術(shù)前應(yīng)用低分子肝素鈣在髖部骨折患者深靜脈血栓預(yù)防中的應(yīng)用研究*

劉仁德，劉 選，趙 亮，蔡廣榮，劉龍騰，李森榮

東莞市水鄉(xiāng)中心醫(yī)院，廣東 東莞 523000

近年來隨著我國老齡化進(jìn)程的發(fā)展，髖部骨折發(fā)生率有逐漸增高的趨勢，由于高齡、慢性病、創(chuàng)傷、臥床制動等原因?qū)е吕夏昊颊吖钦酆笥兄^高的下肢深靜脈血栓（DVT）發(fā)生率，同時由于DVT 脫落后會導(dǎo)致嚴(yán)重的臨床后果。因此，骨科老年患者DVT 的預(yù)防顯得尤為重要［1］。低分子肝素鈣是臨床上骨科醫(yī)生較為推崇的預(yù)防老年髖部骨折后DVT 發(fā)生的常用藥物，療效確切，但是既往對于低分子肝素鈣的用法用量尚未達(dá)成統(tǒng)一共識［2］。在臨床工作中，急需進(jìn)一步發(fā)掘髖部骨折患者低分子肝素鈣抗凝治療的新劑量、新方法，為不能及時手術(shù)的老年髖部骨折患者的術(shù)前抗凝治療提供更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。本研究旨在探討分析術(shù)前應(yīng)用低分子肝素鈣在髖部骨折患者DVT預(yù)防中的效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年6 月—2020 年5 月東莞市水鄉(xiāng)中心醫(yī)院骨外科收治的60例合并基礎(chǔ)疾病髖部骨折患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)表法分為治療組（n=30）和對照組（n=30）。納入標(biāo)準(zhǔn)：無血栓病或服用抗凝藥物病史；多普勒彩色超聲檢查顯示DVT 陰性；合并高血壓、糖尿病等內(nèi)科疾病不能立即手術(shù)；擬擇期行骨折內(nèi)固定術(shù)或人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；年齡≥60周歲，性別不限；自愿參與本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：開放性骨折、多發(fā)性骨折、病理性骨折；對本研究使用藥物過敏；凝血功能障礙；出血性疾病；惡性腫瘤或心、肝、腎功能異常。兩組患者臨床資料具有可比性（P＞0.05），本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過，見表1。

1.2 治療方法

入院后所有患者行血常規(guī)、心電圖、心臟B 超等檢查。合并的高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病開展針對性的治療，治療過程中不使用對凝血功能有影響的藥物。基礎(chǔ)疾病治療期間囑咐患者多喝水，積極進(jìn)行下肢肌肉主動功能鍛煉。治療組患者在此基礎(chǔ)上在給予低分子肝素鈣注射液（河北常山生化藥業(yè)股份有限公司）皮下注射，2次/d。用藥劑量：體重＜50 kg，0.4 mL（4 100 IU）；體重50～70 kg，0.6 mL（6 150 IU）；體重＞70 kg，0.9 mL（9 200 IU）。對照組患者術(shù)前不予以低分子肝素鈣抗凝。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計兩組患者一般資料：性別、年齡、體重、骨折分型、受傷至手術(shù)時間等。骨折后2 d 及術(shù)前1 d 彩色多普勒超聲雙側(cè)全下肢深靜脈檢查，并測定活化部分血小板計數(shù)（PLT）、凝血酶時間（APTT）、纖維蛋白原（FBG）。以Lensing 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷DVT 情況。高度懷疑DVT 但彩超為陰性則采用下肢靜脈造影檢查。如疑似肺栓塞則采用胸部多排螺旋CT 檢查。觀察兩組患者骨折后2 d 及術(shù)前1 d PLT、APTT、FBG及血栓檢出率及檢出時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者PLT、APTT、FBG水平情況

兩組患者骨折后2 d APTT、FBG 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組患者術(shù)前1 d PLT、APTT、FBG水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者PLT、APTT、FBG水平情況（±s）

表2 兩組患者PLT、APTT、FBG水平情況（±s）

組別治療組（n=30）對照組（n=30）t值P值PLT（×109/L）骨折后2 d 218.36±15.45 215.23±15.39 0.594 0.406術(shù)前1 d 205.40±12.34 204.59±12.20 0.220 0.789 APTT（s）骨折后2 d 30.04±4.29 30.14±4.31 0.049 0.951術(shù)前1 d 31.05±5.11 30.89±5.05 0.248 0.752 FBG（g/L）骨折后2 d 124.96±10.95 125.03±11.03 0.118 0.872術(shù)前1 d 120.34±11.30 120.97±11.08 0.163 0.837

2.2 兩組患者DVT檢出情況

治療組患者DVT 檢出率低于對照組，檢出時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者DVT檢出情況

