嚴重燒傷膿毒癥患者血清HMGB1、TLRs及I-FABP與預后的關系

趙波 孫發展

由于患者受到了巨大的創傷，在重度燒傷患者中會釋放出大量的炎癥反應介質，從而造成機體的抗感染反應和促炎反應之間的失衡，并且使炎癥反應介質得到釋放出現瀑布效應，從而導致機體的免疫調節出現異常，患者器官功能出現失衡。因此，該類患者更容易出現膿毒癥，甚至還會造成多臟器功能受損等嚴重并發癥，這類以膿毒癥為主的嚴重并發癥是嚴重燒傷患者死亡的常見原因[1-2]。膿毒癥不但病死率高，其致殘率也較高，而且對出院患者的生存質量也有很大的影響。在膿毒癥中，其下游炎癥反應中最為重要的晚期炎癥因子之一為高移率族蛋白B1（high mobility group box-1 protein，HMGB1），部分研究顯示，膿毒癥的發生發展中有HMGB1-晚期糖基化終末產物受體(advanced glycosylated end-product recepto，RAGE)/ Toll 樣受體（Toll-like receptor，TLRs）-核轉錄因子κB（nuclear transcription factor kappa B，NF-κB）信號通路的參與，因此可推測在膿毒癥的發展中受HMGB1 參與的影響[3]。而TLRs 作為機體特異性／非特異性免疫過程中的重要蛋白分子，對患者機體調控炎癥免疫反應具有重要作用[4]。在正常情況下，腸型脂肪酸結合蛋白（I-fatty acid-binding protein，I-FABP）在人體內的含量很低，當患者腸道出現缺血情況時，黏膜細胞的膜滲透性將會增大，I-FABP 將在血循環中出現，且I-FABP 是一種水溶性蛋白質，分子量較小，能夠從腎小球中濾過，再從腎臟中排泄出來，因此I-FABP可用于觀察患者膿毒癥的嚴重程度[5]。基于此，本研究抽取2022 年6 月—2023 年3 月山東省第一康復醫院收治的嚴重燒傷膿毒癥患者80 例作為研究對象，研究血清HMGB1、TLRs 及I-FABP 的變化與嚴重燒傷膿毒癥患者的預后關系，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取2022 年6 月—2023 年3 月山東省第一康復醫院收治的嚴重燒傷膿毒癥患者80 例作為研究對象，根據患者預后情況將其分為預后不良組（n＝35）與預后良好組（n＝45）。預后不良組男性14 例，女性21例，年齡41 ～72 歲，平均（54.68±3.24）歲；患者入院燒傷面積：燒傷面積54%～72%總體表面積，平均燒傷面積（67.38±3.25）%總體表面積，其中平均Ⅲ度燒傷面積（34.75±9.38）%總體表面積，平均深Ⅱ度燒傷面積（17.11±12.38）%總體表面積，平均淺Ⅱ度燒傷面積（20.37±11.25）%總體表面積。預后良好組男性16 例，女性29 例，年齡40 ～75 歲，平均（54.71±3.13）歲；患者入院燒傷面積：燒傷面積52%～74%總體表面積，平均燒傷面積（67.41±3.23）%總體表面積，其中平均Ⅲ度燒傷面積（34.61±9.24）%總體表面積，平均深Ⅱ度燒傷面積（17.23±12.27）%總體表面積，平均淺Ⅱ度燒傷面積（20.26±11.21）%總體表面積。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準

（1）符合臨床對膿毒癥的診斷標準[6]。（2）燒傷后6 h內患者得到有效液體復蘇。（3）患者燒傷前身體健康，無并發癥。（4）患者無復合傷。（5）患者家屬簽署同意書。

1.2.2 排除標準

（1）患者存在免疫異常性疾病。（2）患者存在心血管、肝腎等系統疾病。（3）患者存在其他惡性腫瘤。（4）患者處在慢性肝臟、腎臟疾病終末期。

1.3 方法

在所有的受試者在入院后的24 h 內，收集一般資料后采集外周靜脈血，靜脈血樣本使用干燥管抽取，每次3 mL，在管中添加檸檬酸鈉抗凝劑，將其混合15 min 后，離心（3 000 r/min）20 min，隨即將血漿分離出來，并將其保存在-80 ℃的冰箱中待檢測。使用酶聯免疫吸附法檢測血清中HMGB1 和I-FABP 的水平.并使用免疫熒光法測試TLRs 水平，根據試劑盒說明書進行。并以急性生理學及慢性健康狀況評分系統[7]（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE-Ⅱ）、序貫器官功能障礙評分[8]（sequential organ failure assessment，SOFA）對患者進行病情評估，APACHE Ⅱ：急性生理、年齡、慢性健康進行評分，總分值區間0 ～71 分，分值高則病情越危重；SOFA 評分：分別對呼吸、凝血、循環、神經、肝、腎臟系統進行評分，各條目0 ～4 分，總分值區間0 ～24 分，分值越高則預后越差。并根據評分結果進行治療方案的制定。

