基于數據約束的病案首頁數據管理模式的探索

李建 杜靜 高健 王國乙

住院病案首頁數據是患者住院診療過程的濃縮，包含患者的基本信息、診療方式以及費用等信息，可用來評價醫院的醫療質量、管理水平、運營效率及服務能力等。隨著首頁數據在病種管理按疾病診斷相關分組（diagnosis related groups，DRGs）、 按病種分值付費（diagnosisintervention packet，DIP）及公立醫院績效考核等方面的應用，其重要性日益得到體現。國家衛生健康委2016 年出臺《關于印發住院病案首頁數據填寫質量規范（暫行）和住院病案首頁數據質量管理與控制指標（2016 版）的通知》[1]文件，用于規范病案首頁的填寫與質量控制。首頁數據質量管理是一項系統性工程，離不開病案管理部門規范綜合治理。2021 年1 月，國家衛生健康委印發《病案管理質量控制指標（2021 年版）》，在數據治理框架下[2]系統地從人力資源投入、數據一致性、完整性、準確性和及時性等方面指出量化方向。文章以江蘇某綜合三甲醫院為例，引入精細化數據管理思維，探索病案首頁數據管理的新模式。

1 質控現狀

1.1 質控內容與數據形成

質量管理貫穿于數據生命周期的每個階段，是各階段數據質量問題識別、度量、監控、預警等的一系列管理活動[3]。在《關于修訂住院病案首頁的通知》中明確規定了住院病案首頁項目名稱和基本格式，共計117 個項目，也是住院病案數據的全部通用項目，信息采集來源于電子病歷、醫院信息系統（hospital information system，HIS）等系統，其中70 個項目作為必填項，若加上醫院自定義的附頁字段和涉及的映射字典項目，首頁覆蓋內容日趨繁雜；病案首頁是一份病歷資料的濃縮精華，數據的形成一般由臨床醫生在電子病歷端填寫，首頁信息通過數據接口傳輸到病案系統，再由病案編碼人員審核與錄入，最終存儲在病案系統，從錄入、傳輸到存儲其每一環節的疏漏都可能導致數據的偏差[4]。

1.2 問題多解決難

多學科交叉形成的病案首頁數據，涵蓋了醫院的人、財、物和診療技術項目等內容，缺乏信息化監測和溯源管理很難高效發現首頁數據出現的問題并進行解決[5]。

以病案首頁中的出院日期為例，規范中出院日期是指患者治療結束或終止治療離開病房的時間，其中死亡患者是指其死亡時間，并且應當精確到分鐘。將2022 年1 月—12 月HIS 系統中患者離開病區日期與病案系統中的出院日期（該字段采集口徑來源為電子病歷病案首頁中的患者出院日期）進行比對，共有146 條記錄信息不一致，并且病案系統中日期只精確到天。上述現象，可能由于以下幾個方面的問題導致，電子病歷出院日期錄入問題、病案系統出院日期接口問題或病案系統數據庫表值域問題，排查后發現:（1）電子病歷端數據流規則：患者在離開病區前，需要到病區護士站辦理出區登記手續，護理人員在HIS 系統中辦理出區時的時間記錄為患者出區時間；若醫生在患者離開病區前生成首頁信息，則需要填寫出院日期，默認時分為00:00；若醫生生成病案首頁在患者出病區后，則該日期自動采集為患者離開病區時在護士站的登記時間，該日期精確到分。（2）病案系統接口中出院日期精確到天，數據源為電子病歷端出院日期。（3）病案系統出院日期的數據庫存儲值域精確到時分。最終確認該問題為病案系統數據源接口問題。排查上述一個字段問題可能需要長達半天甚至1 d 的時間，解決這一問題時離不開信息、醫務、病案及護理等多部門的參與和配合。

1.3 終末反饋效果

病案首頁數據位于數據流的末端，此階段所排查出的數據質量問題有可能造成不可逆的影響，如在DRGs/DIP 的分組應用中，對病案首頁錄入保存后的信息進行質控和整改，此時DRGs/DIP 的分組結果可能已經形成，已經運用到醫保結算和醫院管理中，且不便于問題的排查與解決，終末質控已滯后于院內管理的需要[6]。

2 優化方案

病案首頁數據按質量類型可分為三個方面：一是數據流質量問題，即數據源正確，病案系統存儲信息錯誤，如手術名稱項，該院電子病歷首頁中可在一條記錄中錄入多項手術名稱，而在病案系統中有手術名稱的值域限制，只能保存限定字符數，會導致保存的手術名稱不完整；二是數據內涵質量問題，即信息錄入端和存儲內容一致，但信息內容錯誤，如醫生選擇某患者主要診斷編碼為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，次要診斷為急性心肌梗死，信息傳到病案系統中，雖然內容無誤，但該項內容不符合病案編碼規則；三是數據采集質量問題，即信息錄入端和存儲內容一致，并且信息準確，但是在整個數據流的過程中存在著數據錯誤風險或低效，如電子病歷中病案首頁是否危重項由醫生勾選，存在錯填、誤填及效率低下的問題，存在可優化的空間。

根據不同字段特點和可能發生的問題點采取不同的管理措施，對于第一種問題，可通過信息化實現全樣本量一致性檢驗，找出數據源與存儲數據的不匹配處；對于第二類問題則需要建立質控規則庫進行值域、邏輯性等數據校驗，加強人工審核與質量控制排查此類問題；對于第三類問題則需要審查數據流程，分析了解每一字段的特點和屬性，以及各環節可能出現的錯誤風險或可優化的流程，如上述中是否危重項可按照醫囑病危病重來自動判斷，以提升采集的自動化水平[7]。

