黃體酮聯合雌二醇對稽留流產清宮術后宮腔粘連的預防作用

張杏玲 梁煥弟

稽留流產是胎兒在母體、胚胎、父親或環境等因素的影響下，死亡數天后或數周仍滯留在宮腔未能及時自然排出的一種自然流產；如果死亡的胚胎或者胎兒在宮腔內滯留時間過長，易導致母體發生凝血功能障礙，增加發生嚴重出血的概率，進而對母體產生不良影響，嚴重者可導致母體死亡[1]。鑒于此，臨床往往借助清宮術對滯留于宮腔內的胎兒或胚胎組織進行清除。但是相關研究表明，清宮過程中較易對子宮內膜基底層造成損傷，從而導致宮腔粘連的發生，影響手術效果[2]。因此，清宮術后預防宮腔粘連的發生于患者至關重要。清宮術后臨床雖會常規使用抗生素降低宮腔感染程度，從而預防宮腔粘連的發生。但是有研究報道術后僅予以抗感染治療難以有效降低宮腔粘連的發生，故部分患者術后仍需以手術的方式解除粘連[3]。黃永申等[4]的研究中表明，戊酸雌二醇片聯合安宮黃體酮可以預防重度宮腔粘連松解術后再次宮腔粘連的發生，故筆者猜測將其用于稽留流產清宮術后宮腔粘連的預防中亦可會有效。故東莞市水鄉中心醫院婦產科選取2020年4月—2021 年3 月收治的31 例稽留流產患者進行黃體酮聯合雌二醇對清宮術后宮腔粘連預防作用的研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以東莞市水鄉中心醫院婦產科2020 年4 月—2021 年3月收治的61 例稽留流產患者作為研究對象。納入標準：（1）所有患者均符合早期妊娠稽留流產治療專家共識中關于稽留流產的診斷標準[5]且所有患者均須行清宮術者。（2）孕周＜10 周。（3）年齡＜40 歲。（4）均取得患者本人及家屬知情同意。排除標準：（1）對本研究所使用藥物過敏者。（2）伴有肝腦腎等重要器官器質性病變者。（3）伴有嚴重凝血功能障礙者。按照隨機數字表法分為A 組（n＝ 31）和 B組（n＝ 30） 。A 組年齡 22 ～ 35 歲，平均（28.58±5.24）歲；孕周 7 ～ 9 周，平均（8.35±0.53）周；孕次：1 次 20例， 2 次 6 例，3 次及以上 5 例 ；產次 1 次 24 例，2 次 4 例，3 次及以上 3 例。B 組年齡 23 ～ 34 歲，平均（28.36±5.01）歲； 孕周 7 ～ 9 周，平均（8.21±0.51）周 ；孕次 ：1 次 21 例，2 次 5 例，3 次及以上 4 例 ；產次 1 次 23 例，2 次 5 例，3次及以上 2 例。兩組患者一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已取得東莞市水鄉中心醫院倫理委員會的審核批準。

1.2 方法

A 組在清宮術后予以戊酸雌二醇聯合黃體酮治療：術后第1 天口服戊酸雌二醇片（拜耳廣州分裝，國藥準字J20171038，規格：1 mg /片），2 片/d，持續服用21 d；服用戊酸雌二醇片11 d 后服用黃體酮膠囊（益瑪欣，浙江仙琚制藥，國藥準字H20041902，規格50 mg /粒）治療，口服，2 次/ d，2 粒/次。

B 組予以常規抗感染等治療：左氧氟沙星片（長春海悅藥業，國藥準字H20203307，規格：0.5 g/片），口服，1片/次，每日1 次/d；奧硝唑氯化鈉注射液（四川科倫藥業，國藥準字H20060399，規格：100 mL：0.25 g），靜脈滴注，2 次/d，100 mL/次，持續治療1 周。

術后以電話和門診相結合的方式對患者持續隨訪1 個月。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者術后一般情況、子宮恢復情況、宮腔粘連發生率以及不良反應發生率。

（1）術后一般情況：治療期間，統計兩組患者腹痛、出血、月經恢復時間以及出血量。

（2）子宮恢復情況：治療結束后，運用腹部B 超檢查兩組患者子宮內膜厚度以及子宮體積。

（3）宮腔粘連發生率：治療結束后，采用宮腔鏡檢查宮腔粘連情況。未粘連：未見粘連或粘連程度＜5%；輕度粘連：宮腔粘連面積為5%～25%，且粘連部分纖細菲薄。中度粘連：宮腔粘連面積26%～75%，宮腔上端以及輸卵管開口處部分閉鎖；重度粘連：粘連面積＞75%，宮腔上端以及輸卵管開口處部分完全閉鎖。宮腔粘連發生率=（輕度+中度+重度）粘連例數/總例數×100%。

（4）不良反應發生率：治療期間，統計兩組患者惡心嘔吐、乳房脹痛以及腹部異常疼痛的發生率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件分析數據。孕次、產次以及宮腔粘連發生率等計數資料用n（%）表示，采用χ2檢驗；年齡、術后一般情況以及子宮恢復情況等符合正態分布的計量資料組間比較用（x-±s）表示，采用獨立樣本t檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 A 組和B 組患者術后一般情況對比

