基于IMB模型的個(gè)體化生活方式干預(yù)應(yīng)用于多囊卵巢綜合征患者的效果

陳曉燕 廖燕文 游美鳳

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）以高雄激素血癥、多囊卵巢和無(wú)排卵為主要表現(xiàn)，作為影響育齡婦女內(nèi)分泌的一種婦科疾病，可增加胰島素抵抗、2 型糖尿病、肥胖、心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)女性健康、生殖和生活質(zhì)量均造成較大影響[1]。該病病因尚不明確，雖然黃體生成素與促卵泡激素（follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH）的高比例和促性腺激素釋放激素（gonadotropin-releasing hormone，GnRH）的頻率增加被認(rèn)為是PCOS 的根本原因，但確切的病因?qū)W和病理學(xué)尚未可知[2]。目前，國(guó)內(nèi)外的PCOS 診療指南均推薦調(diào)整生活方式、減重、運(yùn)動(dòng)等為基礎(chǔ)治療方案。然而，毅力缺乏、治療依從性差、體質(zhì)量反彈是PCOS 生活方式干預(yù)的主要難題。調(diào)查顯示，47.1%超重或肥胖PCOS 患者中途退出以調(diào)整生活方式為基礎(chǔ)的減重干預(yù)措施[3]。信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧（information-motivationbehavioral skills model，IMB）模型從信息、動(dòng)機(jī)和行為技巧3 個(gè)方面闡述了復(fù)雜的健康行為的形成和維持過(guò)程，是目前應(yīng)用較為廣泛的行為改變理論模式之一[4]。該模型在癌癥[5]、高血壓[6]和糖尿病[7]等慢性疾病中取得了不錯(cuò)的干預(yù)效果。在PCOS 患者中，凌燕蘭[8]發(fā)現(xiàn)IMB 模型為理論基礎(chǔ)的健康教育模式有助于提升患者合理用藥依從性?；诖吮尘?，本研究基于IMB 模型的個(gè)體化生活方式干預(yù)應(yīng)用于PCOS 患者的效果，評(píng)價(jià)該模式的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月—2022 年6 月廈門大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院/廈門市婦幼保健院收治的104 例PCOS 患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，各52 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《多囊卵巢綜合征的診斷和治療專家共識(shí)》中[9]關(guān)于PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，稀發(fā)排卵或無(wú)排卵，高雄激素臨床表現(xiàn)和（或）高雄激素血癥，卵巢多囊樣改變。（2）年齡20 ～52 歲。（3）同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并慢性內(nèi)科疾病。（2）近期（1 個(gè)月內(nèi)）使用促排卵類藥物、二甲雙胍、激素類藥物治療者。（3）精神疾病者。對(duì)照組年齡22 ～50 歲，平均（39.26±10.26）歲；文化程度：本科及以上22 例，大專及以下30 例；孕產(chǎn)次1 ～3 次，平均（1.65±0.33）次。觀察組年齡20 ～50 歲，平均（39.13±10.66）歲；文化程度：本科及以上18例，大專及以下34例；孕產(chǎn)次1～3次，平均（1.71±0.34）次。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

予以常規(guī)生活方式干預(yù)。在常規(guī)口服用藥的基礎(chǔ)上予以常規(guī)飲食指導(dǎo)和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。飲食方面：對(duì)患者不良飲食習(xí)慣予以糾正，戒煙戒酒、忌辛辣刺激性食物，并調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)。建議先選擇低糖指數(shù)飲食，同時(shí)限制碳水化合物的攝入并增加蛋白質(zhì)的攝入。運(yùn)動(dòng)方面：指導(dǎo)患者進(jìn)行游泳、慢跑、騎自行車、快走等有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，每周至少運(yùn)動(dòng)3次。干預(yù)6個(gè)月。

