早泄診治醫(yī)患溝通臨床實踐指南的質(zhì)量評價

黃瑋 方美琳 王存澤 黃莎莎 王凌

早泄是一種射精行為長期早于其他男性或其伴侶期望時間的現(xiàn)象，是最常見的男性性功能障礙，有20%～30%的男性受其困擾[1-4]。早泄可分為終身性早泄和獲得性早泄，多數(shù)為獲得性早泄。早泄是世界范圍內(nèi)最常見的心理社會壓力和性抱怨之一[5]。早泄伴隨著眾多問題，將嚴(yán)重影響婚姻關(guān)系，且往往導(dǎo)致抑郁癥、人際問題發(fā)生及生活質(zhì)量的下降[1，6-8]。“性”是一個較為隱私的話題，在早泄的治療過程中不僅需要常規(guī)治療流程，更需要臨床醫(yī)生專業(yè)、正確地引導(dǎo)，建立良好的可持續(xù)醫(yī)患關(guān)系在這一過程中發(fā)揮關(guān)鍵作用，這要求醫(yī)生具有優(yōu)秀的專業(yè)能力和對患者的情感護(hù)理[9]。早泄患者較為敏感，在與其溝通時，醫(yī)生需要恰當(dāng)?shù)匾龑?dǎo)患者分享他們口中“難以啟齒”的癥狀、擔(dān)憂和期望，以便制定個性化的診治計劃。同時，患者也需要感到安全和自由地表達(dá)他們的問題和疑慮，以增加對治療方案的參與度。成功有效地溝通不僅可以促使醫(yī)生更好地提取信息，也能改善患者的情緒，提高依從性[10]。良好的醫(yī)患溝通指南可以提供醫(yī)生和患者之間的溝通策略、技巧和資源，幫助醫(yī)生建立良好的醫(yī)患關(guān)系，促進(jìn)信息共享和共同決策。因此，發(fā)展基于證據(jù)的醫(yī)患溝通指南對于提高早泄診治的醫(yī)療質(zhì)量和患者治療效果至關(guān)重要。然而，關(guān)于早泄診治醫(yī)患溝通指南數(shù)量較少，且對于這些指南的質(zhì)量評價研究仍然相對有限。了解和評價這些指南的質(zhì)量對于優(yōu)化早泄診治實踐和促進(jìn)醫(yī)生與早泄患者之間更加有效地溝通具有重大意義。因此，本研究的目的是基于臨床實踐指南研究與評價系統(tǒng)Ⅱ（appraisal of guidelines，research and evaluation，AGREE Ⅱ）醫(yī)療保健實踐指南的報告項目（reporting items for practice guidelines in heal thcare，RIGHT）評價工具對早泄診治的醫(yī)患溝通指南進(jìn)行質(zhì)量評價，甄選高質(zhì)量的早泄診治醫(yī)患溝通指南，以確定高質(zhì)量的早泄診治醫(yī)患溝通指南供臨床使用，同時為未來早泄診治醫(yī)患溝通相關(guān)指南的制定提供參考與借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用AGREE Ⅱ和RIGHT 工具評價早泄治療的醫(yī)患溝通指南的方法學(xué)質(zhì)量和報告質(zhì)量，甄選高質(zhì)量早泄診治的醫(yī)患溝通指南，以期提高臨床溝通效率，并為今后指南制定提供依據(jù)。

1.2 文獻(xiàn)檢索

檢索MEDLINE（PubMed）、Web of Science、中國知網(wǎng)（China knowledge network，CNKI）、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、維普，補(bǔ)充醫(yī)脈通、用藥助手、丁香園等網(wǎng)站，以確定發(fā)表的所有相關(guān)臨床實踐指南。英文檢索詞為：“Doctor-patient Communication”“Patient Clinician Relationship”等。中文檢索詞：醫(yī)患溝通、早泄等。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有關(guān)醫(yī)患溝通及早泄的指南或共識。（2）選擇最新的版本。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）綜述、指導(dǎo)意見、意見、草案等。（2）重復(fù)發(fā)表。（3）未明確定義為指南。（4）非循證的指南。（5）已有更新的舊版本。

