“互聯網+”中醫慢病管理模式對糖尿病周圍神經病變患者的影響

高志娟 范英 丁美祝 黃楚君 李園 胡佩欣

糖尿病周圍神經病變是一種糖尿病患者常見的慢性微血管并發癥，其患病率、致殘率及治療費用均較高[1-2]。當病情加重時，首先會出現下肢麻木、觸電等感覺異常，然后會逐步發展到上肢。長期處于高血糖狀態下會產生一系列的外周神經損害，呈現出“套- 襪”型分布。另外還會出現疼痛、灼痛等痛覺過敏癥狀，出現走路不穩的情況，嚴重者還會出現足部潰瘍，最終導致截肢。糖尿病周圍神經病變給患者造成了很大的心理壓力，引起了焦慮、抑郁等負面情緒，影響了患者的生活質量。而且，多數患者需要長期服用藥物，遵從性很難維持，造成了血糖和脂質的異常分布，給糖尿病周圍神經病變的治療帶來了困難。因此，對糖尿病周圍神經病變進行有效地治療，提高患者的生存質量，已經變成了一個重大的公共健康問題[3]。現代醫學治療糖尿病周圍神經病變的藥物治療方案多為長期持續用藥，用藥依從性難以保證。穴位貼敷通過刺激穴位以達到疏通經絡、調和陰陽的作用，同時被穴位吸收的藥物發揮本身作用，藥物作用和穴位刺激作用兩者相融合，達到雙重治療的效果[4]。目前，穴位貼敷在臨床應用廣泛且操作便利，即使居家也易于堅持。近年來，隨著信息化的發展及互聯網廣泛應用，收集和管理病例的方式逐漸信息化[5]。多項國內外臨床研究表明，“互聯網+”慢病管理模式是可行的，也是有效的，非常值得推廣應用于臨床[6]。基于此，本研究應用“互聯網+”中醫慢病管理平臺，以中醫特色技術為支撐，對糖尿病周圍神經病變患者進行臨床觀察，以“互聯網+”中醫慢病管理模式對糖尿病周圍神經病變管理穴位貼敷的治療效果進行客觀評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年10 月—2021 年12 月于廣東省中醫院內分泌科招募糖尿病周圍神經病變患者100 例。采用隨機數字表法分為觀察組與對照組，各50 例。其中觀察組因不能堅持療程脫落4 例，對照組因不能完成隨訪脫落5 例。觀察組46 例，對照組45 例。本研究已通過廣東省中醫院倫理委員會審查（批件號BF2020-184-01）。

1.2 診斷標準

分別參照組中西醫《中國2 型糖尿病防治指南（2017年版）》[7]與《糖尿病周圍神經病變中醫防治指南》[8]的診斷標準，并經中醫診斷將患者劃分為氣虛血瘀型。

1.3 納入、排除標準及脫落標準

納入標準：符合上述診斷標準；患者年齡18 ～65 歲，性別不限；愿意接受治療，簽署知情同意書；多倫多評分≥6 分。

排除標準：糖尿病慢性并發癥（如糖尿病腎病、糖尿病視網膜病變、糖尿病足等）嚴重者；近1 個月內有糖尿病酮癥、酮癥酸中毒等急性代謝紊亂及感染者；因感染、化學藥物損害、金屬中毒、營養障礙其他原因患病；合并臟器疾病；中藥貼敷部位局部皮膚破潰或其他皮膚異常者；對貼敷藥物和（或）穴位貼過敏者；妊娠或準備妊娠或哺乳期婦女；不按照研究方案完成飲食控制和接受藥物治療者。

脫落標準：無法堅持治療時間者；主動退出者；出現嚴重不良事件者。

1.4 方法

參照《中國2 型糖尿病防治指南（2017 年版）》[9]相關標準并結合實際情況為患者制定針對性的治療方案，對于以往經糖尿病周圍神經病變相關藥物治療者保持原劑量不變，對于未使用者結合臨床路徑予以抗氧化應激、營養神經及中成藥口服治療。出院后2 個月進行隨訪。