1.2.2 觀察組

予以IMB 模型的個(gè)性化生活干預(yù)。建立干預(yù)小組：實(shí)施前先成立干預(yù)小組，由輔助生殖?？浦鞴茏o(hù)師6 名、主任醫(yī)師和營(yíng)養(yǎng)師各2 名組成，實(shí)施前查閱相關(guān)文獻(xiàn)，了解IMB 模型基本結(jié)構(gòu)及PCOS 的特點(diǎn)，構(gòu)建IMB 模型的個(gè)性化生活干預(yù)方案。干預(yù)計(jì)劃的實(shí)施：（1）信息干預(yù)。根據(jù)PCOS 疾病特點(diǎn)等編制PCOS 健康生活方式知識(shí)手冊(cè)，手冊(cè)內(nèi)容包括PCOS 定義、診斷、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥等知識(shí)，提供飲食、運(yùn)動(dòng)管理相關(guān)知識(shí)。以集中健康宣教的形式開(kāi)展，每周定期舉行1 次線上及線下關(guān)于疾病和生活方式干預(yù)相關(guān)知識(shí)的集體授課，授課時(shí)間60 min 左右。患者還可關(guān)注微信公眾號(hào)，由研究護(hù)士每日在微信群上傳健康教育內(nèi)容，以微信健康教育的形式開(kāi)展健康教育。（2）動(dòng)機(jī)干預(yù)。①制定減重目標(biāo)：根據(jù)患者BMI，結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南對(duì)PCOS 減重的建議及營(yíng)養(yǎng)師制定的個(gè)體化體質(zhì)量管理方案，協(xié)助患者制定個(gè)性化減重方案。②動(dòng)機(jī)性訪談：患者入組時(shí)以一對(duì)一的形式進(jìn)行首次訪談，訪談前列舉訪談提綱，并注意耐心傾聽(tīng)，必要時(shí)給予肯定和反饋；通過(guò)訪談結(jié)果評(píng)估患者生活方式干預(yù)的依從性，通過(guò)面對(duì)面訪談挖掘患者依從性差深層次的原因，了解其護(hù)理服務(wù)需求并重新樹(shù)立其對(duì)生活方式干預(yù)的積極態(tài)度；告知生活方式干預(yù)的益處并糾正錯(cuò)誤認(rèn)知和心理，引導(dǎo)其認(rèn)識(shí)到不健康的生活方式和不依從的健康行為會(huì)造成疾病發(fā)展。③家庭支持，鼓勵(lì)家庭成員共同參與PCOS 的疾病管理，讓患者感受家人的關(guān)心和鼓勵(lì)。同時(shí)指導(dǎo)家庭成員監(jiān)督患者，為患者積極面對(duì)困難和減重提供堅(jiān)強(qiáng)的后盾。④同伴教育，在集中授課時(shí)，邀請(qǐng)患者分享成功經(jīng)驗(yàn)，鼓勵(lì)患者與患者之間平時(shí)多溝通交流，可在微信群里互動(dòng)并相互學(xué)習(xí)，提高患者的積極性和長(zhǎng)期堅(jiān)持依從性。（3）行為技巧干預(yù)。①飲食干預(yù)：在整個(gè)干預(yù)期間，指導(dǎo)患者制定飲食自我管理計(jì)劃，根據(jù)減重目標(biāo)制定每日總攝入熱量、食物類型、飲食結(jié)構(gòu)分配。②運(yùn)動(dòng)干預(yù)：指導(dǎo)患者根據(jù)個(gè)人偏好和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣合理規(guī)劃體能鍛煉，包括有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)等，以中等強(qiáng)度為宜，后期根據(jù)自身情況可增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。對(duì)于BMI 正常患者推薦運(yùn)動(dòng)方案為每周150 min 中等強(qiáng)度或75 min 中度輕度以上強(qiáng)度，確保運(yùn)動(dòng)時(shí)心率達(dá)50%～70%最大心率；對(duì)于BMI 大于正常范圍者推薦運(yùn)動(dòng)方案為每周進(jìn)行250 min 的中等強(qiáng)度或 150 min的高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，直至達(dá)到運(yùn)動(dòng)目標(biāo)。③按BMI 管理計(jì)劃進(jìn)行自我管理：指導(dǎo)患者每日將飲食和運(yùn)動(dòng)數(shù)據(jù)上傳至體質(zhì)量管家APP，由營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)每周反饋的數(shù)據(jù)對(duì)飲食和運(yùn)動(dòng)計(jì)劃進(jìn)行調(diào)整，護(hù)士及時(shí)記錄并評(píng)價(jià)其實(shí)施情況。干預(yù)6 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 人體成分相關(guān)指標(biāo)

