玻璃體腔注射雷珠單抗聯合視網膜激光光凝治療視網膜分支靜脈阻塞繼發黃斑水腫的臨床效果觀察

趙柳寧，李巧莉，劉國穎

華南理工大學附屬第六醫院（佛山市南海區人民醫院）眼科，廣東 佛山 528000

視網膜分支靜脈阻塞（Branch retinal vein occlusion，BRVO）是眼科常見病與多發病，多發于高血壓、動脈硬化的老年群體，患者患病后可表現出不同程度的視力下降，疾病發生進展后可誘發黃斑水腫、視網膜及視神經盤新生血管形成、玻璃體出血及新生血管性青光眼等癥狀［1］。其中，黃斑水腫是導致患者視力水平急劇降低甚至失明的主要原因，也是BRVO病情進展過程中最為常見的并發癥［2］。目前，臨床針對BRVO繼發黃斑水腫多采用藥物抗血管內皮生長因子（VEGF）治療，該類藥物雖能較好地改善患者臨床癥狀，部分患者仍存在視力恢復效果不佳的情況［3］。既往研究［4］指出，玻璃體腔注射雷珠單抗聯合視網膜激光光凝治療BRVO繼發黃斑水腫患者的近期療效顯著，對患者視力的持續性恢復起到重要的促進作用。基于此，本研究旨在分析玻璃體腔注射雷珠單抗聯合視網膜激光光凝治療BRVO繼發黃斑水腫患者的臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年7 月—2021 年8 月華南理工大學附屬第六醫院收治的60 例BRVO 繼發黃斑水腫患者（60 眼）作為研究對象，采用隨機數表法分為觀察組與對照組，每組各30例（30 眼）。觀察組：男17 例，女13 例，平均年齡（60.33±6.51）歲。對照組：男16 例，女14 例，平均年齡（60.15±6.47） 歲。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05），見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會批準通過。

表1 兩組患者一般資料情況

1.2 入選標準

（1）納入標準：①所有患眼均為首次接受玻璃體內藥物注射治療，患者無眼部手術史，眼底檢查可見視網膜顳上或顳下視網膜分支靜脈迂曲擴張伴火焰狀出血，視網膜可見棉絨斑及水腫。②黃斑區光學相干斷層掃描（OCT）檢查可見黃斑中心凹正常形態消失，視網膜水腫增厚明顯。③對無眼底熒光血管造影禁忌的患者完成眼底熒光血管造影檢查（FFA），了解視網膜缺血無灌注區，指導視網膜激光光凝治療。（2）排除標準：①并發糖尿病視網膜病變。②因玻璃體視網膜病變牽拉所致黃斑水腫。③曾行內眼手術。④合并有眼底病等其他眼科疾病。⑤身體狀況不佳，如存在其他危急重癥，需立即治療。⑥存在眼部感染性疾病。

1.3 治療方法

對照組采用玻璃體腔注射雷珠單抗治療，使用可樂必妥滴眼液（左氧氟沙星滴眼液）滴眼，4次/d，共用藥3 d，術前用復方托吡卡胺滴眼液散瞳，用鹽酸愛美卡因滴眼液表面麻醉術眼。患者仰臥位，常規消毒后鋪巾貼膜，稀釋聚維酮碘充分沖洗結膜囊后，用生理鹽水再次沖洗結膜囊，以1 mL注射器抽取0.05 mL雷珠單抗注射液（美國諾華公司生產的雷珠單抗注射液，規格：10 mg/mL，每瓶裝0.2 mL），更換黃色針頭。顳上方或鼻上方角膜緣后4 mm 處與鞏膜面睫狀體平坦部垂直處，將藥物注入至玻璃體腔內，注射完成后將針頭拔出，用棉簽對創口按壓1 min，指測眼壓，若出現眼壓增高，立即行前房穿刺放液處理，降眼壓至正常水平。術畢涂妥布霉素地塞米松眼膏后包眼。術后進行最佳矯正視力（BCVA）、眼壓檢查及黃斑OCT 檢查，若患者視力降低或CMT 增加，則另取雷珠單抗（0.05 mL）玻璃體腔注射。觀察組在對照組基礎上聯合視網膜激光光凝治療。治療前用復方托吡卡胺滴眼液對瞳孔進行充分散大處理，另用鹽酸丙美卡因滴眼液進行表面麻醉處理，儀器選擇美國科醫人532型激光治療儀，對周邊缺血無灌注區視網膜進行視網膜激光光凝治療，復查FFA，針對周邊視網膜無灌注區補充光凝治療。

