新舊產程標準應用對分娩及母嬰結局的比較

張茜 范裕如 芮璨 烏蘭

【摘要】? 目的? ? 探討使用新舊產程標準對分娩結果及母嬰結局的影響，發現在應用新產程標準過程中需要關注的重點。方法? ? 選取南京醫科大學附屬婦產醫院（南京市婦幼保健醫院）2020年9月1—30日720例應用新產程標準的孕婦為觀察組2019年9月1—30日1 007例應用舊產程標準的孕婦為對照組。對比2組孕產婦產程時間、中轉剖宮產指征、產程中的處理方式及母嬰結局。結果? ? 觀察組因潛伏期延長而中轉剖宮產的比率較對照組明顯減少（P<0.01）。觀察組中第一產程、第二產程均長于對照組，其中觀察組潛伏期較對照組長，活躍期較對照組短（P<0.05）；觀察組陰道檢查的次數少于對照組（P<0.01）。觀察組的產后出血率較對照組多（P<0.05）。觀察組中新生兒入新生兒重癥監護室的比例較對照組多（P<0.05）。結論? ? 新產程標準應用放寬了孕婦陰道試產的時間，降低了潛伏期中轉剖宮產的概率，但產后出血的安全性仍需進一步探討。

【關鍵詞】? 新舊產程標準； 分娩； 母嬰結局

【Abstract】 Objective? ? Explore the influence of applied new partogram for delivery and their pregnancy outcomes and discuss the key points need to pay attention to in the new partogram. Methods? ? A total of 720 pregnant women using the new partogram for delivery from September 1st to September 30th， 2020 in the Women's Hospital of Nanjing Medical Universting Nanjing Meternal and Child Health Care Hospital were selected as the observation group. A total of 1 007 pregnant women using the old partogram for delivery from September 1st to September 30th， 2019 in our hospital were selected as the control group. The duration of labor， indication of Cesarean Section， management and outcome of mother and infant were compared between the two groups. Results? ? The incidence of caesarean section because of the prolonged incubation period in observation group was obviously lower than that in control group（P<0.01）.The first stage of labor and the second stage of labor in the observation group were longer than those in the control group. The latent period in the observation group was longer than that in the control group. The active phase in the observation group was shorter than that in the control group（P<0.05）.The frequency of vaginal examination in the control group was more than that in the observation group （P<0.01）.The number of postpartum hemorrhage

in the observation group was more than that in the control group （P<0.05）. The neonatal hospitalization rate in the control group was less than that in the observation group （P<0.05）. Conclusions? ? The application of the new partogram has extended the duration of vaginal trial labor and reduced the chance of caesarean delivery in the incubation period. However the postpartum hemorr-hage rate and the neonatal hospitalization rate increased in the new partogram. Therefore， we need to strengthen the supervision of the new partogram as well as actively deal with abnormal situation in delivery to prevent the happening of the postpartum hemorrhage.

【Key Words】? New and old production process standards； Labor time； Maternal and neonatal outcomes

中圖分類號：R714.3? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? 文章編號：1672-1721（2023）26-0012-04

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.26.004

隨著我國三孩生育政策的實施，既往有剖宮產病史的孕婦再次妊娠及分娩過程的安全成為了產科醫生現在工作的重點及難題。眾所周知，瘢痕子宮再次妊娠時，兇險性前置胎盤、胎盤植入、先兆子宮破裂、子宮破裂及產后出血等并發癥的發生風險較陰道分娩再次妊娠時顯著增加，因此盡可能促進初產婦進行陰道試產，以減少瘢痕子宮再次妊娠發生率成為現在產科醫師工作的重中之重。隨著醫學的發展，Friedman產程圖已不能滿足現在臨床工作的需要[1]。2014年中華醫學會婦產科學分會產科學組根據2012年美國提出的新產程處理意見，結合中國人群特點，提出了《新產程標準及處理的專家共識（2014）》。南京醫科大學附屬婦產醫院自2020年起施行新產程標準。現通過對新舊產程處理的對比探討新產程標準應用過程中產科醫師所要關注的重點及注意事項。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 資料來源? ? 選取南京醫科大學附屬婦產醫院（南京市婦幼保健醫院）2020年9月1—30日720例應用新產程標準的孕婦為觀察組，選取2019年9月1—30日1 007例應用舊產程標準的孕婦為對照組。納入標準：初產婦，單胎，足月（孕周37～42周），頭先露，無明顯頭盆不稱，無子宮手術史，無前置胎盤史，無嚴重妊娠合并癥及并發癥（包括妊娠期高血壓，嚴重心、肝、腎等疾病等）。2組在年齡、胎膜早破、是否分娩鎮痛等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

