耳內鏡下軟組織修補應用于鼓膜穿孔修補術的價值分析

鄭亮 李亮 張龍芳 王徽 李海紅 荊建軍

鼓膜穿孔是耳鼻喉科的常見疾病，除了進行手術外，過往多通過保守治療，大多數患者能夠得到自愈。而對于無法自愈的患者則多應用鼓膜修補手術治療，其能夠有效避免感染，盡早恢復患者的聽力；傳統顯微鏡下鼓膜修補術是主要治療方案，在臨床上得到廣泛推廣[1]。通過顯微鏡可以觀察到患者的耳切口，且在對鼓膜進行修補時應用耳屏軟骨膜；是其存在手術時間較長、操作難度大的缺點，對于患者的美觀會造成一定的影響且比較局限。近年來，隨著耳內鏡的逐漸應用，耳內鏡下鼓膜修補術在臨床上得到廣泛推廣，其具有視野好、創口小、愈合快的特點[2]，逐漸取代了顯微鏡成為主要治療方法。耳內鏡修補手術中不同的修補材料對于手術難度以及預后康復都有著不同的影響，所以如何選擇一個最佳的鼓膜修補材料成了臨床關注的問題。既往傳統的修補材料為顳肌筋膜，自體鼓膜修補材料具有排異性低、取材簡便的特點，且具有較高的成活率，也是鼓膜修補手術的主要材料。而目前軟組織補片等材料在臨床上逐漸得到應用，其接近于人體組織，異物感及補片排斥感小，同時可以簡化手術操作，減少手術并發癥。本研究中應用耳內鏡下軟組織修補治療鼓膜穿孔，取得良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取中國人民解放軍新疆軍區總醫院2020 年1 月至2022 年1 月收治的鼓膜穿孔行修補術治療患者90 例，根據所選取的修補材料不同將其分為觀察組（50 例）與對照組（40 例）。觀察組應用軟組織修補，對照組應用顳肌筋膜修補。兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本次研究通過中國人民解放軍新疆軍區總醫院倫理委員會審核。

納入標準：（1）耳內鏡確診為鼓膜穿孔。（2）患者無合并其他疾病。（3）外耳道及耳室中無分泌物及炎癥感染。排除標準：（1）糖尿病患者且血糖控制不理想。（2）外耳道畸形者。（3）外耳道炎癥感染者。

1.2 方法

對照組：應用顳肌筋膜材料修補，全麻成功后，頭部偏向健側，常規消毒，局部浸潤麻醉藥物，應用30 mL 0.9%氯化鈉注射液+8 滴腎上腺素[遠大醫藥（中國）有限公司，國藥準字H42021700，規格1 mg/ 支] 局部注射以減少術中出血。自術側耳廓上方約5 cm 區域進行顳肌筋膜取材，將皮膚及皮下組織切開后游離軟組織，充分暴露顳肌筋膜。根據穿孔大小裁剪顳肌筋膜，其面積需略大于穿孔大小。取材后將傷口縫合，在耳內鏡下應用鉤針對鼓膜穿孔周圍進行清理，生理鹽水反復沖洗術區。將新鮮的創面露出，用明膠海綿（江西省祥恩醫療科技發展有限公司，國械注準20163142299）填充鼓室。應用錘骨柄將顳肌筋膜平鋪于穿孔上，明膠海綿壓實修補材料邊緣，術畢。術后1 周內應用口服抗生素，術后10 d 復診。

觀察組：應用軟組織修補材料進行修補，全麻成功后應用頭圈固定頭部，患側耳朝上，常規消毒鋪巾，清潔外耳道。在耳內鏡下操作，清潔穿孔周圍分泌物，應用30 mL 0.9 氯化鈉注射液+8 滴腎上腺素藥液外耳道浸潤，用藥約3 mL。清除穿孔邊緣上皮，距離鼓膜約5 mm 處行“U”型切口，切開外耳道皮膚，上至12 點，下至6 點，引用吸引器吸出鼓膜及錘骨柄周圍分泌物。環切刀剝起外耳道后壁及上壁、下壁、部分前壁皮膚，應用剝離子將外耳道皮膚繼續向深部分離達到鼓環后。應用彎針沿著鼓環將估摸上皮層劃開，分開上皮層和纖維層，清除殘余鼓膜邊緣以及錘骨柄周圍分泌物，探查聽骨鏈完整。生理鹽水反復沖洗術區，采用美國COOK 軟組織修補片C-SLH-4S-4×7[庫克（中國）醫療貿易有限公司，國械準字20173130344]一片，大小為3 cm×4 cm，裁剪成合適穿孔大小。將鼓膜周圍清理，制造新鮮的創面，鼓室內應用明膠海綿進行填充。將修補片放置于錘骨柄下方后鋪滿穿孔周圍，應用明膠海綿壓實修補片，術畢于外耳道填塞明膠海綿。術后服用抗生素1 周，第10 天復診。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組患者的治療效果，療效評價標準[3]：顯效：鼓膜穿孔愈合良好，聽力提高＞15 dB；有效：鼓膜穿孔明顯減小，但并未完全愈合，聽力提高＜15 dB；無效：手術失敗。有效率＝（顯效+ 有效）例數/ 總例數×100%。（2）應用Madsen 純音測聽儀測定聽閾。（3）應用視覺模擬評分法（visual analogue scale/score，VAS）評估術后疼痛程度，分值0 ～10 分，分值越高疼痛程度越高[4]。（4）術前及術后6 個月應用生活質量量表（quality of life，QOL）評估兩組患者的生存情況，包括情感障礙、軀體癥狀、日常生活受限、醫療資源4 個維度，共20 個條目（每個條目0 ～5 分），總分100 分，分值越高生活質量越高[5]。（5）觀察兩組患者術后鼓膜愈合情況及再穿孔率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0 統計學軟件進行分析。計量資料以（x-±s）表示，進行成組t檢驗；計數資料用n（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的臨床治療效果比較