3 討論

低分子肝素是由普通肝素解聚制備而成的一類分子量較低的肝素的總稱，是一種廣泛應(yīng)用的抗凝劑。肝素抗凝其主要可抑制凝血酶，同時還能夠抑制凝血活性因子Xa［3］。肝素的戊糖結(jié)構(gòu)與抗凝血酶Ⅲ的結(jié)合，經(jīng)肝素結(jié)合的抗凝血酶Ⅲ與凝血酶及FXa 結(jié)合能力提高，而肝素抗凝血酶的作用需要肝素與抗凝血酶結(jié)合的同時還直接與凝血酶結(jié)合，這要求肝素分子至少18 個單糖長度才能滿足。而低分子肝素片段較短，大部分分子長度均小于18 個單糖長度，因此其抗凝血活性因子Xa 效果要高于抗凝血酶效果，可在產(chǎn)生抗凝作用時降低肝素引起的出血等不良反應(yīng)，可用于治療已形成的DVT［4］。但是，對于低分子肝素使用方法在臨床上尚未達(dá)成一致意見，有學(xué)者提倡大劑量使用，即每日皮下注射兩次，強(qiáng)化預(yù)防效果。但遺憾的是，以上研究關(guān)注點(diǎn)多集中于術(shù)后抗凝方案的選擇，而對術(shù)前、術(shù)后聯(lián)合抗凝方案的選取以及對凝血系統(tǒng)的影響相關(guān)報道較少［5］。臨床上有部分患者因合并高血壓、糖尿病等或其他原因?qū)е虏荒芰⒓词中g(shù)，因此術(shù)前抗凝治療便顯得尤為重要。本研究選取因基礎(chǔ)疾病等原因不能及時性手術(shù)治療的髖部骨折的患者，并將患者隨機(jī)均等分為兩組，治療組患者于術(shù)前、術(shù)后均使用低分子肝素鈣抗凝，而對照組患者僅術(shù)后應(yīng)用低分子肝素鈣，在使用劑量方面作者進(jìn)行大膽嘗試，根據(jù)患者的體重進(jìn)行個性化的制定劑量使用方案［體重＜50 kg，0.4 mL（4 100 IU）；體重50～70 kg，0.6 mL（6 150 IU）；體重＞70 kg，0.9 mL（9 200 IU）］進(jìn)一步發(fā)掘髖部骨折患者低分子肝素鈣抗凝治療的新方法，為不能及時手術(shù)患者的術(shù)前抗凝治療提供更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，骨折后2 d、術(shù)前1 d 兩組患者PLT、APTT、FBG 指標(biāo)水平無顯著差異，在預(yù)防血栓方面，治療組患者DVT發(fā)生率顯著降低，DVT發(fā)生時間為延長，表明術(shù)前開始按照患者體重進(jìn)行個性化的使用低分子肝素鈣對于合并基礎(chǔ)疾病不能及時進(jìn)行手術(shù)的髖部骨折老年患者預(yù)防DVT形成效果顯著，對患者的凝血功能影響較小，降低血栓發(fā)生率，但未造成患者血小板過度減少，安全性較高［6-8］。合并基礎(chǔ)疾病的髖部骨折老年患者不能及時進(jìn)行手術(shù)，術(shù)前即需要長期臥床制動，下肢靜脈此時處于血流緩慢的高凝狀態(tài)，同時骨折創(chuàng)傷也導(dǎo)致患者應(yīng)激狀態(tài)，致使外周靜脈血流減慢，組織血氧，阻礙細(xì)胞代謝，凝血酶的聚集，抑制纖維蛋白溶解酶活性，增加靜脈血栓形成的風(fēng)險，另外骨折創(chuàng)傷刺激組織釋放大量的凝血酶原，導(dǎo)致血流高凝固，極易形成血栓，合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，患者的血管硬化，收縮能力下降，修復(fù)能力差，也會增加DVT 的發(fā)生［9］。因此，對于合并基礎(chǔ)疾病的髖部骨折老年患者入院后即可對患者的病情加強(qiáng)評估，并且根據(jù)患者的體重使用低分子肝素鈣預(yù)防DVT的發(fā)生。

低分子肝素鈣是臨床上較為常用的抗凝藥物，其生物利用度高達(dá)90%，與普通肝素相比，半衰期顯著延長（4倍），具有顯著抑制血小板功能的作用，在抗凝的同時降低血管通透性及出血的風(fēng)險，更適合在臨床上應(yīng)用［10］。采取皮下注射的方式，抗血栓效果顯著，其機(jī)制是與抗凝血酶Ⅲ結(jié)合，抑制Xa 凝血因子活性，減少血栓的形成，對凝血因子的影響較小［11］，與本研究結(jié)果一致。因此，低分子肝素鈣使用后出血、血小板顯著降低等并發(fā)癥發(fā)生情況較少，而已對DVT 形成的溶解協(xié)同作用顯著。血流緩慢、靜脈淤血、損傷靜脈壁、血流高凝、手術(shù)創(chuàng)傷、心肌梗死等均是DVT 形成的高危因素［12］。對于合并基礎(chǔ)疾病的髖關(guān)節(jié)骨折患者要采取早期綜合防治的方案，對于其基礎(chǔ)疾病要給予積極的治療，并且在入院后要立即按照患者的體重給予個性化的低分子肝素鈣治療，預(yù)防DVT 的發(fā)生，同時要將預(yù)防DVT發(fā)生貫穿于整個治療方案中。

綜上所述，術(shù)前開始按照患者體重進(jìn)行個性化的使用低分子肝素鈣對于合并基礎(chǔ)疾病不能及時進(jìn)行手術(shù)的髖部骨折老年患者預(yù)防DVT 形成效果顯著，對患者的凝血功能影響較小，降低血栓發(fā)生率，但未造成患者血小板過度減少，且安全性較高。