機器人輔助高度肥胖型低位直腸癌根治術1例

張小春，龔冠聞，管俊杰，鄧正明，劉 江，江志偉

1.南京中醫藥大學第一臨床醫學院（南京 210029）

2.南京中醫藥大學附屬醫院普外科（南京 210029）

達芬奇機器人在胃腸道腫瘤手術中的應用已日趨成熟，尤其在男性狹窄骨盆中具有顯著優勢?，F今肥胖患病率顯著增加，肥胖是胃腸道腫瘤微創轉為開放手術的危險因素，導致術后并發癥發生率上升、失血和住院時間延長。機器人平臺具有三維可視化優勢，與傳統腹腔鏡相比，機器人消化道手術中轉開腹率低、失血量少、學習曲線短、短期生活質量結局優。目前，評估肥胖患者機器人直腸癌手術效果的證據較為有限，與腹腔鏡在肥胖直腸癌患者的短期療效及保護自主神經功能方面的對比尚無明確定論，在保護泌尿生殖功能方面是否更有優勢也未達成共識。近期本團隊對1例低位直腸癌合并高度肥胖的中老年女性患者使用第四代達芬奇機器人手術系統（Da Vinci robot surgical system，DVSS Xi）行腹腔鏡下直腸全系膜切除術（total mesorectal excision，TME），手術順利，恢復效果佳，現報道如下。本研究經南京中醫藥大學附屬醫院倫理委員會審核批準（批件號：2022NL-129-01），且患者已簽署知情同意。

1 臨床資料

1.1 基本信息

患者，女，51歲，身高170 cm，體重100 kg，BMI 34.60 kg/m2，腹型肥胖明顯。因“大便帶血20余日”于2022年6月17日至南京市中醫院就診。腸鏡示：直腸占位1.0 cm×1.0 cm大小，表面呈菜花樣，占腸腔2/3周。腸鏡活檢病理示：中分化腺癌。腹部CT：直腸管壁稍增厚，考慮直腸惡性腫瘤。盆腔磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）平掃+增強：直腸癌累及外膜，瘤旁、骶前多發腫大淋巴結。直腸MRI平掃+增強：病變位于腹膜反折以下，腹膜反折未受累，提示下段直腸癌（距離肛緣4.5 cm）。大小測量：腸壁浸潤型，斜軸位測量腸壁最厚：11 mm，矢狀位測量（縱徑）：56 mm；病變環繞腸周徑：3/4～1周，擬MRI分期：T3N2，直腸系膜筋膜（MRF）及壁外血管侵犯（EMVI）陰性。腸鏡及直腸MRI檢查見圖1?；颊哂?022 年7月7 日入住南京中醫藥大學附屬醫院普外科。專科檢查：直腸肛門指診（左側臥位）：肛門周緣皮膚完好，無紅腫、壓痛及硬塊，無肛裂及外痔，距肛門約4 cm可觸及一環腔腫塊，觸痛明顯，質硬，活動度差，固定不移，退診指套可見染血。既往曾于2019年行“宮頸鱗癌手術”史，既往有直腸癌家族史。根據患者病史、胃腸鏡病理及影像學檢查，考慮診斷：①直腸惡性腫瘤（cT3N2aM0）；②宮頸惡性腫瘤個人史。擬行達芬奇機器人輔助“TME +乙狀結腸-肛管吻合術”。

圖1 術前輔助檢查Figure 1.Preoperative auxiliary examination

1.2 手術方法

取頭低腳高15度位。沿臍上緣切1 cm切口，氣腹針穿刺進腹，腹腔充二氧化碳壓力至13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），插入Trocar（R3臂），置入腹腔鏡。在右側臍與髂前上棘連線中外1/3交點處置入達芬奇機器人專用8 mm Trocar（R4臂），于臍水平右鎖骨中線交點處置入12 mm Trocar（A），左側腹壁Trocar與右側對稱（R1、R2），見圖2。

圖2 機器人平臺及手術 Trocar 分布Figure 2.Robot platform and surgical Trocar distribution

將小腸推向腹腔上方，充分暴露盆腔。向左牽拉乙狀結腸，展開乙狀結腸系膜根部，以超聲刀打開乙狀結腸和直腸系膜根部漿膜，向左側游離乙狀結腸系膜，注意保護輸尿管和生殖血管、神經，用血管夾夾閉直腸上動靜脈，超聲刀切開乙狀結腸及直腸系膜左側漿膜并向上切開降結腸旁溝腹膜，并與右側乙狀結腸及直腸系膜切口于后腹膜處貫通。向下進入骶前間隙，超聲刀銳性分離骶前間隙，直至直腸提肛肌平面，完全切除直腸系膜，用腔鏡下切割閉合器離斷腫瘤下切緣。距腫瘤上10 cm處裸化腸管，用腔鏡下切割閉合器離斷腫瘤上下方腸管，將腫瘤裝入標本袋。術中操作見圖3。

圖3 術中操作Figure 3.Surgical procedure

于下腹正中取一直徑約4 cm的縱行切口，電刀依次分離皮下脂肪、腹白線及腹膜，將直腸標本拖出。再將乙狀結腸拖出體外，用荷包鉗、縫荷包打開乙狀結腸殘端，放置吻合器抵釘座備用。用自制防漏器裝置封堵切口，重新建立氣腹。自肛門插入25 mm吻合器，鏡下引導行乙狀結腸—肛管吻合。于左下腹及盆腔分別放置拉鉤，予lonestar肛門拉鉤牽拉肛門，行3-0薇蕎線全層加強縫合近肛門吻合口一周。將距離回盲部20 cm小腸拖出，以4-0可吸收線分別將腹膜層、鞘層與小腸漿肌層縫合，再將小腸沿縱軸切開2 cm，將小腸全層與皮膚間斷縫合。經雙下腹放置雙套管、乳膠引流管各一根。術畢清點器械無誤后，逐個縫合腹壁各層及Trocar，用紗布覆蓋并固定。

