急危重癥患兒院際轉運的安全隱患及影響因素分析

莊江蘭 鄭越花 陳雅瑜 黃建梅 李翠娥

近年來，各地急危重癥患兒發生率逐年增長，但在各地區院內兒科病房的規模和設備 、技術水平等有限，因此許多急危重癥患兒需通過院際轉運系統送往具有醫療規模和醫療技術的醫院內進行救治。院際轉運是院內醫療資源合理調配的重要措施之一，在急診醫療體系的不斷完善之下，對急危重癥患兒的院際安全轉運效能也逐漸增高[1]。但是對于急危重癥患兒的院際轉運中依舊存在較大的安全隱患，在針對重癥患兒的院際轉運相關研究中，對于患兒的轉運常出現供氧停止、輸液管堵塞、留置針脫落等風險事件，影響患兒在轉運過程中的安全性[2]。在患兒院際轉運過程中，通常需醫療人員和護理人員共同陪護，對轉運過程中可能發生的風險狀況進行分析與評估[3]，從而降低風險事件的發生率，提升患兒在轉歸中的治療率。針對急危重癥患兒進行院際轉運，在轉運前與轉運過程中維持患兒的病情，從而有效保證患兒的安全轉運，減少不良事件的發生[4]。然而，安全隱患和相關影響因素的不明確依然會對急危重癥患兒的院際安全轉運造成嚴重影響，使救治難度增大。基于此，在本文中對2021 年2 月—2022 年12 月于泉州市兒童醫院重癥醫學科兒科重癥監護病房（pediatric intensive care unit，PICU）進行院際轉運的急危重癥患兒486 例進行安全轉運討論，探討轉運過程中的安全隱患及其影響因素，為促進急危重癥患兒的院際安全轉運提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于泉州市兒童醫院2021 年2 月—2022 年12 月重癥醫學科PICU 進行院際轉運收治的急危重癥患兒486 例，其中2021 年2—12 月（2021 年組）164 例患兒由常規院際安全轉運進入泉州市兒童醫院，2022 年1—12 月（2022 年組）322 例患者在2021 年組基礎上針對不良事件發生情況加強院際轉運安全防范措施，由其他醫院轉入泉州市兒童醫院。本研究所有急危重癥患兒中包括嚴重外部創傷、呼吸系統疾病、心血管疾病、意外傷害以及抽搐等急危重癥疾病。其中2021 年組164例患兒中，男79 例，女85 例，年齡28 d ～14 歲；2022 年組322 例患兒中，男147 例，女175 例，年齡30 d ～13 歲。進行急危重癥院際轉運的患兒均經臨床醫師診斷為需進行院外急救或轉運等措施。兩組患兒基本資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。文中體現了危重癥患者院際轉運專家共識[5]執行標準。

1.2 方法

1.2.1 2021 年組

采用常規院際轉運方式。在患兒的院際轉運中通常包括轉運前評估、轉運前準備、轉運中救護以及轉運后交接等過程[6]。（1）在轉運前評估中，泉州市兒童醫院重癥醫學科內醫師應當對患兒的病情進行了解以及初步評估，例如對于患有先天性心臟病患兒，應當了解患兒的心率、血壓等生理指標的變化，并向轉運前醫院醫生核實患兒情況，詢問既往醫療史[7]，并做出轉運途中病情處理預案，以應對風險事件[8]。（2）在轉運前準備中，轉運前醫院的醫療人員和護理人員應共同按照病情處理預案準備好基本設備和醫療物品，其中包括生命體征監護設備、呼吸機、輸液泵、急救包、必須藥品等，并聯系轉入醫院，維持住患兒的生命體征，準備患兒的影像學診斷資料和其他醫療診斷資料，建立好靜脈通路等[9]。（3）在轉運中救護中，護理人員應當持續密切關注患兒的生命體征變化，聯合醫療人員共同穩定患兒病情[10]，并進行一定的對癥處理與應急處理。同時，護理人員應當檢查患兒的輸液管情況，呼吸道、靜脈通路等基礎情況[11]。需注意對患兒輸液部位以及呼吸狀況等核查，15 min 觀察一次輸液部位，檢查輸液是否有中斷情況等[12]。轉運過程中需嚴格按照護理策略來實施臨床路徑相關措施，對患兒進行病情監測與護理。（4）在轉運后交接中，需保證轉送人員和監護室人員的交接情況平穩順暢。在到達交接泉州市兒童醫院的前30 min 內，醫院的監護室人員應盡快準備患兒的醫療救治用品，以便進行及時的交接處理[13]。患兒入住后，需向交接醫院的主管醫師和責任護士等進行患兒的病情交流，將患兒的病史、治療以及在轉運過程中所遭遇的情況進行詳細描述，移交文字資料[14]，保證有效交接，為后續的治療工作提供保障。

