某三甲醫院維生素K1注射液的用藥分析

洪梅 林玉真

【摘要】? 目的? ? 分析醫院住院患者維生素K1注射液的醫囑使用情況，促進臨床合理用藥。方法? ? 利用廈門大學附屬第一醫院的安全用藥智能輔助決策系統，檢索出2021年3月1—31日住院醫囑276 756份，對其中1 039份維生素K1注射液處方進行統計與分析，探討該院維生素K1注射液的使用情況。結果? ? 維生素K1注射液醫囑總計1 039份（不含被撤銷醫囑），正常無警示醫囑總計719份，所占比例為69.20%，預警等級為5級醫囑總計313份，所占比例為30.13%，預警等級為6級醫囑總計15份，其中警示后經醫生考慮決定撤銷醫囑8份，所占比例為0.77%。結論? ? 該院維生素K1注射液處方合理性欠佳，應規范超說明書用藥行為，促進對維生素K1注射液的合理使用。

【關鍵詞】? 維生素K1注射液； 合理用藥； 安全用藥智能輔助； 決策系統

中圖分類號：R969.4? ? ? ? 文獻標識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）26-0123-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.26.040

維生素的種類眾多，大多是某些酶的輔酶（或輔基）的組成成分，大致可以分為脂溶性維生素和水溶性維生素2類，脂溶性維生素包括維生素A、D、E、K，水溶性維生素包括維生素B族和維生素C、泛酸、葉酸、生物素等[1]。維生素K1 注射液主要成分為維生素K1，化學名稱為2-甲基-3-（3，7，11，15-四甲基十六-2-烯基）-1，4，-萘酮的反式和順式異構體混合物。維生素K1注射液輔料有聚山梨酯—80、丙二醇、醋酸、無水醋酸鈉、注射用水，主要用于維生素K1缺乏引起的出血，如梗阻性黃疸、膽瘺、慢性腹瀉等所致出血，香豆素類、水楊酸鈉等所致的低凝血酶原血癥，新生兒出血以及長期應用廣譜抗生素所致的體內維生素K1缺乏[2]。維生素K1注射液說明書（修改日期2020年11月3日）中用法用量不包括靜脈滴注，這是因為靜脈滴注溶媒的用量普遍偏大，維生素K1分子穩定性差，見光極易分解，平常藥品存放過程中發現其顏色很容易加深，可見其很容易變質。另外維生素K1屬于脂溶性維生素，不溶于水，在實際生產過程中加入吐溫-80作為助溶劑，吐溫-80作為一種表面活性劑，有一定毒性[3]。維生素K1靜脈給藥可引起呼吸循環意外，只適用于不能采用其他途徑給藥的患者，并應嚴格控制給藥速度～不超過1 mg/min。在《馬丁代爾藥物大典》維生素注射液（超敏反應）中，認為皮下給藥相比靜脈內給藥發生過敏反應的風險更低，靜脈內使用曾有死亡事件發生，甚至在低劑量、靜脈給予以及輸注時發生[4]。所以維生素K1注射液的合理使用相當重要。廈門大學附屬第一醫院自使用維生素K1注射液以來，相關醫囑日益增多。本文通過統計分析廈門大學附屬第一醫院2021年3月1—31日有關維生素K1注射液使用情況，以便了解并促進維生素K1注射液的合理使用。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 安全用藥智能輔助決策系統的建立? ? 以藥品說明書、臨床診斷、患者生化數值等信息為基礎構建一個合理的攔截參數，建立一個以藥品合理使用為目的的決策系統。

1.2? ? 資料來源? ? 通過廈門大學附屬第一醫院安全用藥智能輔助決策系統，收集2021年3月該院住院患者的維生素K1的全部處方，對其進行整理分類、記錄統計。

1.3? ? 方法? ? 通過查詢《中國醫師藥師臨床用藥指南》《中國國家處方集》《馬丁代爾藥物大典》最新藥品說明書、臨床路徑、專家共識循證醫學、省市及本醫療機構內管理規定，了解維生素K1注射液的正確使用方法，及錯誤使用的危害。對研究時間內的維生素K1 注射液使用情況進行分類匯總，對醫囑執行情況進行警示分級，正常無警示判定為1～4級警示，超說明書內容但未違反說明書慎用禁忌等安全用藥智能輔助決策系統判定為5級警示，涉及說明書明確提及的慎用安全用藥智能輔助決策系統判定為6 級警示，涉及說明書明確表示禁用安全用藥智能輔助決策系統判定為7級警示。同張處方里有聯合使用其他藥物，因其他藥物醫囑使用不當而被警示的，也記為維生素K1醫囑被警示1次。發送1次醫囑記為1次，不考慮重復不計數。根據說明書等信息對被警示醫囑逐條分析被警示原因，并統計匯總。

