首頁編碼質控對DIP病種分值的影響

陳菠

2017 年7 月，廈門市醫保全面開展住院總額控制下的按病種分值付費（diagnosis-intervention packet，DIP）改革[1]，構建基于歷史病歷大數據的DIP 病種分值付費模型。通過以病分類、按量計付、動態調整、設定調節系數，根據各病種難度及費用情況確定病種基準支付點數，再依據醫療機構病例組合指數（case-mixindex，CMI）及醫療服務質量進行差異化調節，目前覆蓋病種4 444 個。同時完善配套機制，對精神病、癌癥晚期治療、腦血管意外、康復等8 類需長期住院治療且日均費用穩定的住院病例，采用按床日分值付費；對超高費用、超長住院、重癥及多學科診治及創新技術病例，經專家審議予以保障的特例單議機制；以CMI 等作為調節機構系數的動態調整機制及差異化償付機制等。協同醫療機構著力建立適應DIP 改革的運營機制，更好地為人民健康服務。現結合《廈門市醫療保障定點醫療機構住院區域點數法總額預算和按病種分值付費（DIP）規程》對廈門市某三甲醫院病案首頁編碼質控情況進行分析，旨在通過數據分析，為本地區醫保DIP 付費改革及質量評價標準的制定提供借鑒內容，同時對于實施按病種分值付費下的病案管理精細化、病案首頁編碼質控工作實踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從病案系統及質控系統導出2022 年1—12 月病案首頁疾病診斷手術名稱與疾病診斷編碼數據，以及首頁質控中與診斷手術填寫或疾病診斷編碼相關的病歷問題信息，總計1 838 份病歷，質控問題按照住院病案首頁診斷手術名稱填寫、診斷手術疾病編碼存在的“錯、漏、多”問題分類原則進行分組統計；同時，同步導出相應病例首頁編碼質控前的診斷手術填寫情況及原始疾病診斷編碼信息，作為對照組進行研究。

1.2 分值匹配與計算

參照廈門市醫療保障定點醫療機構住院分值付費項目分值表（2021 版）[2]及ICD-10、ICD-9-CM-3 診斷及手術國家臨床版與廈門醫保版編碼對照表，通過R 語言建立R包對對照組、試驗組的診斷手術編碼分別進行轉換醫保編碼、病種分組測算、計算病種分值。

1.3 首頁編碼質控

首頁編碼質控是基于國家病案管理質量控制指標關于病案首頁主要診斷填寫正確率、主要手術填寫正確率、主要診斷編碼正確率、主要手術編碼正確率等監測要求為核心建立的質控體系。通過病案科室內的首次質控審核以及質量管理部牽頭的首頁二次質控審核，保障病案首頁診斷編碼質量的持續改進成效。本研究通過對照組的首頁編碼質控情況，即由相應科室病歷編碼員在完成出院病歷編碼后進行相互審核、質控后返回修訂，再由病案室質控師開展二次質控審核，作為病案首頁編碼質控的最終結果。質控問題按照首頁診斷手術的填寫、疾病編碼、系統問題等不同維度分類三大類17 種情形：A1 錯填（手術）、A1 錯填主手術、A1 錯填主診斷、A2 漏填（手術）、A3 多填（手術）、A9 其他（手術）、A9 其他（診斷）、B1 錯編（手術）、B1 錯編（診斷）、B1 錯編主手術、B1 錯編主診斷、B2 漏編（手術）、B2 漏編（診斷）、B3 多編（手術）、B3 多編（診斷）、C1 錯傳（手術）、C1 錯傳（診斷）。

1.4 統計學方法

利用SPSS 25.0 統計學軟件分析數據。由于首頁編碼質控前后病種分值分布情況均不符合正態分布，故病種分值及科室分值的試驗組、對照組之間的比較采用兩樣本秩和檢驗，病種分組類型數量比較采用計數資料的非參數秩和檢驗，不同分組類型、質控問題類型、科室質控前后分值比較采用多樣本秩和檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本情況

總計納入有效病歷1 838 例，覆蓋11 個病區，病歷均入組DIP 病種；其中，首頁編碼質控前463 組病種、編碼質控后為390 組病種，分值類型為國家核心病種、本地核心病種及綜合病種。

2.2 兩樣本秩和檢驗

將首頁編碼質控前的病歷作為對照組，首頁編碼質控后病歷作為試驗組，通過兩樣本秩和檢驗對兩組的DIP 分值及科室分值、病種分組類型進行比較，首頁編碼質控前平均分值為151.1（57.6，164.5）分，質控后平均分值為180.7（59.3，202.5）分，兩組秩和檢驗結果比較，差異有統計學意義（P＜0.001），見表1、表2。

表1 各科室首頁編碼質控前后DIP 分值變化情況[M（P25，P75）]

表2 首頁編碼質控前后病種分組類型變化

2.3 多樣本秩和檢驗

通過多樣本秩和檢驗對不同編碼質控問題類型（剔除≤3 例的質控問題類型）病歷相應的DIP 病種平均分值進行比較，見表3。

表3 不同質控問題類型對首頁編碼質控前后分值變化的影響程度[M（P25，P75）]