對照組：給予基礎治療與“互聯網+”中醫慢病管理，包括檔案建立、告知患者疾病相關知識內容。

觀察組：在對照組基礎上給予“穴位貼敷”中醫特色技術指導，包括化瘀通痹穴位貼指導、居家貼敷培訓、貼敷日記記錄等內容。化瘀通痹穴位貼具體操作如下：藥物配伍組方（化瘀止痛穴位貼來源廣東省中醫院內分泌科經驗方）：蒼術10 g， 姜厚樸3 g、醋三棱10 g、醋莪術10 g 等比例研末，用少許蜜糖調和至膏狀，取適量制成2 cm×2 cm 的膏貼；將備好的藥貼分別貼于患者雙側足三里、三陰交、然谷、涌泉穴，貼敷1 次/d，2 h/次；每6天為1 個療程，共4 個療程。

1.5 觀察指標

（1）中醫癥狀評分參考中醫臨床研究和中藥新藥臨床試驗遵循的范本《中藥新藥臨床研究指導原則》[10]中醫癥狀評分法：四肢末端發涼，下肢麻木，腳痛，腳部皮膚青紫或蒼白，舌脈等及下肢攣痛。各癥計0、1、2、3 分，分別為無、輕、中、重，具體描述舌脈不計分，共15 分。（2）空腹血糖：分析兩組治療前、治療2、4 周后的空腹血糖指標變化。（3）多倫多臨床評分（toronto clinical scoring system，TCSS）[11]共包含神經癥狀、神經反射、感覺功能3 個領域，神經癥狀評分包括下肢麻木、疼痛、感覺異常、乏力、走路不利索、上肢有類似癥狀等，滿分6 分；神經反射涵蓋雙側踝與膝部反射，滿分8 分；感覺功能共包含右側拇痛感、溫度感、觸壓感、振動感、位置感，滿分5 分。TCSS 評分總分19 分，評分越低則表示護理效果與改善效果越好。

1.6 統計學方法

采用SPSS 25.0 統計學軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以（x-±s）表示，兩組間重復測量比較采用重復測量方差分析；計數資料用n（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 觀察組與對照組一般資料比較

兩組一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 觀察組與對照組的一般資料比較

2.2 觀察組與對照組中醫癥狀評分比較

治療前兩組中醫癥狀評分對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療2、4 周后觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 觀察組與對照組中醫癥狀評分比較（分， x- ±s）

2.3 觀察組與對照組空腹血糖比較

治療前兩組空腹血糖比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后2、4 周觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 觀察組與對照組治療前后空腹血糖比較（mmol/L， x- ±s）

2.4 觀察組與對照組TCSS 評分比較

治療前兩組TCSS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后2、4 周觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 觀察組與對照組治療前后TCSS 評分比較（分， x- ±s）

3 討論

糖尿病周圍神經病變屬于中醫“消渴”“痹證”的范疇，長期的消渴會造成氣血不足、血液淤積，造成四肢冰冷、麻木、皮膚脫落。穴位貼敷在中醫里也叫發泡灸，其療效取決于穴位的選擇、貼敷的時間、所用的藥物、皮膚的反應、制作的效果。有關的醫療研究表明，用中藥敷貼后藥物可以保存，而且更容易被吸收，可以延長藥效的時間。同時，還可以利用經脈系統對人體的雙重調節作用，促進經脈氣血的循環，協調臟腑的陰陽，以達到治病的目的。經皮給藥系統是一種能提高人體血藥濃度，降低肝、胃腸毒性的經皮給藥系統；另外，經穴還能使藥力集中，增強藥力[12]。

本研究穴位貼敷藥方來源廣東省中醫院內分泌科經驗方，藥方包含蒼術、姜厚樸、醋三棱、醋莪術四味藥。取蒼術、姜厚樸燥濕化痰健脾之功，用醋三棱、醋莪術二藥配伍氣血雙施展，活血化瘀，行氣止痛之效。四藥合用具燥濕健脾、溫經通痹、活血化瘀之功效，使濕邪去、瘀血通、氣血通利，可舒緩四肢疼痛、麻木等癥。選取雙側足三里、三陰交、然谷、涌泉穴進行貼敷。