1.2.2 2022 年組

在2021 年組基礎上針對不良事件的發生加強院際轉運的安全防范措施。由于在2021 年急危重癥患兒在院際轉運過程中易遭遇各種不良事件，因此在2022 年的院際轉運中加強安全防范措施。在轉運前評估中，轉運醫院應配置相應的醫療設備和藥品、物品清單，要求車輛、通訊人員、藥品和設備等隨時處于應急備用狀態，在轉運前進行清點以及定時檢查[15]。同時，轉運前其他醫院向本院進行轉運確認，優化院際轉運流程，轉運前醫院應對患兒情況進行評估，并準備相關物品和藥品，并進行進一步的評估，其中包括生命體征、靜脈通道和呼吸道等情況的評估，確認是否進行轉運，并與患兒家屬溝通病情以及轉運過程中的風險事件等，在得到轉運同意后進行轉運[16]。轉運前需檢查各設備、藥品等是否能夠正常使用，同時固定患兒，必要情況下進行鎮靜處理。在轉運途中，轉運醫院聯系泉州市兒童醫院的相關科室準備醫療物品與患兒家屬溝通病情以及轉運過程中的風險事件等，在得到轉運同意后進行轉運[16]。轉運前需檢查各設備、藥品等是否能夠正常使用，同時固定患兒，必要情況下進行鎮靜處理。在轉運途中聯系接收醫院的相關科室準備醫療物品，并密切關注患兒的生命指標，根據病情決定是否需要進行急救處理，若出現重大病情變化，則現場尋求就近醫院進行搶救。最后再進行轉運后交接處理，完善患兒的病情信息，并整理救護車相關設備與物品。

1.3 觀察指標

（1）統計2021 年組與2022 年組患兒中的轉運病種分布狀況。

（2）統計兩組患兒在轉運過程中的不良事件發生情況，主要包括出現供氧停止、輸液管堵塞、留置針脫落、管路松脫、儀器障礙等，并計算與比較不良事件發生率。

（3）統計兩組患兒的原地搶救情況，計算與比較原地搶救發生率。

（4）對患兒的轉運后入院治療與轉歸情況進行統計。其中轉歸情況通過隨訪調查的方式了解患兒在轉運入院治療后1 個月內的存活情況與治療治愈情況，計算為手術治療率、存活住院率與治愈率。存活住院率為患兒在1 個月內病情未完全治愈，但病情安穩，處于穩定病情持續治療階段；治愈率為在轉運入院后1 個月內病情已經完全治愈或基本治愈情況，未在院內繼續進行治療。

1.4 統計學方法

采用SPSS 26.0 統計學軟件進行分析。計數資料用n（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2021 年組與2022 年組患兒轉運病種比較

進行院際轉運的急危重癥患兒病種主要包括嚴重外部創傷、呼吸系統疾病、抽搐、心血管疾病和意外傷害等，兩組患兒的轉運病種分布比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 2021 年組與2022 年組患兒轉運病種比較[例（%）]

2.2 2021 年組與2022 年組轉運中不良事件發生率比較

2021 年中患兒轉運中不良事件的發生率為50.00%，2022 年為7.76%，差異有統計學意義（P＜0.05）。其中以醫護人員嘔吐不適、氣體準備不足和監護儀障礙發生率于2022 年中未發生，而2021 年中發生率較高，見表2。

2.3 2021 年組與2022 年組原地搶救次數比較

2021 年組中患兒原地搶救發生率為13.41%（22/164），而2022 年組為3.42%（11/322），可見采用安全防范措施后，2022 年急危重癥患者的原地搶救發生率顯著降低（χ2＝7.229，P＜0.05）。

