通督強脊手法與針刺“委中穴”治療腰椎間盤突出癥臨床研究

何挺超 蔣晶晶 陳輝 劉翔 蘇涌瓏 黃麗梅

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是由于椎間盤退變，因髓核膨出、突出或脫出壓迫和刺激鄰近神經根，從而產生一系列腰腿痛的癥狀，是導致坐骨神經痛的重要原因，也是患肢抬高活動受限的元兇。近年來發病率逐漸升高，并呈年輕化趨勢[1]，嚴重影響患者日常生活[2]。其治療方案多為保守治療和手術治療兩類。然而，大約60%～90%的腰椎間盤突出癥患者可以保守治療[3]；其中推拿手法配合針刺治療LDH 的效果較佳，患者認可度高，而針刺“委中穴”可有利于腰腿痛及改善下肢活動受到普遍認可。目前福建中醫藥大學附屬康復醫院推拿科認為“脊柱退變-督脈-陽氣”三者息息相關，通過激發督脈，固護陽氣，可有效治療LDH，并在臨床上取得良好療效。而本研究依據此理念，通過通督強脊手法與針刺“委中穴”治療腰椎間盤突出癥，可快速緩解腰腿痛癥狀，效果較佳，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取福建中醫藥大學附屬康復醫院2021 年9 月—2022年9 月收治LDH 患者60 例，突出部位為L4～5，L5～S1。按照隨機數字表法隨機分為治療組與對照組，各30 例。治療組男：女為18 ∶12；年齡29 ～75 歲，平均（59.03±12.83）歲；病程15 d ～18 個月，平均（4.15±5.13）個月。對照組男：女為17 ∶13；年齡30 ～75 歲，平均（55.80±10.42）歲；病程 15 d ～17 個月，平均（5.45±5.81）個月。兩組患者的一般資料差異比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審批。

診斷標準:中醫診斷參照《中醫病證診斷療效標準》[4]。西醫診斷參照《腰椎間盤突出癥》[5]。

納入標準：（1）符合上述診斷標準。（2）年齡20 ～75 歲。（3）且自愿簽署知情同意書。

排除標準：（1）腰椎結核、腫瘤、骨折、局部感染、重度骨質疏松。（2）合并有嚴重的心、腦血管和造血系統疾病者。（3）有局部皮膚破損或嚴重皮膚病影響手法操作。（4）嚴重精神疾病影響手法操作者。（5）中途退出者。

1.2 方法

兩組均給予基礎治療，具體如下：夾脊穴針刺，針刺具體操作：根據腧穴定位方法[6]選取患者的（腰部）夾脊穴。常規局部消毒后，選用“華佗牌”1.5 寸針灸針（毫針,蘇州醫療用品廠），深度為直刺 1.0 寸，平補平瀉，留針20 ～30 min。1 次/d，共治療2 周。

治療組：在基礎治療基礎上先予針刺“委中穴”治療，具體操作如下[7]：委中穴則進針 0.5 ～1 寸，進行提插法，以患側下肢抽動 3 次為度，手法輕柔，以患者耐受為度，不留針。后予通督強脊手法，具體操作如下：（1）術者以點、按、彈、撥、揉等手法疏通腰骶部督脈、膀胱經和雙側夾脊穴，共5 線。（2）以虛掌拍擊患者腰骶部，以振奮陽氣，透熱為度，時間3 ～5 min。（3）患者仰臥，并讓患肢處于屈膝屈髖。術者一手上抬小腿，一手置膝蓋上部下推伸膝，同時操作，以患者耐受為度。（4）調整骨盆：患者仰臥，兩助手分握患者雙腳踝及兩腋，同時利用身體后仰重力，使其處于牽引狀態，時間為30 s；術者位于一側，雙手置于患者雙側髂前上棘，做左右旋轉15°擺動，再緩緩放松。1 次/d，每次30 min，共治療2 周。

