達格列凈聯合螺內酯對糖尿病、非糖尿病心力衰竭患者的療效

呂華輝 鄒祎 呂建平 周慶春 黃碧波

心力衰竭簡稱心衰，是一種基于人體心臟結構性或功能性發生異常，使得人體心室充盈能力或者射血能力損傷并由此引發一系列臨床癥狀的綜合征。該病患者會出現明顯的肺淤血、體循環淤血等特征，表現為呼吸困難、活動耐量受限等癥狀，對患者生命安全造成嚴重威脅[1]。藥物治療是當前臨床針對心衰患者的主要方案，其中鈉- 葡萄糖協同轉運蛋白-2（sodium-glucose cotransporter-2，SGLT2）抑制劑的使用是目前醫學領域的一項重要趨勢。《心力衰竭SGLT2 抑制劑臨床應用的中國專家共識》[2]中指出：SGLT2 抑制劑能通過改善血流動力學、調節心臟代謝重構等作用，在慢性心衰和急性心衰中均有良好的治療效果。但值得注意的是，SGLT2 抑制劑此前多用于糖尿病的治療中，一方面臨床傳統在心衰患者的治療中需依據患者是否合并糖尿病而行分類治療，另一方面SGLT2 抑制劑對糖尿病和非糖尿病心衰患者的療效究竟孰好孰壞仍無具體結論。因此，本次研究即選用達格列凈這一SGLT2 抑制劑藥物，對達格列凈治療糖尿病與非糖尿病心衰患者的具體效果進行多組比較分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年10 月—2022 年9 月鶴山市人民醫院收治的120 例心衰患者為研究對象。納入標準：（1）患者均符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[3]中心衰診斷標準，心功能分級為Ⅱ～Ⅳ級。（2）糖尿病心衰患者均符合《中國2 型糖尿病防治指南（2020 年版）》[4]中糖尿病診斷標準，空腹血糖水平≥7.0 mmol/L 或隨機血糖水平≥11.0 mmol/L。（3）患者對研究內容均知情同意。排除標準：（1）心動過緩、嚴重心律失常、急性心肌梗死、嚴重肺心病、瓣膜病、房室傳導阻滯、肥厚型心肌病患者。（2）伴肝腎功能不全、支氣管哮喘患者。（3）對研究藥物過敏和（或）有藥物禁忌證患者。以非糖尿病患者為甲組（n＝60）、糖尿病患者為乙組（n＝60），兩組按照不同階段成組研究時間均行隨機數表法分組（試驗組1、對照組1、試驗組2、對照組2，各30 例）。試驗組1 中男性17 例，女性13 例；年齡50 ～80 歲，平均（70.18±2.33）歲；心功能分級為Ⅱ級10 例、Ⅲ級16例、Ⅳ級4 例。試驗組2 中男性15 例，女性15 例；年齡51 ～82 歲，平均（70.62±2.15）歲；心功能分級為Ⅱ級11 例、Ⅲ級14 例、Ⅳ級5 例。對照組1 中男性15 例，女性15 例；年齡50 ～82 歲，平均（70.64±2.27）歲；心功能分級為Ⅱ級8 例、Ⅲ級15 例、Ⅳ級7 例。對照組2 中男性16 例，女性14 例；年齡51 ～84 歲，平均（70.55±2.28）歲；心功能分級為Ⅱ級9 例、Ⅲ級16 例、Ⅳ級5 例。四組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經鶴山市人民醫院醫學倫理委員會審批。

1.2 方法

所有病例均依照《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[3]中治療方案，于院內行利尿、強心、吸氧等治療，根據指南行洋地黃類制劑、血管緊張素轉化酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor，A C E I）等基礎治療方案。所有病例均持續治療3個月。

1.2.1 對照組1 和對照組2

于基礎治療的同時行螺內酯片（江蘇正大豐海制藥有限公司，國藥準字H32020077，20 mg/s）口服治療，方案為1 次/d，20 ～40 mg/ 次，持續3 個月。

