改良體位預(yù)防達(dá)芬奇機(jī)器人保腎術(shù)中壓力性損傷的效果

何曉燕 林秋紅

皮膚是人體最大器官，其屏障功能主要為對水分的平衡調(diào)節(jié)及預(yù)防外源物質(zhì)的入侵。醫(yī)源性皮膚損傷是由于醫(yī)療活動中操作不當(dāng)或儀器故障所造成的與原發(fā)病無關(guān)的皮膚損傷，主要表現(xiàn)為皮膚發(fā)紅、表皮破損、角質(zhì)層缺失、壓力性損傷等[1]。術(shù)中壓力性損傷是因局部組織長時間受壓、血液循環(huán)受阻導(dǎo)致的皮膚破損或壞死，是手術(shù)患者常見的并發(fā)癥之一[2-3]。術(shù)中壓力性損傷好發(fā)于骶尾部、骨突處，不利于原發(fā)疾病恢復(fù)，增加治療難度，延長治療時間，并會增加患者痛苦[4]。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，國外醫(yī)院獲得性壓力性損傷發(fā)生率約為5.4%，其中由術(shù)中產(chǎn)生的壓力性損傷發(fā)生率約占總比例的34.5%[5]。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)是一種先進(jìn)的微創(chuàng)外科手術(shù)，由醫(yī)生操控機(jī)器人實施手術(shù)。與普通腹腔鏡比較，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)具有三大優(yōu)勢：（1）與人手相媲美的靈巧性。（2）機(jī)械手的高度穩(wěn)定性。（3）放大15 ～20 倍的立體高清晰度[6]。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在腎部分切除術(shù)中的應(yīng)用，使得手術(shù)精準(zhǔn)度大大增加，擴(kuò)大了手術(shù)視野角度，使操作醫(yī)師能夠在有限的空間內(nèi)從不同的角度對病灶進(jìn)行切除；但是達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)也存在一定的局限性，比如其空間占據(jù)范圍比較廣，在受力反饋以及觸覺感知體驗方面有待提升；如果患者術(shù)中體位擺放不到位，極易導(dǎo)致機(jī)器人底座擠壓肢體或機(jī)器臂碰撞肢體，對患者造成術(shù)中壓力性損傷[7]。為此，廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科機(jī)器人手術(shù)團(tuán)隊自行研發(fā)設(shè)計一種改良式術(shù)中體位管理，并基于此探究改良式70°側(cè)臥位在達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腎部分切除術(shù)中的應(yīng)用效果及安全性，以期為臨床實踐提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月—2023 年2 月在廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科住院并行達(dá)芬奇機(jī)器人輔助經(jīng)腹腔腎部分切除術(shù)治療的患者100 例作為研究對象。嚴(yán)格篩選符合研究要求的患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（實施常規(guī)體位管理，n＝50）與觀察組（實施優(yōu)化體位管理，n＝50）。對照組男性25 例，女性25 例；年齡47 ～73 歲，平均（56.12±4.26）歲；腫瘤直徑3.76 ～6.42 cm；腫瘤部位：左側(cè)24 例，右側(cè)26 例。觀察組男性28 例，女性22 例；年齡45 ～72 歲，平均（54.58±4.38）歲；腫瘤直徑3.79 ～6.45 cm；腫瘤部位：左側(cè)27 例，右側(cè)23 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)組織病理學(xué)和MRI 確診為腎癌，行腎部分切除手術(shù)[8]。（2）接受并符合達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)治療指征。（3）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Association of Anesthesiologists）處于Ⅰ～Ⅱ級。（4）能正常溝通。（5）無先天畸形。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腫瘤晚期或轉(zhuǎn)移性腎癌。（2）合并其他惡性腫瘤。（3）研究過程中失訪患者。（4）合并有重要臟器嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥者。（5）臨床資料不完整。本研究經(jīng)廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（XMYY-2022KYSB120），并且所有患者均簽署知情同意書。于兩個試驗組中隨機(jī)抽取參與手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員各 20 名。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)體位進(jìn)行手術(shù)，對患者進(jìn)行全身麻醉后由主刀醫(yī)生發(fā)起當(dāng)臺護(hù)士和麻醉醫(yī)生共同完成術(shù)前安全核查，根據(jù)患者術(shù)前檢查結(jié)果確定手術(shù)部位，協(xié)助患者取90°側(cè)臥位。具體方法：（1）手術(shù)床呈“人”形，抬高腰部，手術(shù)部位對準(zhǔn)手術(shù)床背板重疊。使患者腰背部呈一直線，充分暴露手術(shù)區(qū)域。（2）上腿伸直，下腿屈曲，腿間墊一大軟枕，約束帶固定肢體。（3）頭側(cè)墊高，防止頸部過伸。（4）體位安置完畢及拆除擋時應(yīng)妥善固定患者，防止墜床。（5）縫合切口前及時將腰橋復(fù)位。