觀察組的有效率為100%，對照組為95%，組間比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 觀察組與對照組患者的臨床治療效果比較[例（%）]

2.2 觀察組與對照組手術前后的聽力變化、疼痛及生活質量比較

兩組患者術后的平均聽閾、疼痛程度及生活質量均較術前明顯改善，術后兩組間比較差異無統計學意義（P＞ 0.05），見表2。

表2 觀察組與對照組手術前后的聽閾及手術疼痛程度、術后生活質量比較（x- ±s）

2.3 觀察組與對照組患者手術相關指標比較

觀察組的術后住院時間明顯低于對照組（P＜0.05），其他一般手術指標比較無明顯差異（P＞0.05），見表3。

表3 觀察組與對照組手術相關指標比較（x- ±s）

2.4 觀察組與對照組術后鼓膜愈合情況比較

觀察組術后無出現鼓膜再次穿孔，對照組中有2 例（5%）患者術后出現再次穿孔，組間比較差異無統計學意義（P＞0.05），2 例再次穿孔患者再次進行軟骨修復后無再次穿孔。

3 討論

導致鼓膜穿孔的因素很多，如炎癥、外傷等，其可能導致患者出現聽力受損[6]。目前隨著內窺鏡技術的發展，耳內窺鏡治療鼓膜穿孔成為了鼓膜穿孔的主要治療方式。其具有視野清晰、手術創口小、操作簡單的特點[7]，術后聽閾提高優于傳統的顯微手術，且費用低。目前對于鼓膜穿孔手術效果影響的主要因素為修補材料的選擇。顳肌筋膜是傳統的修補材料，其具有一定的療效；但是通過臨床研究發現，該材料可能會出現不均勻收縮情況[8-9]，導致鼓膜出現回縮，從而導致再次穿孔或聽骨黏連的情況出現，對鼓膜穿孔患者的術后恢復造成不良的影響。本研究中，對照組出現了2 例鼓膜穿孔修補術后再次穿孔，故而需要尋找一種再次穿孔率低的材料應用于修補手術。

本研究中，觀察組未出現術后再次穿孔的情況。其可能是由于軟組織補片應用于鼓膜修補具有以下優點：（1）其操作簡單、創傷小，在基層醫院可以普遍開展。（2）補片費用約5 000 元，明顯減輕患者的經濟負擔，可以讓更多的患者接受手術。（3）軟組織補片取材自豬小腸黏膜下層組織，屬于生物材料、質地較軟、與人體組織接近、不容易出現回縮，可以更好地適應人體。

術后聽力恢復情況以及再穿孔發生率是鼓膜修補術成功的重要指標，通過本次研究結果發現，兩組患者手術前后的聽閾、疼痛程度及生活質量均較術前明顯改善，術后兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。說明應用軟組織補片進行修補后患者的聽力也可以得到良好的恢復。同時，軟組織補片還具有較強的抗感染能力[10]，對于中耳炎導致的穿孔，應用軟組織補片更為適合。通過本次研究結果發現，對照組應用顳肌筋膜修補后的住院時間明顯長于觀察組應用軟組織補片，這是由于顳肌筋膜材料需要在顳部做一個單獨的切口，此傷口需要更長時間的壓迫，也導致了住院時間的延長，同時還增加了感染的風險[11-13]；而軟組織補片材料補片無其他切口，出現感染和出血的風險明顯減小，且愈合快，住院時間明顯縮短，更加符合快速康復治療的理念[14]。

綜上所述，耳內鏡下應用軟組織材料修補鼓膜穿孔可以較好地恢復患者的聽力，發生再次穿孔的概率小。此文的研究結果為后期耳內鏡下應用軟組織材料修補鼓膜穿孔的治療標準提供了借鑒內容。