對照組：在基礎治療基礎上聯合常規推拿手法[8]。具體操作分4 個步驟：（1）術者依據持久、柔和、有力、滲透原則，運用?、按法減輕患肢腰腿部緊張肌群。（2）持續牽引手法增加相應腰椎間隙，緩解受壓神經根刺激。（3）通過腰部復位手法調整關節紊亂。（4）運用?法、點按法、點揉法等諸多手法促進受損的神經根支配區域的肌肉和神經功能恢復。1 次/d，每次30 min，共治療2 周。

1.3 觀察指標

1.3.1 腰椎前屈活動度及最大肌力值

采用（德國Pr-oxomed 公司） Tergumed 系統檢測兩組治療前后腰椎前屈的活動度及最大等長肌力值。

1.3.2 測量SLR 角度

用量角器測量并讀取患肢直腿抬高角度，采用直腿抬高試驗（straight leg raising，SLR）測試[9]。

1.3.3 VAS 評分視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[10]

在紙上面畫一條線，分為10 等分，橫線的兩端分別為0、10 cm，其中對應分值分別為無痛0 分、劇痛10 分；輕度疼痛對應1 ～3 分，其疼痛不影響工作生活；中度疼痛對應4 ～6 分，其疼痛已影響工作，但是不影響生活；疼痛劇烈對應7 ～10 分，已經影響工作及生活。讓患者按照自身情況進行勾選，以表示疼痛的程度。

1.3.4 Oswestry 功能障礙指數（Oswestry disability index，ODI）[11]

ODI 評分腰椎功能障礙包括 10 項內容。每個問題的得分為0 ～5 分。記分方法為：總分=（所得總分數/5×回答的問題數）×100%，分數與功能障礙成正比。

1.3.5 療效評價標準

參照《中醫病證診斷療效標淮》[4]中腰椎間盤突出癥的診斷制定如下：痊愈：直腿抬高角度≥70°，腰腿痛不適癥狀、體征完全消失；顯效：直腿抬高角度接近70°，腰腿痛不適癥狀明顯減輕，但勞累后稍感不適，或可以耐受某些牽拉神經的動作；有效：直腿抬高試驗可疑陽性，且腰腿痛不適癥狀有所減輕，但腰部活動受限；無效：直腿抬高試驗陽性，治療前后臨床不適癥狀、體征未見改善，甚至加重。愈顯率= （痊愈例數+顯效例數）/總例數×100%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 26.0 統計學軟件進行分析。計量資料以（x-±s）表示，進行t檢驗；計數資料用n（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療組與對照組腰椎前屈的活動度及最大肌力比較

治療前，兩組的腰椎前屈最大活動度、最大肌力比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組的腰椎前屈最大活動度、最大肌力均較前增加（P＜0.001），但治療組增加幅度高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 治療組與對照組治療前后前屈最大活動度、最大肌力比較情況（x- ±s）

2.2 治療組與對照組治療前后的SLR 角度比較

治療前，兩組的SLR 角度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組的SLR 角度在治療后，其角度均較治療前增加（P＜0.05），但治療組高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 治療組與對照組治療前后的SLR 角度比較（°，x- ±s）

2.3 治療組與對照組疼痛情況比較

治療前，兩組的疼痛程度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組的疼痛程度在其疼痛程度均較治療前降低（P＜0.05），但治療組低于對照組（P＜0.001），見表3。

表3 治療組與對照組治療前后的VAS 評分比較（分，x- ±s）

2.4 治療組與對照組腰椎功能障礙比較

治療前，兩組的 ODI 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組的ODI 評分均較治療前降低（P＜0.05），但兩者差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 治療組與對照組治療前后的ODI 評分比較（分，x- ±s）