1.4? ? 觀察指標? ? 通過預警等級比例、給藥途徑被攔截醫囑明細、伴隨用量原因被攔截醫囑所屬科室明細、6級及以上預警（處方狀態已通過）等情況進行指標觀察。

1.5? ? 統計學方法? ? 應用Excel軟件對收集數據進行整理，計數采用份數或百分比進行描述。

2? ? 結果

其間從決策系統中檢索出維生素K1注射液醫囑總計1 039份（不含被撤銷醫囑），其中正常無警示醫囑（≤4級）總計719份，所占比例為69.20%。預警醫囑總計328份，見表1。因給藥途徑原因被警示總計302份，見表2，其中伴隨用量原因被警示總計118份，見表3。預警等級為5級醫囑總計313份，所占比例為30.13%。預警等級為6級醫囑共15份，其中7份雙簽后通過，見表4，8份醫生撤銷醫囑。預警等級7級醫囑共0份。

3? ? 討論

3.1? ? 警示原因情況分析? ? 處方問題一般可分為不規范處方、不適宜處方、超常處方[5]。在本研究中安全用藥智能輔助決策系統在開具處方涉及到預警等級高于等于5級醫囑時，會有相應對話框進行警示提醒。本研究中共檢索到1 039條醫囑，向醫生工作站發送警示醫囑總計328條，含8條醫生收到警示后撤銷的醫囑。其中因為醫囑里用法“加小管”66份，靜脈滴注236份，占該藥全部醫囑29.07%，占警示醫囑的92.07%。維生素K1注射液說明書“用法用量” 中只提到肌內、深部皮下注射或緩慢靜注，沒有明確提到禁用于其他途徑，查詢相關文獻明確靜脈滴注僅用于其他途徑不能給藥的患者。安全用藥智能輔助決策系統以說明書為依據，所以判斷為5級醫囑，給予警示信息，不強加攔截。醫生收到5級醫囑提示信息后未對處方進行修改，長期經驗用藥并未認真思考其醫囑合理性。

3.1.1? ? 加小管途徑? ? 醫囑用法“加小管”被警示的科室為泌尿外科63份，腎內科49份，普外一病區31份，普外二病區16份，重癥醫學科1份，消化內科18份。普外、泌尿、腎內為使用維生素K1較多的科室，該藥品說明書中涉及的給藥途徑為肌內、皮下注射或用于重癥患者靜注時給藥速度不應超過1 mg/min[6]。根據處方管理辦法的規定，醫療機構醫師或藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或使用代號； “加小管”的用法屬于不規范處方范疇，處方規范中并不涉及“加小管”這種途徑。后續與臨床醫護人員溝通中，經藥師核實“加小管”醫囑臨床實際使用方式為靜脈推注或肌注臀大肌，維生素K1注射液說明書的用法用量含肌內注射[7]。但是同樣長期的醫囑模塊并無醫生因為警示信息去修改用法。

3.1.2? ? 靜脈滴注途徑給藥? ? 《馬丁代爾藥物大典》中提到維生素K1注射液皮下給藥相比靜脈途徑，發生過敏反應的風險更低，靜脈內使用后曾報道發生死亡，甚至在低劑量、靜脈給予以及輸注時發生[8]。衛生部合理用藥專家委員會《中國醫師藥師臨床用藥指南》（2009版）關于維生素K1的說明，提到“靜脈給藥可引起呼吸循環意外，只適用于不能采用其他途徑的患者”，可見對于維生素K1的用法應該慎重更應參照說明書[9]。說明書中不涉及靜脈滴注的用法，但是也并未明確表明禁用，安全用藥智能輔助決策系統給予5級警示。常見的靜脈點滴組合為分別與左卡尼汀、氨甲磺酸、酚磺乙胺、精氨酸、10%氯化鉀聯合輸液。本調查中靜脈滴注處方溶媒量最高達500 mL，維生素K1注射液30 mg，滴速50滴/min，點滴時間達3 h。溶媒量最少為50 mL，需要20 min以上點滴時間[10]。維生素K1注射液穩定性差見光極易分解，長時間靜脈滴注并不穩定[11]。本調查中靜脈滴注的醫囑中有很多是聯合酚磺乙胺或氨甲環酸點滴用藥的處方，酚磺乙胺用于預防各種手術前后的出血，也可用于血小板功能不良、血管脆性增加而引起的出血，雖然說明書提出它可與維生素K混合使用，但是考慮到維生素K1的穩定性因素，執行靜脈滴注操作時可以分成2組醫囑，避免不適宜的聯合使用，縮短維生素K1的給藥時間來提高其穩定性。