手術經過順利，未輸血。術后第1天安返病房，遵循加速康復外科理念（enhanced recovery after surgery，ERAS）少量飲水，拔除導尿管，予預防感染、預防應激、抑酸護胃、多模式止痛，第3天造口已恢復排氣，少量進食清流質，第5天拔除腹腔引流管，第6天拔除左側雙套管并出院。手術學結果見表1。術后行輔助化療兩次，術后三個月行回腸造口還納術，門診隨訪至今，未發現局部或遠處復發跡象。

表1 手術學結果Table 1.Surgical results

術后病理示（圖4），腫瘤位于直腸（部分為腹膜覆蓋區、部分為非腹膜覆蓋區）；大體分型：潰瘍型；大?。? cm×3.5 cm×1 cm；組織學類型：腺癌；組織學分級：中分化；浸潤深度：突破肌層達纖維脂肪組織（癌組織浸潤最深處距離環周切緣的距離1.5 cm）；淋巴管-血管侵犯/癌栓：未見；神經侵犯：未見。腫瘤出芽（tumor budding）：2級；上切緣：陰性；下切緣：陰性；放射狀切緣：陰性；淋巴結：檢出18枚，均未見癌轉移（0/18）；腫瘤沉積（癌結節）：未見；（下切緣）：未見癌殘留；（253組淋巴結）：未見癌累及。病理分期：ⅡA（T3N0cM0）；免疫組化結果（4號蠟塊）：癌組織中MMR蛋白MLH1、MSH2、MSH6、PMS2 均保留表達，Her-2（90%中-強+）。

圖4 術后直腸癌標本及病理Figure 4.The postoperative rectal cancer specimen and pathology

2 討論

肥胖是全球性常見健康問題之一，已被證明會使結直腸癌患病風險增加一倍[1]。結直腸癌患者往往合并高度肥胖，手術難度高，風險大，手術時間長，且脂肪組織的堆積更容易導致腫瘤轉移，故預后不佳[2-3]。同時，肥胖也是誘發直腸吻合口漏的重要危險因素[4]。研究表明，術后肥胖患者較一般患者切口感染率提升1.9%、出血風險增加0.5%[5]。肥胖患者直腸癌常規腹腔鏡TME雖然可以通過一些方法如站位調整、懸吊腹膜前脂肪或子宮以改善暴露，但中轉開腹率仍較高[6]。

TME對操作精確度要求高，術者操作時極易損傷盆腔自主神經，導致泌尿系統受損和性功能障礙[7-10]。達芬奇機器人對暴露骨盆復雜解剖學區域以保證腫瘤根治性切除和減少神經、血管損傷有重要意義[7]。本例肥胖患者腹腔空間狹小，回腸難以全部推向上腹部，暴露極為困難。其操作重點在于銳性分離乙狀結腸系膜進入Toldt's間隙，向尾側和左側拓展，轉向頭側分離，保留左結腸動脈，而肥胖患者由于一系列合并癥使血管脆性增加，分離時易出血。機器人三維視野有助于識別和保存骶內臟神經，避免神經和泌尿生殖臟器損傷。肥胖患者的消化道重建亦是一大難點。機器人手術系統下吻合應確保沒有張力，以系膜緣朝右、腸管朝左為佳。低位直腸“雙吻合方式”存在天然的缺陷，即直腸殘端兩側的端角，所謂的“貓耳朵”現象。機器人直視下縫合加固吻合釘子絞索的“貓耳朵”處，可采用“吊角縫合”方式，即在吻合前，先用兩根倒刺線將直腸殘端的兩個端角各連續縫合2～3針，吻合完畢后將倒刺線懸吊于兩側盆壁腹膜，繼續連續縫合，可適當帶一點吻合口旁邊的脂肪組織使其更加牢靠[11]，降低吻合口漏的發生率。

從本例來看，機器人手術能夠克服腹腔鏡手術的一些限制，提供三維視圖、鉸接器械和穩定的影像處理平臺，并利用機器人先進的三維視野、過濾術者手部的細微震顫[12-14]。DVSS Xi在肥胖患者行直腸癌TME手術時,優勢更加明顯，其懸吊式手術臂結構、多角度擺位設定的關節，可以由內到外延展手術工作區域；內置熒光成像技術實時顯示和評估血管、組織灌注的情況[15]，在保證靈活性及平穩性的基礎上實現失血量減少，組織創傷、炎性反應同步降低。其Endo Wrist器械可完全模仿真人手腕動作的7個自由度，使操作更加精確，降低了人工成本[16]。機器人入路對肥胖患者具有住院時間短、中轉開腹率低、短期手術并發癥發生率低等優勢[17]。已發表的研究結果表明機器人手術對肥胖、男性或接受直腸癌保留括約肌手術的患者有潛在優勢[18-19]。隨著ERAS理念在國內的迅速壯大，配合圍手術期一系列措施如多模式止痛、早期進食、早期功能鍛煉等可以盡量減少圍手術期創傷應激，加速患者康復。

綜上所述，應用達芬奇機器人手術系統于低位直腸癌合并高度肥胖手術是未來一大趨勢，其不僅可以有效實現微創，更能夠降低術后吻合口漏發生率，保證手術安全[20]。然而機器人平臺也存在開機費用高、缺乏觸覺組織反饋，易損傷腸道、血管和腸系膜組織等問題。除以上因素外，機器人手術系統的技術優勢和創傷小、術后恢復快的優點在高度肥胖型直腸癌手術中能夠被進一步放大，可為肥胖患者提供安全有效的治療選擇。