干預(yù)前后測(cè)量患者身高、體質(zhì)量、腹圍、臀圍，計(jì)算身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、腰臀比及體脂率。

1.3.2 糖脂代謝

干預(yù)前后抽取患者空腹靜脈血，測(cè)量空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）、三酰甘油（triglyceride，TG）（酶終點(diǎn)法）、總膽固醇（total cholesterol，TC）水平（酶比色法），并計(jì)算穩(wěn)態(tài)模型的胰島素抵抗指數(shù)（homeostasis model assessment for insulin resistance，HOMA-IR）。

1.3.3 生活質(zhì)量

干預(yù)前后采用生存質(zhì)量評(píng)定問(wèn)卷（generic quality of life inventory-74，GQOLI-74）[10]從心理功能、物質(zhì)功能、社會(huì)功能、軀體功能 4 個(gè)維度評(píng)價(jià)生活質(zhì)量水平，每個(gè)維度總分100 分，得分高則生活質(zhì)量好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以（x-±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組與對(duì)照組人體成分相關(guān)指標(biāo)比較

干預(yù)前，兩組BMI、腰臀比、體脂率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組干預(yù)后BMI、腰臀比、體脂率均低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 觀察組與對(duì)照組人體成分相關(guān)指標(biāo)比較（ x- ±s）

2.2 觀察組與對(duì)照組糖脂代謝水平比較

干預(yù)前，兩組FPG、HOMA-IR、TC、TG 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組干預(yù)后FPG、HOMAIR、TC、TG 水平均低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 觀察組與對(duì)照組糖脂代謝水平比較（x- ±s）

2.3 觀察組與對(duì)照組生活質(zhì)量水平比較

干預(yù)前，兩組生活質(zhì)量中軀體、社會(huì)、心理及物質(zhì)功能評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組干預(yù)后生活質(zhì)量中軀體、社會(huì)、心理及物質(zhì)功能評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 觀察組與對(duì)照組生活質(zhì)量水平比較（分，x- ±s）

3 討論

PCOS 的治療原則不僅需要對(duì)內(nèi)分泌進(jìn)行調(diào)節(jié)，以促使生殖功能的改善，還應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注PCOS 遠(yuǎn)期并發(fā)癥的預(yù)防，因此該類患者的治療與護(hù)理是一個(gè)長(zhǎng)期、反復(fù)的過(guò)程[11]。在整個(gè)治療過(guò)程中，臨床護(hù)理工作者除予以相應(yīng)的疾病護(hù)理外，還應(yīng)制定完善的健康教育計(jì)劃，利于患者身心健康的快速恢復(fù)。PCOS 是育齡期女性常見(jiàn)的一種內(nèi)分泌紊亂性疾病，其中30%～60%的PCOS 女性出現(xiàn)排卵障礙性不孕，是無(wú)排卵性不孕的主要原因[12]。除明顯的內(nèi)分泌和生殖表現(xiàn)外，還有嚴(yán)重的心理健康影響。多項(xiàng)研究表明，患有PCOS 的女性與健康相關(guān)生活質(zhì)量下降之間存在相關(guān)性；且焦慮、抑郁和自我認(rèn)知差的患病率也更高[13-14]。對(duì)于該類患者而言，飲食、運(yùn)動(dòng)和行為策略在內(nèi)的干預(yù)是PCOS 第一線管理的核心。IMB 模型能預(yù)測(cè)預(yù)防自我管理行為，從社會(huì)認(rèn)知理論中引入“自我效能”的概念，從理性行為理論借鑒了對(duì)“動(dòng)機(jī)”的理解，將影響行為的各種因素歸納為3 個(gè)組分包括信息、動(dòng)機(jī)和行為技巧，構(gòu)造了該模型的理論框架。本研究將該模型用于PCOS 患者中，有助于改善。