1.2? ? 方法? ? 2組方法具體如下。

1.2.1? ? 觀察組? ? 觀察組應用新產程標準。（1）第一產程，初產婦潛伏期（從規律宮縮至宮口擴張<6 cm）>20 h，經產婦潛伏期>14 h為潛伏期延長；當破膜且宮口擴張≥6 cm后，宮縮正常、宮口停止擴張≥4 h或宮縮欠佳、宮口停止擴張≥6 h為活躍期停滯。（2）第二產程，如未行椎管內鎮痛，初產婦第二產程>3 h、經產婦時間>2 h即可診斷為第二產程延長；如行椎管內鎮痛，初產婦第二產程時間>4 h、經產婦第二產程時間>3 h則診斷為第二產程延長。（3）胎兒窘迫，Ⅲ類胎心監護圖形[2]。

1.2.2? ? 對照組? ? 對照組應用舊產程標準。（1）第一產程，潛伏期（從規律宮縮開始至宮口擴張3 cm）>16 h，則為潛伏期延長；活躍期宮口擴張3～10 cm，時間>8 h則為延長。（2）第二產程，初產婦時間>2 h則為延長；經產婦時間>1 h則為延長；若初產婦胎頭下降的速度<1 cm/h，則為胎頭下降延緩；若胎頭下降停止時間>1 h，則為胎頭停滯；若總產程>24 h，則為滯產。（3）胎兒窘迫，Ⅲ類胎心監護圖形或羊水Ⅲ度[3]。

1.3? ? 觀察指標? ? 記錄2組孕產婦第一產程（包括潛伏期及活躍期）、第二產程、第三產程時間、陰道檢查次數；2組孕產婦最終的分娩方式包括陰道分娩、中轉剖宮產；中轉剖宮產的指征包括胎兒窘迫、潛伏期延長、持續性枕橫或后位、第二產程延長；2組孕產婦母嬰結局，包括產間發熱、產后出血、會陰側切率、胎兒窘迫、新生兒出生時1 min阿普加（Apgar）評分、5 min Apgar評分、新生兒入住新生兒重癥監護室（neonatal intensive care unit，NICU）率。

1.4? ? 統計學方法? ? 采用SPSS 23.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2? ? 結果

2.1? ? 2組孕產婦產程時間對比? ? 新產程標準中第一產程、第二產程均長于舊產程組（P<0.05），觀察組陰道檢查的次數少于對照組2組比較差異具有統計學意義（P<0.01）。第三產程時間2組比較差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.2? ? 2組孕產婦分娩方式的比較? ? 2種產程標準中，中轉剖宮產率分別為11.81%和9.73%，差異無統計學意義（P>0.05）。2組中轉剖宮產的指征對比，除了因潛伏期延長中轉剖宮產差異有統計學意義（P<0.01），其余剖宮產指征均差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

2.3? ? 2組孕產婦并發癥發生情況的對比? ? 觀察組孕產婦發生產后出血的數量較對照組多，新生兒入NICU的比例亦多于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。2組產間發熱率、會陰側切率及新生兒胎兒窘迫的發生率比較差異無統計學意義（P>0.05），見表4。

2組新生兒出生1 min及5 min Apgar評分比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表5。

3? ? 討論

近20年來我國的剖宮產率居高不下。已有研究證明剖宮產可能對兒童的感覺知覺能力、神經發育及母嬰關系產生不良影響[4]。隨著我國全面三孩政策的實施，選擇再次妊娠的孕婦也隨之增加，瘢痕子宮再次妊娠的風險非常大，因此做好初產婦的分娩方式選擇，盡可能促進陰道分娩，以減少瘢痕子宮再次妊娠的發生率成為現在產科醫師工作的重點。近年來，隨著分娩鎮痛的應用，越來越多的循證醫學證據指出Friedman產程圖的局限性，它對分娩定義的模糊經常導致產程中出現過多的醫療干預，進而造成母嬰不良結局[5]。有研究結果表明在產程進展過程中正確進行干預對于降低初次剖宮產率、促進安全自然分娩有著十分重要的影響[6]。本研究通過對比應用新舊產程對母胎妊娠結局的影響，來探討新產程應用過程中產科醫師所要關注的重點及注意事項。