2.1 構建病案首頁數據三級質控體系

問題的發現與解決離不開組織體系的保障，醫院病案管理委員會下設病案首頁質量管理小組，成員由臨床、醫務、質管、 護理、病案、信息等部門構成。通過建立以臨床醫師作為一級環節質控、病案室二級框架質控、病案首頁質量管理小組督查作為三級質控的分級別的首頁數據控制體系，明確各級質控管理員職責，加強各?？频暮献骰パa，提升數據質量[4]。

2.2 繪制住院病案首頁數據流程圖

數據流程圖（data flow diagram，DFD/data flow chart），是一種描述系統數據流程的主要工具，它用一組符號來描述整個系統中信息的全貌，綜合地反映出信息在系統中的流動、處理和存儲情況。運用數據流程圖這一工具，將病案首頁重要字段畫出流程圖進行匯編，形成查詢文檔。以出院日期為例（見圖1），在圖中標識該字段的操作人員和操作過程，以及各過程中的存儲值域與格式，能夠清晰地反映數據的形成過程[8-9]。

圖1 出院日期數據流程圖

2.3 動態評價住院病案首頁數據質量

依據《病案管理質量控制指標》和《住院病案首頁數據質量管理與控制指標》整合形成院內病案首頁數據質量的監測評價指標體系，從數據一致性、準確性、及時性、完整性等方面進行評價，按照月、季、年形成指標數值，形成病案首頁數據質量的多維度定量分析，并依此制定相應的目標值，目標管理下的病案首頁數據管理模式為數據質量改善提供管理方向。

2.4 創建數據約束質控規則庫

運用循證社會科學方法、工作經驗及病案首頁填寫規范等內容，總結形成按值域約束、邏輯性約束、完整性約束的書面文檔，共計706 條質控規則，再逐條將其翻譯成SQL 語言，經調試成功后嵌入電子病歷系統與病案管理系統中。如非空判斷，按照非產科分娩/非新生兒患者出院診斷國際疾病分類（International Classification of Diseases ，ICD）類目編碼為Z37 的，強制錄入新生兒出院體質量，診斷編碼含有P 的患者強制錄入新生兒入院體質量；邏輯性檢驗如質控日期不能大于入院日期。當主要診斷類目編碼為O82 時，手術及操作必須要有74開頭的編碼等。通過數據約束規則庫的建立，事前對信息錄入準確性進行控制[10-12]。

2.5 引入專家質控機制

建立病案首頁數據質量控制專家成員庫，制作數據質控表單，其內容應包含主要診斷（手術、操作）選擇的準確性、診斷依據的合理性和完整性、病歷文書與首頁數據的一致性等方面，形成多維度的數據質量評分項，應用于專項和綜合病案首頁數據質量評分，綜合評價數據質量水平。同時定期訪談各專業專家和總結質控邏輯、內容，將其匯總形成質控規則庫，適用嵌入信息系統的，將其編入數據約束規則庫。

2.6 優化數據流程

數據的采集和生成過程并非一成不變的，當數據源發生變化或現有采集方式不滿足要求時，應當及時審視數據流程圖，找出可以改善和優化的數據處理節點，運用數據流程再造等措施，變更數據流程圖，并持續對新流程的數據進行監測。如入院登記信息系統的升級改造，可能會直接影響病案首頁數據中患者基本信息采集的質量，在系統升級前應有效評估對首頁數據的影響，制定相應方案措施，升級實施完成后按調整后的內容重新繪制數據流程圖。

3 討論

病案首頁數據質量提升是一項持續性工程，該院實施上述舉措改善病案首頁數據質量（主要指標為主要診斷填寫正確率、手術操作填寫正確率及首頁完整率等內容）。醫院內部病案首頁質控管理還需結合自身具體情況加強信息化建設的力度，從源頭提升數據采集效率，并提升數據的可追溯性，打造以信息化質控為主，專家質控為輔的質控體系，提高醫療機構的病案首頁數據質量[13]。

綜上所述，病案首頁的數據管理離不開持續的跟進與反饋。在信息的錄入端，需要制定數據管理制度，要求臨床醫師、編碼員等人員嚴格按照規范書寫、填寫病歷內容，根據數據的類別和等級在信息系統中設置字段的值域限制，在保存時增加邏輯性校驗功能，同時可根據質控知識庫作警示性提醒，確保在信息錄入時有限制，信息保存時有審核，信息保存后有校驗。在信息傳輸端，實行每日專人巡檢制度，制作巡查表單，包含巡檢人員、日期、存儲過程及字段等內容，檢查輸入端的數據與接收端的數據一致性和異常值情況，根據數據流程圖分析數據問題原因，追溯數據源頭的責任人，填寫數據質量反饋單，交于責任科室進行整改。在數據存儲和分析端，形成多元數據的核查和比對機制，如運用HIS、手麻、病理、醫學影像信息系統 （picture archiving and communication systems，PACS）等系統數據與病案首頁數據進行比對，將結果運用到數據核查與治理中。最后需要開展定期的數據指標體系的監測評價，將住院病案首頁數據質量管理與控制等指標動態取值，實現持續化監測，形成年度各指標的目標管理機制。未能達標的指標分析具體原因，成立專項工作小組推進該項指標目標的達成，形成目標管理、問題反饋與流程改善的閉環式數據管理方式，實現病案首頁數據質量的持續改善。