1.2.2 試驗組1 和試驗組2

于基礎治療的同時行螺內酯片和達格列凈片（阿斯利康制藥有限公司，國藥準字HJ20170119，10 mg/s）聯合治療。螺內酯片的用法與對照組相同，達格列凈片的治療方案為口服給藥，1 次/d，5 ～10 mg/ 次，于早餐前服用，持續3 個月。

1.3 觀察指標

以四組患者的心衰治療效果和心功能指標為觀察指標。

1.3.1 心衰治療效果

參考《糖代謝異常與動脈粥樣硬化性心血管疾病臨床診斷和治療指南》[5]對四組患者心衰治療效果進行評估，主要分為3 個等級：治療后患者臨床癥狀與體征基本恢復正常或全部恢復，心功能改善2 級為顯效；治療后患者癥狀與體征均好轉，心功能改善1 級為有效：治療后患者癥狀與體征均無明顯改善，甚至出現加重為無效。顯效率與有效率的總和為總有效率。

1.3.2 心功能指標

選擇左心室收縮末期容積（left ventricular endsystolic volume，LVESV）、左心室舒張末期容積（left ventricular end-systolic diameter，LVESD）、左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）為四組患者心功能觀察指標，均于院內使用彩色多普勒超聲診斷儀完成檢測，時間為治療前、治療3 個月后。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行分析。計量資料以（x-±s）表示，進行t檢驗，多組間采用F檢驗；計數資料用n（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 四組治療效果對比

試驗組1 和試驗組2 的治療總有效率高于對照組1和對照組2，差異有統計學意義（P＜0.05）。試驗組1、試驗組2 兩者比較，對照組1、對照組2 兩者比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 四組治療效果對比[例（%）]

2.2 四組心功能指標對比

治療前，四組的LVESV、LVESD、LVEF 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療3 個月后，試驗組1、試驗組2 的LVESV、LVESD 水平低于對照組1 和對照組2，LVEF 水平高于對照組1 和對照組2，差異有統計學意義（P＜0.05）。試驗組1、試驗組2 三者水平比較，對照組1、對照組2 三者水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 四組治療前后心功能指標對比 （x- ±s）

3 討論

心衰作為嚴重危害患者生命安全的一種心血管疾病，最新統計顯示中國范圍內年齡≥25 歲人群中的心衰標準化患病率為1.1%，年齡≥35 歲人群中心衰患病率達1.38%，年齡≥80 歲人群中心衰患病率達7.55%；在中國現有心衰患者達1 205 萬的情況下每年新發心衰患者達297 萬，為中國造成巨大的公共衛生負擔[6]。而糖尿病作為心血管疾病的一項獨立危險因素，糖尿病患者發生心血管疾病的風險增加2 ～4 倍，心衰住院風險增加2 倍[4]。與非糖尿病心衰相比，糖尿病心衰的臨床癥狀更加明顯，發生不良預后的風險更高。因此糖尿病患者不僅要關注自身血糖水平的控制效果，還要積極做好心衰等心血管疾病的防控工作。而在糖尿病心衰患者的治療中，亦要兼顧患者血糖水平的控制與心衰病情的阻斷，才能更加全面地保障患者生命安全與預后效果。