2.4 轉運后入院治療及轉歸情況

2021 年組與2022 年組患兒的轉運成功率均為100%，且在到院死亡中發生率均較低，為1.22%與0.31%，手術治療率和存活住院率、治愈率間差異無統計學意義（P＞0.05）。從整體上可見急危重癥患兒的院際轉運安全性較好，見表3。其中存活住院率為患兒在1 個月內病情未完全治愈，但病情安穩，處于穩定病情持續治療階段，治愈率為在轉運入院后1 個月內病情已經完全治愈或基本治愈情況，未在院內繼續進行治療。

表3 2021 年組與2022 年組患兒轉運后入院治療及轉歸情況比較[例（%）]

3 討論

針對急危重癥患兒進行院際轉運治療通常為下級醫院轉至上級醫院或從治療條件不足醫院轉至治療條件充足的醫院，在院際轉運過程中，患兒可能因自身的病情變化偶發不良反應，從而加劇病情惡化甚至死亡，因此在患兒的院際轉運過程中需進行轉運前評估、轉運前準備等措施，以確保患兒院際轉運的安全性。需進行院際轉運的患兒通常為心血管疾病或嚴重創傷、呼吸系統疾病等，急危重癥患兒在院際轉運過程中常存在多種安全隱患[17]。本研究可見，在不良事件的發生中，主要包括供氧停止、輸液管堵塞、留置針脫落、管路松脫、儀器故障、藥物準備不足等，2021 年組中發生率為50.00%，而2022 年組為7.76%。有作者對兒科急危重癥患者的轉運風險研究中，通過統計發生供氧停止、留置針脫落等風險事件的發生率中，以常規轉運風險發生率為22.5%，而加強風險管理后其發生率為5%，兩組患者病例數均為40，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05），與本研究結果近似[17]。

根據其他醫院轉運至泉州市兒童醫院的各種不良事件中可見，急危重癥患兒院際轉移的安全隱患主要在于設備問題、病情變化和物品意外等，其影響因素主要包括外部因素、綜合素質和患者因素、儀器設備四大方面[18]。其中外部因素主要為交通情況和天氣影響等，綜合素質主要為對患兒進行轉運前評估以及轉運前準備等過程中所發生的插管不順利以及靜脈穿刺不順利等，易使轉運過程中發生輸液管堵塞或留置針脫落等問題。而患者因素主要為患兒在轉運過程中的病情變化。從原地搶救的發生率可見，2021 年為13.41%，而2022 年為3.42%，組間差異有統計學意義（P＜0.05），與對危重癥患兒轉運的搶救發生率13.79%與3.45%結果類似。且在轉運后入院治療和轉歸中，出現死亡結果的發生率在本研究僅為1.22%與0.31%（P＞0.05），與相關危重癥患兒轉運后的死亡率研究結果近似[18]。由此可見，在患者因素中，患兒的重大病情變化對轉運途中原地搶救的發生與轉運后患兒死亡的發生存在較大影響。由于患兒處于生理狀況極其不穩定的高風險期，轉運途中的震動以及轉運時間過長等問題均會影響患兒的生理狀況，造成潛在影響。另外，靜脈置管脫落或輸液管堵塞需進行重新穿刺等情況均會影響急危重癥患兒的生理狀況，尤其需使用血管活性藥物的患兒，嚴重的輸液外滲可使患兒靜脈炎并發癥的發生率顯著提高[19]。另一方面，儀器設備的故障等會影響護理人員對患兒生命體征的監護，例如供氧中斷或儀器故障、監護儀故障等，在進行長途轉運時也能夠影響轉運過程的安全性，對患兒的生命狀況造成嚴重影響。在患兒院際轉運過程中，應當加強風險防范以及對患兒的轉運評估，降低轉運中不良事件的發生率。因而在本研究中對2022 年組患兒轉運加強安全防范措施，使不良事件發生率顯著降低，原地搶救與到院死亡狀況也顯著減少。

綜上所述，針對急危重癥患兒在院際安全轉運過程中存在多種安全隱患，主要為外部因素、綜合素質以及患兒因素等多方面影響因素交互作用所致。因此，在院際轉運過程中應當加強對全過程的嚴密監管以及風險防范等，降低不良事件的發生率，提高轉運安全性，更有效的保障患兒生命安全。