PCOS 患者具有異質(zhì)性臨床表現(xiàn)，生殖、代謝功能及心理健康均會(huì)受影響，部分患者伴有腹型肥胖、內(nèi)臟脂肪蓄積，與健康女性相比，PCOS 患者內(nèi)臟的脂肪含量處于較高水平[15]。研究顯示，多數(shù)PCOS 患者合并代謝綜合征，其中肥胖最為多見(jiàn)。肥胖與PCOS 功能紊亂之間的聯(lián)系，可能會(huì)對(duì)脂肪細(xì)胞因子合成與分泌造成一定程度的影響，進(jìn)而導(dǎo)致疾病惡性循環(huán)[16]。一項(xiàng)Meta 分析顯示，PCOS 患者并發(fā)心血管疾病、血脂異常的風(fēng)險(xiǎn)較無(wú)PCOS 者顯著升高，且肥胖型PCOS 相較于非肥胖型的PCOS 還會(huì)增加心血管疾病、糖尿病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)后續(xù)的治療及生活質(zhì)量造成影響[17-18]。因此，患者體質(zhì)量管理是疾病健康管理的重要內(nèi)容。但值得注意的是，信息是基礎(chǔ)，動(dòng)機(jī)是動(dòng)力，在疾病健康管理過(guò)程中，需將兩者相結(jié)合并通過(guò)行為技巧，才能對(duì)患者飲食、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣產(chǎn)生影響，最終達(dá)到行為改變的目的。IMB 模型正是利用信息、動(dòng)機(jī)和行為技巧影響行為為基礎(chǔ)構(gòu)建的理論模型，該模型闡明信息、動(dòng)機(jī)與行為之間的直接或間接關(guān)聯(lián)以及這些因素之間關(guān)聯(lián)的方向和強(qiáng)度，并從這種關(guān)聯(lián)中預(yù)測(cè)預(yù)防行為有助于制定行為干預(yù)的最佳方案。本研究中，觀察組干預(yù)后BMI、腰臀比、體脂率均低于對(duì)照組，且FPG、HOMA-IR、TC、TG 水平也較對(duì)照組低。提示基于IMB 模型的個(gè)體化生活方式干預(yù)有助于改善 FPG、HOMA-IR 、TC、TG 水平。傳統(tǒng)生活方式干預(yù)僅單方面?zhèn)魇谏罘绞礁深A(yù)，無(wú)法充分調(diào)動(dòng)患者主觀能動(dòng)性，甚至?xí)l(fā)患者抵觸情緒，不利于干預(yù)效果的改善。而IMB 模型下個(gè)體化生活方式干預(yù)通過(guò)提供充分的信息和行為技巧，激發(fā)患者動(dòng)機(jī)并完成行為的改變，這一過(guò)程有助于提升患者疾病自我管理能力和依從性，實(shí)現(xiàn)科學(xué)減重，最終利于PCOS 相關(guān)癥狀的改善。

研究指出，相比正常女性，由于內(nèi)分泌紊亂、體形變化、不孕等多方面因素的作用，PCOS 患者總體性功能指標(biāo)值較低，生命質(zhì)量處于較低水平[19-20]。張吉芳等[21]研究發(fā)現(xiàn)，PCOS 患者的體質(zhì)量與生活質(zhì)量這兩個(gè)變量之間呈負(fù)相關(guān)，且開(kāi)展生活方式結(jié)合與體質(zhì)量控制管理后患者身心負(fù)擔(dān)明顯減輕，生活質(zhì)量顯著提升。本研究在IMB 模型理論框架下制定PCOS 患者個(gè)性化生活方式干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該模式提升生活質(zhì)量水平方面效果顯著。分析原因可能本研究通過(guò)信息、動(dòng)機(jī)兩個(gè)方面，首先根據(jù)PCOS 疾病特點(diǎn)制定健康生活方式相關(guān)知識(shí)，提高疾病認(rèn)知度；其次進(jìn)行深度訪談，了解患者依從性差、錯(cuò)誤生活方式等行為動(dòng)機(jī)，最后通過(guò)行為技巧進(jìn)行個(gè)性化飲食和運(yùn)動(dòng)干預(yù)。

綜上所述，基于IMB 模型的個(gè)體化生活方式干預(yù)有助于改善多囊卵巢綜合征患者糖脂代謝水平，控制體質(zhì)量及改善生活質(zhì)量水平。此文的研究結(jié)果為PCOS 患者的護(hù)理干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)制定提供了借鑒內(nèi)容。