研究組采用改良式70°側(cè)臥位對患者進(jìn)行手術(shù)，具體方法：（1）四肢體位管理，措施1 →患者健側(cè)上肢呈舉火炬式固定于手架上，術(shù)側(cè)上肢貼于患者體側(cè)，利用手術(shù)薄膜可靠固定。改進(jìn)2 →下肢約束方法：下肢下腿彎曲，上腿伸直，兩腿間墊一大軟枕，并用約束帶固定，術(shù)中加強(qiáng)巡視及時調(diào)整約束帶的松緊度，松緊度以容納一指為宜，雙腳踝處用啫喱墊保護(hù)，防止壓瘡，適當(dāng)抬高手術(shù)床尾板，防止雙腿下垂。改進(jìn)3 →管道連接處三通保護(hù)器的運(yùn)用：術(shù)前根據(jù)三通或是動脈接口位置在患者手臂上貼上大小合適美皮康，使患者皮膚與三通或動脈穿刺接口隔開，防止手臂皮膚壓瘡。改進(jìn)4 →在機(jī)器人床旁器械臂與鞘卡對接后，護(hù)士認(rèn)真測量機(jī)械臂與患者患側(cè)上臂身體間的距離，要求能容納一拳，術(shù)中每30 min 巡視1 次。及時提醒醫(yī)生調(diào)整機(jī)械臂角度。（2）改良面部體位管理：采用科室自制的保護(hù)面枕，根據(jù)人臉五官中間對應(yīng)眼口鼻，并用貼膜保護(hù)患者雙眼，將記憶棉與患者面部妥善固定。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)情況：包括術(shù)中體位擺放時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動時間、住院天數(shù)等。

（2）觀察兩組收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、心率（heart rate，HR）等體征變化，由麻醉醫(yī)生負(fù)責(zé)記錄。

（3）統(tǒng)計兩組術(shù)中壓力性損傷：根據(jù)《術(shù)中獲得性壓力性損傷預(yù)防與護(hù)理專家共識》[9]，從患者活動力、皮膚潮濕情況、術(shù)中剪切力、術(shù)中摩擦力等方面來評估，從而判斷患者是否發(fā)生術(shù)中壓力性損傷。術(shù)后即觀察評估兩組患者在擺體位時易受壓面部、腰部、肩背部及其他部位皮膚狀況。

（4）統(tǒng)計兩組發(fā)生機(jī)械臂碰撞率、機(jī)械臂故障次數(shù)和靜脈輸液不暢率。

（5）于兩個試驗組中隨機(jī)抽取參與手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員各20 名，采取問卷調(diào)查的方式，收集醫(yī)務(wù)人員對體位管理的滿意度，所采用的問卷其選項為：滿意、一般和不滿意。滿意度＝（滿意+ 較滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（x-±s）表示，進(jìn)行t檢驗；計數(shù)資料用n（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究組與對照組術(shù)中出血量及術(shù)后恢復(fù)情況比較

兩組術(shù)中出血量和住院天數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；但研究組體位擺放時間和手術(shù)時間、術(shù)后下床活動時間明顯短于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 研究組與對照組術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況比較（x- ±s）

2.2 研究組與對照組體位安置前后生命體征指標(biāo)比較

體位安置前兩組的生命體征指標(biāo)水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05） 體 位； 安 置 后 兩 組 SBP、DBP、HR 等指標(biāo)均有改變，但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 研究組與對照組體位安置前后生命體征指標(biāo)比較（x- ±s）

2.3 研究組與對照組術(shù)中壓力性損傷發(fā)生情況

研究組術(shù)中壓力性損傷的發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 研究組與對照組術(shù)中壓力性損傷發(fā)生情況[例（%）]

2.4 研究組與對照組術(shù)中機(jī)械臂碰撞、機(jī)械臂故障及靜脈通路不暢發(fā)生情況比較

兩組術(shù)中機(jī)械臂故障及靜脈通路不暢的事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；但研究組機(jī)械臂碰撞發(fā)生率明顯少于對照組（P＜0.05），見表4。

2.5 研究組與對照組醫(yī)生及護(hù)士的滿意度比較

研究組醫(yī)生及護(hù)士對改良體位的滿意度評價均較對照組明顯提升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 研究組與對照組醫(yī)生及護(hù)士的滿意度比較[例（%）]