3 討論

3.1 首頁編碼質控前后DIP 分值、分值類型之差異

試驗組較對照組病種平均分值改變差異有統計學意義，試驗組病種平均分值高于對照組近30 分。試驗組病種組數減少、平均分值增加，一方面說明通過首頁編碼質控后，一部分病歷進入了DIP 分值更高的病種組別；另一方面，分值類型變比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。雖然類型變化沒有顯著性差異，但本地核心病種、綜合病種入組數增加以及病種組數的減少，反映出首頁編碼質控后的病歷診斷手術編碼信息更完整，病種入組的一致性提高。

3.2 病種分值變化的影響因素

從科室維度，科室3、4、9、11 質控前后分值比較，差異有統計學意義（P＜0.05），其中科室3 平均分值下降，其余科室平均分值增加。從問題類型來看，由表3 可見，錯填主診斷、錯編主診斷、錯填主手術、漏填手術等類型[3]對于病種分值變化比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。分析原因：（1）科室3 為產科病區，產科編碼為優先分類章，主診斷的選擇原則較為復雜[3]，例如主診斷編碼未合并O編碼、未根據產程情況編碼O36.3/O68/O42.9/O42.1/O33.9/O65.4 等、未選擇合并癥/并發癥、剖宮產指征作為主診斷；以及手術未優先于操作作為主手術，如會陰側切縫合未優先于椎管內置管鎮痛術、主手術編碼錯誤，如人工破膜未區分分娩前73.01、分娩時73.09 及其他手術的漏填，如陰道縫合及宮頸、會陰裂傷修補等，進而影響產科病種進入相應的核心病種，而落入綜合病種。因分值表中綜合病種分值高于[4]部分產科核心病種，從而導致了首頁編碼質控后的試驗組平均DIP 分值下降現象。（2）科室4 為婦科病區，以主診斷選擇錯誤問題為主，例如惡性腫瘤再次入院治療并發癥，應以并發癥的相關治療為主診斷、因子宮內膜息肉行宮腔鏡子宮內膜病損切除術，而臨床醫生習慣性將入院診斷絕經后出血作為出院第一診斷；因宮頸息肉行宮腔鏡子宮頸病損電切，臨床醫生錯誤套用宮腔鏡子宮病損電切為主手術等，導致了主診斷與主手術不對應，無法進入正確DIP 組別。（3）科室9、11 為兒內、新生兒病區，主診斷選擇、編碼及主要手術操作漏填為主要質控問題。如單一病原感染的肺炎未合并編碼到特指的肺炎亞目、體質量未優先于胎齡選作主診斷、感染性腹瀉與沙門菌感染未合并沙門菌腸炎、1 型糖尿病合并酮癥酸中毒未合并編碼E10.100、黃疸的病因學診斷應作為主診斷等；主手術操作漏填，如治療性操作應優先于診斷性操作、“呼吸機治療、肺泡灌洗、氣管內注入局部作用的治療性物質”等侵入性操作作為主要治療方式時，應填寫到主手術操作欄，以及電子纖維支氣管鏡檢查、腰椎穿刺術、氣管插管等操作漏填，由于分值表中兒科病組少分值低[5]，保守治療組與診斷性/治療性操作組之間分值差異大，因此手術操作的漏填將導致病種少于實際應得分值。

3.3 首頁編碼質控的作用

DIP 分組合理性有賴于原始數據的精確性[6]，分值是依據歷史數據而來，目前病種分組存在同質性高、核心病種覆蓋面不夠廣泛、部分病種相關手術分組的分值較非手術組分值低、產前診斷病種分值遠低于產科等分值倒掛現象、急危重癥病歷涉及2 個以上消耗醫療資源較多的嚴重疾病時[7]對應分值分配不足；其次是病種分組并未完全考慮到患者年齡、專科特色、政策性支持項目、院內感染[8]、并發癥等要素[9]，如本末倒置以DIP 分值作為“金標準”的診斷編碼行為不僅影響科室控費管理積極性[10]，更容易產生“高編高套、分解手術、診斷升級”等嚴重違反診療規范的扭曲行為。醫療機構應轉變管理思路，以提高病案首頁填寫質量為核心，遵循“臨床醫生規范診療與真實完整記錄、編碼員按照編碼原則準確編碼，醫保按DIP 病種合理入組”的三方原則，獲得應有的醫保基金結算。首頁編碼質控則是保護臨床醫生辛勤付出的技術勞動成果，減少因編碼錯誤導致“低編失分”，提高診斷編碼準確率，體現應有的社會價值和服務效益，在首頁編碼質控持續改進的良性循環下，充分發揮其改革成效，實現醫保按病種分值付費改革的目的[11]。

因此，首頁編碼質控是緊密圍繞醫保DIP 付費改革，積極探索、推動醫療機構加強費用及質控管理，保障了醫保基金的可持續性發展的重要舉措。符合醫保DIP 付費改革宗旨，即從醫療服務行為綜合評估機構運行效率，激發機構主動降成本、提質效的內驅，不斷動態調整[12]，創造公開透明的醫保監管環境，對醫療機構產生積極引導作用[13]。

綜上所述，DIP 仍在不斷調整、改進，持續完善，醫療機構還將緊跟醫保改革進程，轉變管理理念，樹立新觀念，共同推動醫療保障改革的縱深發展。