1.4 觀察指標

1.4.1 預后不良組與預后良好組指標比較

對患者出院后1 個月進行隨訪，根據患者治療后的病情以及預后是否惡變將患者分為預后不良組以及預后良好組。比較兩組患者APACHE-Ⅱ、SOFA 評分。

1.4.2 兩組血清HMGB1、TLRs 及I-FABP 水平比較

于清晨抽取所有患者的空腹靜脈血3 mL，分離血清后采用酶聯免疫吸附法檢測血清中清HMGB1 及I-FABP 水平，并運用免疫熒光法測試TLRs（TLR2、TLR4）水平，根據試劑盒說明書進行。

1.4.3 ROC 曲線分析

構建血清HMGB1、TLRs 及I-FABP 對嚴重燒傷膿毒癥病情的早期預測模型，繪制血清HMGB1、TLRs 及I-FABP 對嚴重燒傷膿毒癥病情預后不良的預測的ROC 曲線，得出ROC曲線的敏感度、特異度以及曲線下面積AUC 和95%置信區間。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行分析。計量資料以（x-±s）表示，進行t檢驗；計數資料用n（%）表示，行χ2檢驗；繪制ROC 曲線，分析血清HMGB1、TLRs 及I-FABP 水平對嚴重燒傷膿毒癥的預后價值，分析敏感度和特異度；采用Pearson 相關性分析HMGB1、TLRs 及I-FABP與APACHE-Ⅱ、SOFA 評分的相關性。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 預后良好組與預后不良組APACHE Ⅱ、SOFA 評分比較

預后良好組APACHEⅡ、SOFA評分均低于預后不良組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 預后良好組與預后不良組APACHE Ⅱ、SOFA 評分比較（分， x- ±s）

2.2 預后良好組與預后不良組HMGB1、TLRs 及I-FABP

預后良好組HMGB1、TLRs、I-FABP 低于預后不良組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 預后良好組與預后不良組血清指標比較（mol/L， x- ±s）

表3 血清HMGB1、TLRs 及I-FABP 對嚴重燒傷膿毒癥病情預后不良的預測價值

2.3 ROC 曲線

以血清HMGB1、TLR2、TLR4、I-FABP 水平及聯合檢測為檢驗變量，1 ＝預后不良，0 ＝預后良好為效應變量繪制ROC 曲線；聯合的AUC 值為0.936，95%CI為0.885 ～0.986，敏感度為85.70%，特異度為88.90%，見圖1、表 3。

圖1 血清HMGB1、TLRs 及I-FABP 對嚴重燒傷膿毒癥病情預后不良的預測的ROC 曲線

2.4 血清HMGB1、TLRs 及I-FABP 與APACHE Ⅱ、SOFA 評分的相關性

采用Pearson 相關性分析ProADM、sRAGE、HMGB1 與APACHE Ⅱ、SOFA 評分的相關性（變量賦值：預后良好＝0，預后不良＝1），結果顯示HMGB1、TLRs 及I-FABP 指標與APACHE Ⅱ、SOFA 評分均呈正相關關系（P＜0.05），見表4。

表4 HMGB1、TLRs 及I-FABP 指標與APACHE Ⅱ、SOFA 評分的相關性

3 討論

膿毒癥是一種嚴重危害人類健康的疾病，其發展迅速，病死率極高，其診治和預防是世界范圍內的一個普遍問題。且膿毒癥是一種系統性的炎癥反應，在其發生發展的早期階段，大量促炎因子的大量釋放，可造成嚴重的組織器官損傷。在臨床上，大面積燒傷、深度燒傷都屬于全身性炎癥反應性疾病；在被燒傷后，患者的免疫系統可快速激活，并在體內大量釋放炎癥反應因子，使其進入循環血液和組織間液；而患者燒傷后由于受到內源性感染及大量炎癥反應因子的影響，易發生敗血癥[10]。在燒傷后，患者體內的炎癥反應失去平衡，從而導致膿毒癥或系統性炎癥反應綜合征的發生。此外，在嚴重燒傷后，患者體內的穩態發生嚴重的失衡，導致傷口的感染，以及引起燒傷和壞死組織的毒素的釋放和再吸收，并且其機體血液、組織和臟器中的炎癥介質出現大量釋放，因此認為膿毒癥病情加重的主要原因為患者炎癥反應介質的釋放、轉運、積累[11]。