3 討論

隨著手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，達(dá)芬奇機(jī)器人具有很好的立體高清視野和10 倍光學(xué)放大效果，可靈活控制和操作，減少醫(yī)生的體力消耗；另外其穩(wěn)定性可避免人工操作時的抖動，提高了手術(shù)的靈活度和精細(xì)度，進(jìn)而提高手術(shù)效果，為臨床各類重疾提供了極佳的操作平臺[10-11]。然而機(jī)器人手術(shù)對體位的要求較高，既要滿足手術(shù)操作需要，也要保證患者舒適安全[12]。合理的體位安置能夠為機(jī)械臂定泊提供空間，也能確保手術(shù)視野的清晰暴露，穩(wěn)定患者的血流動力學(xué)指標(biāo)，避免外周神經(jīng)壓迫，是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵[13]。

當(dāng)前達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡下腎部分切除術(shù)常規(guī)體位為90°側(cè)臥位，然而這種傳統(tǒng)體位不僅增加體位擺放時間和體位擺放的工作量，也增加了機(jī)械臂碰撞發(fā)生率和術(shù)中壓力性損傷的風(fēng)險。本研究使用改良體位管理，結(jié)果顯示：研究組體位擺放時間和手術(shù)時間、術(shù)后下床活動時間明顯短于對照組（P＜0.05）；研究組術(shù)中壓力性損傷的發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）；且研究組機(jī)械臂碰撞率明顯少于對照組（P＜0.05）；說明改良后的體位管理有效降低了術(shù)中壓力性損傷的發(fā)生率及機(jī)械臂碰撞發(fā)生率，并減少了體位擺放時間，進(jìn)而使得手術(shù)時間縮短，有利于術(shù)后快速恢復(fù)，提高了患者醫(yī)生護(hù)士滿意度。為更好地配合機(jī)器人輔助手術(shù)的完成，巡回護(hù)士應(yīng)提前準(zhǔn)備好擺置體位所需的各種體位墊，加強(qiáng)術(shù)中體位管理，保證手術(shù)順利進(jìn)行[14]。究其原因，研究組采用改良體位管理：（1）四肢體位管理的改良，患者健側(cè)上肢呈舉火炬式固定于手架上，術(shù)側(cè)上肢貼于患者體側(cè)，利用手術(shù)薄膜可靠固定，避免腋窩神經(jīng)血管損傷。下肢兩腿間墊枕，約束松緊適宜術(shù)中及時調(diào)整，防止骨凸位置壓瘡發(fā)生。（2）面部體位管理的改良，本研究選擇的面部保護(hù)罩，對患者的頭面部進(jìn)行保護(hù)，預(yù)防鏡頭臂擺動過程中誤傷患者頭面部；同時此面罩能夠有效地懸空眼、鼻、口，減少持續(xù)受壓而導(dǎo)致壓傷的可能，有利于氣管插管的保護(hù)。（3）輸液管路的保護(hù)，術(shù)中采用自制管道保護(hù)器，并在三通位置貼上美皮康防止輸液管道造成壓瘡。（4）機(jī)械臂調(diào)整：機(jī)器人泊位后檢查器械臂與患者肩部的距離是否可以放入一拳；器械臂上下移動時，是否有足夠的空間，如感覺空間過小，需立刻進(jìn)行調(diào)整。由于達(dá)芬奇機(jī)器人泊位后，無法再對體位進(jìn)行調(diào)整，故機(jī)械臂泊位前合理舒適的體位擺放至關(guān)重要。合理舒適的體位擺放有利于術(shù)野充分顯露，有效地防止術(shù)中壓力性損傷，減少機(jī)械臂碰撞，保證手術(shù)順利進(jìn)行，避免不必要的手術(shù)并發(fā)癥。另外，本研究顯示，研究組醫(yī)生及護(hù)士對改良體位的滿意度評價均較對照組有明顯提升（P＜0.05），可見改良后的體位不僅對患者有益，同時也減少醫(yī)護(hù)人員的工作量，提高工作效率及其滿意度。但兩組術(shù)中出血量和住院天數(shù)以及體位安置前后各組的生命體征指標(biāo)水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），且兩組術(shù)中機(jī)械臂故障及靜脈通路不暢的事件發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；說明改良體位管理不會增加術(shù)中出血量和醫(yī)療事故的發(fā)生率，對患者術(shù)前術(shù)后生命體征的波動也無影響。機(jī)械臂的性能，術(shù)中靜脈通暢，與體位改良也沒太大關(guān)系。但術(shù)后住院天數(shù)未發(fā)生變化的原因可能與本研究入選的樣本量較少，且大多患者病情穩(wěn)定，均能順利恢復(fù)有關(guān)[15]。

綜上所述，改良體位的實施可有效預(yù)防達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腎部分切患者術(shù)中壓力性損傷的發(fā)生，減少機(jī)器臂碰撞的發(fā)生，縮短體位擺放用時和手術(shù)耗時，同時也提高醫(yī)護(hù)人員滿意度，保障手術(shù)安全高效。