2.5 治療組與對照組愈顯率比較

治療組總體愈顯率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 治療組與對照組患者愈顯率比較

3 討論

腰椎間盤突出癥屬中醫“腰腿痛”“腰痛”“痹癥”的范疇。從現代解剖角度來看，督脈貫穿脊柱，與腰脊病變相關，LDH的發生發展與其病理變化緊密相連[12]。《針灸大成》曰：“脈起下極之腧，并于脊里，上至風府，入腦上巔，循額至鼻柱，屬陽脈之海”。《嵩崖尊生書》“督脈主脊……腎經脈貫脊，房欲過，脊髓空則痛”。《素問氣府論》曰：“督脈氣所發者二十八穴：……大椎以下至尻尾及旁十五穴，至骶下凡二十一節，脊椎法也”。《素問·骨空論》謂“督脈為病，脊強反折，腰痛不可以轉搖”，《素問·生氣通天論》曰“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰”，《靈樞·經脈》曰“督脈之別……別走太陽，入貫膂”。因此腰痛與督脈、膀胱經、陽氣相關，故可從三者著手治療LDH。

推拿可行氣血、通經絡、理筋骨、整復關節，能有效治療LDH。“通督強脊”理念強調疏通督脈，激發其經氣，以達固護陽氣、強壯脊柱、解痙止痛，可指導脊柱病變的治療。現代有學者提出脊柱退變的原因是“責之于督脈，歸根于陽氣”，而“脊柱平衡失調，督脈陽氣虛滯”是治療LDH 的關鍵。林志剛等[13]證實LDH 康復期患者通過通督扶陽推拿聯合南少林功法治療，能提高局部肌肉力量、腰椎功能，從而有效改善其腰痛和下肢癥狀。王瑋佳等[14]基于“通督強脊”理論指導下，運用點按督脈法聯合藥物治療LDH 患者，能顯著緩解腰腿痛等臨床不適癥狀。馬志偉等[15]運用強腎通督針法聯合腰腹肌運動療法，通過減輕機體炎性反應從而治療腰椎間盤突出癥，改善癥狀。本研究通過比較治療前后兩組VAS 評分變化來看，運用通督強脊手法中點、撥、揉、關節整復等諸多手法，可通督強脊固陽、解痙通絡止痛，從而有效治療LDH。

委中穴在治療腰背部疾病中地位超然。《四總穴歌》有“腰背委中求”之說，《銅人腧穴針灸圖經》曰：“委中者，血郄也。”其歸屬多氣多血的膀胱經，根據“經絡所過，主治所及”的理論，刺激委中穴，可緩急止痛，具有舒筋通絡、散瘀活血、通痹止痛的功效。委中穴所具備的功能，與其所在解剖位置結構密切相關。經現代醫學證實，委中穴位于腘窩中間，相對表淺位置有脛神經穿行而過，而支配腘窩局部皮膚的神經主要是L4～L5、L5～S1神經根，與腰背部神經節段相符，同時支配該穴的傳入神經在脊髓的節段投射區與腰背部神經節段的分布有相重疊的部分[16-17]。通過刺激神經能促進局部組織血液循環及神經組織的微循環和神經功能，改善神經受壓迫所導致的癥狀，緩解疼痛。同時委中穴進行針刺，能夠使腰痛患者局部血流灌注量顯著升高[18]。另有研究發現臨床上通過拍打委中穴能降低血清炎癥因子，抑制炎癥反應，有效緩解腰痛[19]。此外也有學者通過動物實驗證實刺激委中穴可有效抑制坐骨神經慢性壓迫性損傷（chronic constriction injury，CCI）所致的神經病理痛[20]。

綜上所述，運用通督強脊手法聯合針刺“委中穴”治療LDH 的療效優于常規推拿手法治療。且兩種治療方案對于ODI 評定腰椎功能障礙情況都具有改善作用，效果相當，說明前者在治療LDH 上是一個很好的選擇，同時此文的研究結果為“通通督強脊”聯合刺激“委中穴”治療LDH 的后期標準制定提供了借鑒內容。同時在此次研究中發現，通過針刺“委中穴”刺激神經的手法治療，是否可以通過彈撥“委中穴”，實現對該處神經的刺激以達到治療效果，值得思考。