1.4 篩選過程和數(shù)據(jù)提取

由2 名研究者獨立篩選文獻(xiàn)及提取資料，如遇分歧通過研究者之間的討論來解決；如果需要，由第3 名研究者參與。

1.5 指南質(zhì)量評價

采用國際公認(rèn)的指南研究與評價工具（AGREE Ⅱ）評價指南的方法學(xué)和報告質(zhì)量[11]。在正式評分之前，3 名評價員都統(tǒng)一培訓(xùn)學(xué)習(xí)，確保對所有條目的理解基本一致，達(dá)到評價的一致性。在審評過程中，審稿人不得相互交流。AGREE Ⅱ工具由23 個項目組成，分為6 個領(lǐng)域，每個項目的分?jǐn)?shù)范圍從1（非常不同意）～7（非常同意）[12]。根據(jù)AGREE Ⅱ手冊，本研究匯總了每個領(lǐng)域內(nèi)的項目分?jǐn)?shù)，并計算了每個指南的每個領(lǐng)域的量表。各領(lǐng)域分?jǐn)?shù)如下：各領(lǐng)域得分=（實際得分-最低可能得分）/（最高可能得分-最低可能得分）×100%。6 個領(lǐng)域分?jǐn)?shù)的平均得分計算為總體平均分。綜合指南各領(lǐng)域及總體質(zhì)量得分，將指南的推薦級別分為3 級：A 級（推薦），指南6 個領(lǐng)域得分均≥60%；B級（修改完善后推薦），得分≥30%的領(lǐng)域數(shù)≥3 個，但有＜60%的領(lǐng)域；C 級（不推薦），得分＜30%的領(lǐng)域數(shù)≥3 個。報告質(zhì)量RIGHT 檢查表分為7 個領(lǐng)域，其中包括22 個項目，進(jìn)一步分為35 個子項目，對于每個子項目本研究分配了“是”（符合）或“否”（不符合）的二分法得分[13]。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

進(jìn)行組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intra-class correlation coefficient，ICC）一致性分析，ICC 值0 ～1。ICC ＜0.10 被認(rèn)為是不可靠的，0.11 ～0.40 被認(rèn)為是輕度可靠的，0.41 ～0.60 被視為相當(dāng)可靠的，0.61 ～0.80 被稱為中度可靠的，0.80 以上被認(rèn)為是確實可靠的[14]。

2 結(jié)果

2.1 早泄診治的醫(yī)患溝通指南篩選結(jié)果與文獻(xiàn)納入基本情況

通過PubMed、Web of Science、知網(wǎng)（CNKI）、萬方、維普數(shù)據(jù)庫檢索初步納入文獻(xiàn)2 262 篇，通過醫(yī)脈通、用藥助手、丁香園等網(wǎng)站檢索獲得文獻(xiàn)共6 篇，剔重并瀏覽標(biāo)題和摘要，通過閱讀全文復(fù)篩，最終納入文獻(xiàn)3 篇。

納入的3 篇指南均為2016 年發(fā)表的專家共識。3 篇指南引用文獻(xiàn)篇數(shù)范圍為34 ～40 篇，頁數(shù)在5 頁內(nèi)。納入指南的基本特征見表1。

表1 納入指南的基本信息表

2.2 AGREE Ⅱ和RIGHT 評價工具的得分結(jié)果

2.2.1 AGREE Ⅱ評價工具的得分結(jié)果

3 名評價人員運用AGREE Ⅱ工具，經(jīng)計算ICC 數(shù)值為0.972，表明三者評價指南的一致性較好，被認(rèn)為是確實可靠的。納入的3 篇指南在AGREE Ⅱ 6 個領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化得分分別為：范圍和目的（93.21%，SD=1.07%）、參與人員（49.07%，SD=8.02%）、指南開發(fā)的嚴(yán)謹(jǐn)性（23.55%，SD=0.91%）、清晰性（61.57%，SD=4.01%）、適用性（20.37%，SD=1.85%）、編撰的獨立性（16.67%，SD=0.00%）。6 個領(lǐng)域的評分中，范圍和目的領(lǐng)域得分最高，編撰的獨立性領(lǐng)域得分最低，所納入指南的推薦等級均為B 級，需經(jīng)修改完善后應(yīng)用于臨床，見表2。

表2 AGREE Ⅱ評價工具得分結(jié)果

2.2.2 RIGHT 評價工具的得分結(jié)果

3 篇指南的平均報告率較低，僅有24.08%。結(jié)果顯示，報告率最高的領(lǐng)域是領(lǐng)域一基本信息（76.19%），其次依次是領(lǐng)域二背景（52.38%），領(lǐng)域四推薦意見（33.33%），領(lǐng)域三證據(jù)（6.67%），領(lǐng)域五評價和質(zhì)量保證、領(lǐng)域六資金與利益沖突聲明及管理、領(lǐng)域七其他方面（0），見表3。

表3 RIGHT 評價工具的得分結(jié)果（%）

3 討論

早泄是臨床上常見的男科疾病，易與其他男科疾病混淆，常出現(xiàn)對早泄診治的漏治[15]，因此正確高效的醫(yī)患溝通在早泄的診察中尤為重要。本研究通過AGREE Ⅱ和RIGHT 兩種評價工具對早泄診治的醫(yī)患溝通指南質(zhì)量進(jìn)行評價，以期提高臨床早泄的診治效率并為后續(xù)制定高質(zhì)量指南提供參考。