治療期間，A 組腹痛時間、出血時間及月經恢復時間短于B 組，A 組出血量少于B 組（P＜0.05），見表1。

表1 A 組和B 組患者術后一般情況對比 （x- ±s）

2.2 A 組和B 組患者子宮恢復情況對比

A 組子宮內膜厚度及子宮體積均高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 A 組和B 組患者子宮恢復情況對比 （x- ±s）

2.3 A 組和B 組患者宮腔粘連發生率對比

A 組宮腔粘連的發生率（9.68%）低于B 組（30.00%）（P＜0.05），見表3。

表3 A 組和B 組患者宮腔粘連發生率對比[例（%）]

2.4 A 組和B 組患者不良反應發生率對比

A 組惡心嘔吐、乳房脹痛以及腹部異常疼痛不良反應發生率和B 組（12.90%vs. 10.00%）對比，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 A 組和B 組患者不良反應發生率對比[例（%）]

3 討論

宮腔粘連是稽留流產清宮術后常見并發癥，其發生原因與術中損傷子宮內膜有關。宮腔粘連的發生可導致患者宮頸內口、宮頸管等出現阻塞，引發閉經、盆腔痛等不良結局，對其生殖健康造成眾多不良影響，故清宮術后積極有效地處理措施于預防宮腔粘連的發生具有重要的意義[6]。目前清宮術后臨床通過使用抗生素等藥物，對宮腔粘連的發生予以預防，但是相關研究報道常規使用抗生素雖可預防宮腔粘連的發生，但是其療效欠佳，預防效果難以達到令人滿意的程度[7]。張紅英等[8]在其黃體酮膠囊聯合戊酸雌二醇片對宮腔鏡宮腔粘連分離術患者術后再粘連的預防作用的研究中發現雌、孕激素聯合治療可降低宮腔粘連的發生。故東莞市水鄉中心醫院婦產科就此展開探討，為基層醫院治療此類患者提供一定的參考，從而降低清宮術后宮腔粘連對患者的不良影響。

本研究治療期間，A 組腹痛、出血以及月經恢復時間短于B 組，A 組出血量少于B 組，A 組子宮內膜厚度以及子宮體積均高于對照組（P＜0.05）；說明黃體酮聯合雌二醇用于稽留流產清宮術后患者可以改善術后一般情況，促進患者子宮恢復。可能的原因是雌二醇進入機體后，被代謝分為戊酸以及雌二醇，經進一步代謝后在體內分解氧化為二氧化碳和水；雌二醇作為雌激素可以同體內的雌激素受體發揮作用，誘導子宮內膜細胞分裂。另外上述物質還能夠提高子宮平滑肌細胞受體對PG 的敏感性，加快體內蛻膜的剝脫和排出，減少宮腔內該些物質的堆積，從而縮短腹痛、出血以及月經恢復時間[9]。另外該藥物進入機體后通過刺激子宮內膜細胞與間質細胞進行有絲分裂，促使血管與子宮內膜腺體等增生增厚，加快裸露區上皮化，使得子宮內膜快速生長，促進子宮恢復。黃體酮被機體吸收后，一方面可阻滯垂體促性腺激素的分泌，抑制體內雌激素分泌量，誘導內膜組織萎縮；另一方面對子宮內膜的異常增生予以抑制，從而縮短出血以及月經恢復時間[10]。

本研究中，A 組宮腔粘連發生率（9.68%）低于B 組（30.00%）（P＜0.05），說明黃體酮聯合雌二醇用于稽留流產清宮術后患者可有效預防宮腔粘連的發生。可能的原因是戊酸雌二醇是人體天然雌激素17β-雌二醇的前體，通過外源性補充雌激素，調節機體激素水平紊亂的狀態，使得下丘腦- 垂體- 卵巢軸分泌功能趨于正常；活化卵巢功能，誘導子宮內膜增生，起到修復子宮內膜的作用，以此達到防止粘連形成的目的。另外作為天然雌激素藥物，該藥物可使宮頸黏液性狀發生改變，可以抑制宮頸黏液的分泌，對盆腔感染的發生起預防作用，進一步預防宮頸粘連的發生[11]。黃體酮作為常見孕激素類藥物，具有改善宮頸細胞分泌的功能，進而提高宮腔黏液黏稠度；使得其可以更好地抵御細菌侵襲例，防止宮腔內發生感染，進而對宮頸占領予以進一步預防，以此達到降低宮頸粘連的目的[12]。另外本研究A 組惡心嘔吐、乳房脹痛以及腹部異常疼痛不良反應發生率和B 組（12.90%vs. 10.00%）對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；說明將上述兩者用于該類患者的治療中不增加不良反應的發生。此結果可能同本研究所納入樣本量少而產生的偏倚性有關，屬于本研究的不足，也提示筆者在日后的研究中應擴大樣本量，進行多中心研究，從而為臨床提供更有意義的研究結果。

綜上所述，將黃體酮聯合雌二醇用于稽留流產清宮術后患者，可能改善手術一般情況，促進子宮恢復，降低宮腔粘連發生率不增加不良反應發生率。