研究結果表明，干預4 周后，觀察組TCSS 評分和中醫癥狀評分較對照組有所提高；穴位貼敷組總有效率高于對照組，化瘀通痹貼對于糖尿病周圍神經病變癥狀有明顯的改善。國內學者研究顯示，在改善患者的感覺神經障礙方面中醫治療尤其是中醫外治法優于西醫治療[13]。結合糖尿病患者自我管理非常重要的特點，本研究基于“互聯網+”慢病管理平臺進行臨床研究，從而提高研究效率和數據準確性，在改善患者中醫癥狀、有效率方面，與既往研究[14]結果一致。

基于“互聯網+”中醫慢病管理模式，運用自主研發慢病管理系統，把醫療技術與互聯網手段協同起來滿足患者需求。利用信息技術對患者進行全面的病情評估、復診預約、線上回訪、報表統計、個人指標篩查、化瘀通痹穴位貼指導、居家貼敷培訓、健康教育等。實現信息共享，治療從醫院延展到家中，達到患者自主管理、醫院輔導管理、護患互動管理相結合的慢病管理模式。研究所運行的糖尿病慢病管理平臺通過與患者加強溝通與交流，能夠顯著提升其依從性。實現健康咨詢是中醫健康管理的重要功能之一，其關鍵在于健康咨詢是否實現信息化。以網絡為基礎的中醫健康咨詢主要內容有健康問卷收集、在線健康問答、健康資訊管理、健康跟蹤管理、健康分析、健康信息查詢、健康預警反饋等。本研究的目的是建立一套在線的衛生調查表，并將其提交到衛生管理者手中。在網上健康問答中，需要遠程服務專家從互聯網上登陸健康管理網，在線接聽會員交流請求，用語音或視頻的形式對會員所關注的健康問題進行回答，將咨詢結果按類別進行整理并發布。

對人們的健康與需求進行評估的重要依據，就是參照人群中醫健康基礎數據庫。構建人群中醫健康基礎數據庫，主要包括以下方面：人群基本健康水平、生活方式及行為、健康危險因素、疾病危險因素和人群健康和亞健康的中醫證候特征等基礎性數據庫，具體內容包括了被管理人員的生活起居、四季飲食、體質調養、食療藥膳、情志調節和氣功引導等養生保健習慣，以便提高健康評估的準確率，并有針對性地制訂干預措施。中醫學是一門傳統的醫學，它在充分利用現代信息和網絡技術的基礎上，進行多學科的診斷和治療；并利用互聯網上先進的聲像傳輸處理技術，實現患者看、聞、問、切的動態健康數據庫的采集，以及動態的診斷與治療。與此同時，運用信息軟件技術，開發出系統化、智能化、網絡化、科研一體化的中醫藥健康管理軟件，將中醫藥與現代技術相結合，從而大幅提升中醫藥的服務質量和管理水平。

本研究發現，在慢病管理中開展中醫適宜技術[15-17]，充分利用“互聯網+”，豐富院內外健康宣教形式。根據患者個體情況有針對性地開展健康宣教，可以為患者提供優質高效的慢病管理服務，提高患者的依從性和管理的有效性。

綜上所述，本研究以糖尿病管理平臺為基礎開展穴位貼敷治療糖尿病周圍神經病變，患者可以在方便、高效地隨訪下，對糖尿病周圍神經病變進行常規的穴位貼敷，并在慢病管理平臺的支持下，明顯改善患者不適癥狀。但由于此項研究樣本數量有限，下一步需要開展多中心、大樣本的臨床試驗，以糖尿病慢病管理平臺為基礎，觀察祛瘀通痹穴位貼與患者療效之間的關系，以明確有效的方法并獲得最佳臨床療效的居家穴位貼敷。