AGREE Ⅱ和RIGHT 評價顯示，我國早泄診治的醫(yī)患溝通指南質(zhì)量不佳，整體評分不盡人意。納入的3 篇指南均為專家共識，文中筆墨集中在區(qū)分早泄與其他男科疾病，并對其進(jìn)行辨證治療，對臨床早泄的診治具有重大指導(dǎo)意義，但仍有部分領(lǐng)域需修正完善。AGREE Ⅱ評價中，嚴(yán)謹(jǐn)性、適用性、編撰的獨立性領(lǐng)域得分偏低，缺乏對指南開發(fā)過程中具體條目、指南實行中可能出現(xiàn)的問題、資金和利益沖突情況的提及與描述。RIGHT 評價中，證據(jù)、評價和質(zhì)量保證、資金資助與利益沖突聲明和管理、其他方面報告率極低，后三者的報告率甚至低至0%。指南中缺乏對領(lǐng)域中列舉條目的列舉，這或許是因為對篇幅字?jǐn)?shù)限制，但也同時限制了指南的參考價值、透明度和質(zhì)量。

3 篇指南在診斷和治療兩個層面闡述了溝通的技巧，提供問診時有助于判斷早泄的依據(jù)、話術(shù)、建議和治療方法。3 篇指南都提到了心理治療對于治療早泄的重要性，同時也提及了藥物治療與心理治療聯(lián)合治療的積極作用。通過計算對比，研究發(fā)現(xiàn)3 篇指南中整體質(zhì)量最佳的指南[15]不僅考慮通過溝通獲取診斷依據(jù)，還考慮對患者的情感護(hù)理，強(qiáng)調(diào)了平等和尊重早泄患者的重要性。此外，該指南還建議臨床醫(yī)生可以通過抓住患者的暗示，敏銳察覺暗藏深處的診斷依據(jù)。有效地溝通不僅要“輸出”，更要“輸入”，另一篇指南[16]提到聆聽的重要性，并建議醫(yī)生可以利用早泄診斷量表（premature ejaculation diagnostic scale，PEDT）促進(jìn)早泄的診斷，該篇指南質(zhì)量次之。最后1 篇指南[17]僅提及3 篇指南的共性，并無其他有關(guān)醫(yī)患溝通的建議。因此，不難發(fā)現(xiàn)，考慮面越廣的指南質(zhì)量越高，這提示提升指南質(zhì)量的關(guān)鍵需要制定者多層次的考慮問題。

早泄診治的醫(yī)患溝通指南質(zhì)量較低，多數(shù)領(lǐng)域評分較低，需進(jìn)一步提升改善。本文通過對3 篇指南的質(zhì)量進(jìn)行評價，得出2 條建議：（1）納入的3 篇文章中僅有1 篇[15]提及在溝通中外，也應(yīng)考慮患者的處境，換位思考，對待患者應(yīng)需平等和尊重。建議今后在指南的制定中除了考慮診斷依據(jù)和方法也應(yīng)重視患者的情感，更細(xì)致地列出條目以更好地保護(hù)患者。（2）在資金和利益沖突方面，3 篇指南的得分均低[15-17]。AGREE Ⅱ和RIGHT 工具強(qiáng)調(diào)資金與利益沖突的呈現(xiàn)，然而國內(nèi)期刊缺乏對其的重視度[18]。建議指南制定時應(yīng)該加強(qiáng)對資金和利益沖突的管控，主動公開和填寫清楚資金資助和利益沖突，使指南更加透明公開。

本研究的局限性主要表現(xiàn)為：（1）最終納入的指南均為中文指南，可能未能準(zhǔn)確反映全球的早泄診治的醫(yī)患溝通指南質(zhì)量。（2）通過AGREE Ⅱ和RIGHT 工具評價指南存在一定主觀性，雖然已對評價員進(jìn)行了方法學(xué)培訓(xùn)以及評價結(jié)果的一致性檢驗，但結(jié)果仍然受到主觀性地影響。

綜上所述，早泄診治醫(yī)患溝通相關(guān)的臨床實踐指南質(zhì)量還有待進(jìn)一步提升，希望在指南制訂過程中，制訂者應(yīng)嚴(yán)格按照AGREE Ⅱ和RIGHT 的要求，開發(fā)出高水平、高標(biāo)準(zhǔn)的早泄診治醫(yī)患溝通指南，以期提高醫(yī)患之間的溝通策略、技巧和臨床早泄的診治質(zhì)量與效率。