3.1.3? ? 處方點評? ? 處方點評分為合理處方和不合理處方。不合理處方包括不規范處方、用藥不適宜處方及超常處方。不規范處方包括用法、用量使用“遵醫囑”“自用”等含糊不清的字句，本研究中66份“加小管”醫囑為不規范處方。用藥不適宜的處方包括用法用量不適宜的，本研究中“靜脈滴注”屬于不適宜處方范疇。藥師作為合理用藥的重要角色不僅擔負著藥品的請領、調配、發放、保管等藥物服務，還需參與到臨床合理使用藥品的工作中。國家食品藥品監督管理總局（CFDA）對維生素K1注射液說明書增加黑框警告，并對其“不良反應”“注意事項”等進行修訂。通告中指出，維生素K1注射液可能引起嚴重藥品不良反應，如過敏性休克，甚至死亡[12]。給藥期間應對患者進行密切觀察，一旦出現過敏癥狀，應立即停藥并進行對癥治療，避免嚴重的不良事件發生。

3.2? ? 6級預警討論? ? 研究期間維生素K1注射液涉及的6級處方，經統計都是泌尿外科醫囑，并且都是因為維生素K1與精氨酸聯合使用導致的預警，由于本研究方法中只要涉及維生素K1注射液的醫囑都在統計范圍所以一并計算。精氨酸用于肝性腦病，在人體內參與鳥氨酸循環，促進尿素的形成，經鳥氨酸循環轉變成無毒的尿素，經尿液排出，從而降低血氨濃度。精氨酸注射液說明書“禁忌”中表示高氯性酸中毒、腎功能不全及無尿患者禁用。肌酐清除率是腎臟在單位時間內清除血中肌酐的能力，通常以每分鐘能清除多少毫升血漿中的肌酐來表示，并以標準體表面積來糾正。腎功能損害時，主要經腎臟排泄的藥物消除減慢，血漿半衰期延長，藥物在體內蓄積而作用加強，甚至產生毒性反應。在臨床生化指標中肌酐清除率可以用來判斷腎小球功能有無損害，本研究決策系統采用內生肌酐清除率來代表腎功能水平，腎功能不全分成3個等級的損害，內生肌酐清除率在50～80 mL/min代表腎小球輕度損害，內生肌酐清除率31～49 mL/min代表中度損害，內生肌酐清除率低于30 mL/min代表重度損害，表4中7條6級預警處方根據內生肌酐清除率數值均落在輕度損害，經安全用藥智能輔助決策系統反饋后再經醫生慎重考慮，依舊執行處方。除表4處方已通過的6級處方外，還有8條6級處方，其中涉及到肌肉注射用到溶媒50 mL，以及維生素K1加入腸外營養液中并且營養液糖脂比、熱氮比超過規定值。安全用藥智能輔助決策系統合適糖脂比范圍設定為1.00～2.34，合適熱氮比設定范圍為100～200，在被安全用藥智能輔助決策系統警示后刪除的醫囑中熱氮比為620，糖脂比為0.377 8。也有維生素K1每日劑量超過極量的醫囑，肌注、皮下注射時每日總量不超過40 mg。安全用藥智能輔助決策系統警示后經醫生考慮用藥合理性決定撤銷醫囑，所占比例為0.77%，促進臨床合理用藥。

4? ? 結論

藥品說明書作為法律效力的醫學文書，具有很重要的參考意義。藥物不良反應的發生與多種因素相關，其臨床表現多種多樣，對身體器官的損害程度可輕可重。根據世界衛生組織（WHO）統計，全世界住院患者藥物不良反應的發生率為10%～20%，其中5%的患者可因嚴重的藥物不良反應（ADR）而死亡。據此推算，我國每年住院患者中發生ADR人數為250萬～750萬人，其中死亡約為19萬人，增加醫藥費40億元。藥品不良反應的危害已經引起全社會的重視，國家已經建立藥品不良反應報告和監測制度，以期盡量避免和減少藥品不良反應給人們造成的各種危害。有些藥品不良反應是很難避免的，有些可以通過各種防范措施予以避免。臨床醫師是臨床藥物治療的主要決策者，對于藥品不良反應的防范承擔著重要責任，通過安全用藥智能輔助決策系統給臨床用藥提供雙重保障，但也需醫生慎重對待系統給予的警示。本研究期間維生素K1使用的合理性欠佳，希望各方能做出相應的調整，確保處方合理性。

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（收稿日期：2023-06-16）