APACHE Ⅱ評分廣泛運用于臨床危重癥中，醫師可根據動態地評估患者病情發展，制定有效的治療方案并采取預防并發癥相關措施，避免并發癥而引起的病情預后不良[12]。SOFA評分通過對患者各器官系統功能進行評估，能夠反映重癥患者器官功能障礙的風險因素；并且能夠持續動態評估重癥患者預后，為臨床決策提供有利依據[13]。研究中預后良好組APACHE Ⅱ、SOFA 評分均低于預后不良組，差異有統計學意義（P＜0.05）。說明APACHE Ⅱ、SOFA 評分降低表明患者預后良好，能夠用于判斷疾病預后。

HMGB1 是位于細胞核中的染色體結合蛋白，當其受到內毒素等刺激時，可分泌至細胞外；HMGB1 在血漿中維持的時間相對較長，其主要參與激活炎癥反應從而激活單核-巨噬細胞炎癥因子、促進神經細胞的生長、腫瘤細胞生殖分化和遷移等效應[14]。因此在研究中發現，預后良好組HMGB1 水平低于預后不良組（P＜0.05）；且嚴重燒傷膿毒癥患者的HMGB1 水平與APACHE Ⅱ和SOFA 評分呈正相關，證實HMGB1 可能是膿毒癥患者疾病嚴重程度的重要指標，HMGB1 水平對患者的病情具有一定的影響，正相關說明HMGB1 水平越高患者病情越重。

TLR2、TLR4 作為TLRs 的重要分子，廣泛分布于細胞膜表面，可導致機體免疫國服反應，產生感染性及慢性炎性，因此將其作為防治的重要靶點。TLR2、TLR4 可誘導心肌細胞產生大量的炎癥因子，是心衰等疾病的重要原因[13]。本研究中，預后良好組TLRs 水平低于預后不良組（P＜0.05）；且嚴重燒傷膿毒癥患者的TLRs 水平與APACHEⅡ和SOFA 評分呈正相關，證實TLRs 是膿毒癥患者疾病嚴重程度的重要指標，TLRs 水平在一定程度上對膿毒癥病情產生影響，其指標數值的升高說明患者病情加重。

I-FABP 為一種僅表達于小腸、結腸部分腸上皮細胞內的低分子量蛋白，當患者腸道損傷后，其分泌的I-FABP 可從腸上皮細胞釋放于全身血液循環中，該血清指標了作為腸上皮損傷的標志[15]。I-FABP 對腸系膜缺血、壞死性結腸炎及絞窄性腸梗阻有較高的診斷價值，但I-FABP 對膿毒癥的診斷價值目前較少[16]。在研究中，預后良好組I-FABP 水平比預后不良組低（P＜0.05）；且嚴重燒傷膿毒癥患者的I-FABP 水平與APACHE Ⅱ和SOFA 評分呈正相關，證實I-FABP 能夠用于評估膿毒癥患者病情，當TLRs 水平升高說明患者病情加重。

血清HMGB1、TLRs 及I-FABP 聯合的AUC 值為0.936，95%CI為0.885 ～0.986，敏感度為85.70%，特異度為88.90%。說明血清HMGB1、TLRs 及I-FABP 應用于嚴重燒傷膿毒癥患者預后具有較好的預測價值，敏感度較高。血清HMGB1、TLRs 及I-FABP 能夠產生大量炎癥因子并在膿毒癥的發展中具有重要作用，因此可運用并提升對膿毒癥病情的檢測和預后判斷的能力，較為準確地識別病情的發展以及預后情況，從而預測預后價值較好。

綜上所述，嚴重燒傷膿毒癥血清HMGB1、TLRs 及I-FABP 均存在異常變化，可通過檢測進而評估膿毒癥患者的病情和預后，為治療提供依據。此文的研究結果為嚴重燒傷膿毒癥病情的后期標準制定提供了借鑒內容。