早在1986年時Peisner和Rosen的研究顯示，若以宮口擴張3 cm為活躍期起點判斷，75%產婦都沒有進入活躍期；只有宮口擴張至6 cm，產婦才全部進入了活躍期[7]。2014年中華醫學會產科學組推出的新產程標準及處理將潛伏期、活躍期、第二產程等時限做了較大的改變。從本研究中可以看到第一產程及第二產程，觀察組明顯長于對照組。由此不難看出新產程標準極大地放寬了產程的時限，尤其是新產程標準延長了潛伏期的時長，使孕產婦陰道試產的時間得到了充分地延長，這樣有利于促進陰道分娩。同時本研究還發現，雖然觀察組產程時間延長，但并不增加產程中陰道檢查的次數，這可以減少因陰道檢查過多而引起的生殖道感染，減少相關妊娠并發癥的發生。有研究顯示實行新產程標準管理產程，可降低中轉剖宮產率[8]，從本研究結果可以看出2組剖宮產率比較差異無統計學意義，提示產程延長并不會增加剖宮產率。因潛伏期延長而中轉剖宮產的比例較前明顯下降。一方面這可能于新產程標準提出潛伏期延長不作為中轉剖宮產的指征有關，另一方面可能于催產素的使用減少有關。在產程進展過程中，使用縮宮素是產科醫師常用的干預措施。而使用縮宮素最常見的風險是因子宮過度刺激而引起胎兒血氧飽和度降低，導致胎心率變化，引起胎兒缺氧和酸中毒[9]，故潛伏期延長減少了催產素的使用，降低因胎心變化而中轉剖宮產的幾率。因此，在臨床實踐中，不必過多擔憂產程時間延長對分娩方式的影響，可在嚴密監護下給予產婦充分試產時間。

有研究提出新產程標準會加大產婦和胎兒出現危險事件的比例，這可能是因為過度放寬試產條件，會導致最終妊娠結局變差[10]。本研究發現應用新產程后產間發熱的發生率并未見明顯減少。這可能是由于臨床常見的產間發熱多為一過性低熱，與分娩鎮痛有關[11]。本研究中2組孕產婦分娩鎮痛率比較差異無統計學意義，產間發熱發生率亦無明顯差別。但是研究結果顯示新產程實施后產后出血的發生率較實施前明顯增加。這可能是因為在新產程管理模式下產程進展緩慢，子宮收縮乏力的發生概率增加；第二產程持續時間較舊產程標準延長，胎頭壓迫盆底組織的時間長，使得局部會陰組織缺血、水腫的可能性增加，這些均會增加產后出血的概率[12]。本研究中觀察組新生兒入住NICU率增加，這可能是因為產程時間延長，母體消耗大，體內的乳酸等酸性代謝產物堆積增加，頻繁的宮縮影響胎盤的血流使胎兒發生酸中毒等新生兒出生窒息相關并發癥，這均使得新生兒進入重癥監護病房的概率增加[13-14]。本研究通過對比新生兒入住NICU的指征發現，因母親分娩過程中產間發熱及新生兒產瘤大2種原因送新生兒科觀察的比率增加，其他原因如胎兒窘迫、新生兒窒息等原因比較差異無統計學意義。本研究還顯示胎兒窘迫及新生兒出生Apgar評分比較差異無統計學意義，這說明新產程標準的使用并未增加新生兒的不良后果。

綜上所述，新產程標準放寬了陰道試產的時間，延長了產程中觀察的時間，減少了對產婦產程中的干預，同時緩解了產婦的緊張情緒，降低了順產轉剖宮產的概率[15]，但仍有一些問題沒有解決，譬如產后出血的安全性并不能完全證實，這是下一步需要努力解決的問題。

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（收稿日期：2023-06-02）