達格列凈是近年來新上市的一種SGLT2 抑制劑藥物，其用于糖尿病治療時可與胰島素、二甲雙胍、利拉魯肽、沙格列汀等聯合使用，對增強糖尿病患者治療效果、降低不良反應發生率有積極作用[7]。該種藥物能通過對人體內腎近曲小管有關葡萄糖與鈉的吸收抑制功能，有效達到降低血糖水平、調整生理紊亂等功能。但近年來亦有多項研究成果顯示達格列凈還有良好的心衰治療功能，例如研究證實達格列凈對改善糖尿病伴心衰患者的心室功能、血管內皮功能等有積極作用，還能減低炎癥因子水平及心衰惡化再入院率[8]；又如達格列凈能有效降低2 型糖尿病伴慢性心衰患者的心血管不良事件發生率等[9]。即便對非糖尿病心衰患者而言，亦有研究證實達格列凈治療老年心衰患者效果顯著，有保護心肌、提高心血管穩定性、改善患者預后等效果[10]。一項Meta 分析結果證實達格列凈的使用能積極減輕心衰死亡與住院風險[11]。究其原因，可能在于達格列凈在人體內不僅有滲透性利尿、降壓、減輕心室重塑及改善心肌能量代謝、心肌細胞穩態等作用，還有減重、減少巨噬細胞浸潤、穩定斑塊、改善動脈僵硬程度等功能[12]，而上述功能均對心血管疾病的治療有積極作用。但需要注意的是，達格列凈對糖尿病與非糖尿病心衰患者的心衰治療效果是否存在差異仍無明確結論。因此本次研究即針對達格列凈對糖尿病與非糖尿病心衰患者的臨床療效行比較分析，結果顯示試驗組1 和試驗組2 的治療總有效率高于對照組1 和對照組2（P＜0.05）；治療3 個月后，試驗組1 和試驗組2 的LVESV、LVESD 水平低于對照組1 和對照組2，LVEF 水平高于對照組1 和對照組2（P＜0.05）。即說明達格列凈與螺內酯聯合使用時，對糖尿病與非糖尿病心衰患者相較螺內酯常規方案均有更好地治療效果，同時能更好地改善糖尿病與非糖尿病心衰的左室收縮和舒張功能，對改善患者心功能發揮更大的作用。同時本次結果中試驗組1 和試驗組2 的治療有效率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），與其他研究結果[13]相近；治療3 個月后，試驗組1 和試驗組2 的LVESV、LVESD、LVEF 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。這說明達格列凈與螺內酯聯合使用時，對糖尿病與非糖尿病心衰患者的心衰治療效果和心功能改善效果是相近的，即達格列凈對心衰的治療功效本質上并不會受患者是否罹患糖尿病的影響，達格列凈可以作為心衰治療藥物使用在不同類型的心衰患者治療過程中。結合《2021 ACC 優化心力衰竭治療決策路徑專家共識》[14]與《2021 ESC 急性和慢性心力衰竭診斷和治療指南》[15]中內容：SGLT2 抑制劑可與ACEI/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑/血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑、β 受體阻斷劑、醛固酮受體拮抗劑聯合用于心衰患者的治療中。總體說明達格列凈完全可以兼顧用于糖尿病與非糖尿病心衰患者的治療中，對心衰疾病的治療效果提升有非常積極的作用。還有動物實驗顯示，達格列凈能上調糖尿病腎病大鼠相關基因分子水平，抑制轉化生長因子及血管內皮張因子受體的表達，對延緩糖尿病腎病大鼠的腎臟損傷過程亦有積極作用[16]。因此達格列凈的臨床前景非常值得期待，其在糖尿病與非糖尿病心衰患者治療中的應用優勢值得更加深入的挖掘。但需要注意的是，本次研究亦有不足之處，例如患者樣本數量較少且未能納入合并其他基礎疾病的心衰患者進行研究等，達格列凈對心衰患者預后效果的影響也仍然有待長期觀察，后續應進一步擴大研究數量并更加細化患者層次，方能更加深入和廣泛的分析達格列凈對不同類型心衰患者的治療效果。

綜上所述，達格列凈聯合螺內酯治療糖尿病心衰和非糖尿病心衰均有顯著效果，對提升糖尿病心衰和非糖尿病心衰患者的治療效果、改善糖尿病心衰和非糖尿病心衰患者心功能均有積極作用。同時達格列凈聯合螺內酯對糖尿病心衰和非糖尿病心衰患者的治療效果相近，可廣泛使用。文章中體現了《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[3]中的執行標準。