1.4 觀察指標

（1）比較對照組術前、術后1個月、術后2個月及術后3 個月BCVA 及中央的黃斑區視網膜厚度（CMT）水平。BCVA 采用標準對數視力表進行檢查，CMT 采用德國蔡司OCT 對黃斑區視網膜進行掃描與測量，單項指標連續測量3 次，計算平均值。（2）比較觀察組術前、術后1 個月、術后2 個月及術后3 個月BCVA 及CMT 水平。（3）比較兩組患者術后1個月、術后2個月及術后3個月BCVA及CMT水平。（4）比較兩組患者術后不良事件發生情況。

1.5 統計學方法

采用SPSS 21.0 軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 對照組術前、術后BCVA及CMT水平變化情況

對照組術后1 個月、術后2 個月、術后3 個月BCVA 及CMT 水平均低于術前，差異有統計學意義（P＜0.05）；對照組術后2 個月BCVA 及CMT 水平均低于術后1 個月，差異有統計學意義（P＜0.05），術后3 個月與術后2 個月BCVA及CMT水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 對照組術前、術后BCVA及CMT水平變化情況（±s）

表2 對照組術前、術后BCVA及CMT水平變化情況（±s）

a 表示與 術前比較，tBCVA=5.323、7.611、8.476，tCMT=5.188、8.735、8.654，P＜0.05；b 表示與術后1 個月比較，tBCVA=2.882，tCMT=4.720，P＜0.05。

時間術前（n=30）術后1個月（n=30）術后2個月（n=30）術后3個月（n=30）BCVA（LogMAR）0.63±0.15 0.46±0.09a 0.40±0.07ab 0.38±0.06a CMT（μm）411.23±74.59 328.56±45.33a 277.15±38.79ab 277.31±40.26a

2.2 觀察組術前、術后BCVA及CMT水平變化情況

觀察組術后1 個月、術后2 個月、術后3 個月BCVA 及CMT 水平均低于術前，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組術后2 個月BCVA 及CMT 水平均低于術后1 個月，術后3 個月BCVA 及CMT 水平均低于術后2 個月，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 觀察組術前、術后BCVA及CMT水平變化情況（±s）

表3 觀察組術前、術后BCVA及CMT水平變化情況（±s）

a 表示與術前比較，tBCVA=7.372、9.616、12.620，tCMT=7.756、10.714、13.326，P＜0.05；b 表示與術后1 個月及術后2 個月比較，tBCVA=11.393、6.076，tCMT=7.888、4.084，P＜0.05。

時間術前（n=30）術后1個月（n=30）術后2個月（n=30）術后3個月（n=30）BCVA（LogMAR）0.65±0.16 0.42±0.06a 0.35±0.06a 0.27±0.04ab CMT（μm）415.18±73.15 296.18±41.37a 256.19±35.43a 220.24±32.70ab

2.3 兩組患者術后1 個月、術后2 個月、術后3 個月BCVA及CMT水平變化情況

觀察組術后1個月、術后2個月、術后3個月BCVA、CMT水平均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者術后1個月、術后2個月、術后3個月BCVA及CMT水平變化情況（±s）

表4 兩組患者術后1個月、術后2個月、術后3個月BCVA及CMT水平變化情況（±s）

組別BCVA（LogMAR）CMT（μm）觀察組（n=30）對照組（n=30）t值P值術后1個月0.42±0.06 0.46±0.09 2.026 0.047術后2個月0.35±0.06 0.40±0.07 2.970 0.004術后3個月0.27±0.04 0.38±0.06 8.355＜0.001術后1個月296.18±41.37 328.56±45.33 2.890 0.005術后2個月256.19±35.43 277.15±38.79 2.185 0.033術后3個月220.24±32.70 277.31±40.26 6.027＜0.001

2.4 兩組患者術后不良事件發生情況

兩組患者不良反應總發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組患者術后不良事件發生情況 例（%）

3 討論

BRVO是一種臨床常見且對視功能有嚴重影響的視網膜血管性疾病，疾病發生進展后可能引發黃斑水腫，最終導致患者視力喪失［5-6］。既往研究［7］提出，BRVO 患者患病后繼發黃斑水腫的風險超過45.0%，長期處于黃斑水腫狀態下，其視力水平將發生不可逆損傷，最終導致低視力與失明的發生率高達57.4%。臨床針對BRVO 患者的治療關鍵在于緩解其黃斑水腫癥狀，改善患者視網膜缺血、缺氧狀態，不斷恢復其視力水平［8］。

玻璃體腔注射雷珠單抗是治療BRVO 的常見方式，具有顯著的近期療效，長期治療效果有限，故可考慮聯合其他治療模式進行綜合治療［9］。本研究結果顯示，觀察組術后1 個月、術后2 個月、術后3 個月BCVA 及CMT 水平均低于術前，表明玻璃體腔注射雷珠單抗聯合視網膜激光光凝治療對BRVO 繼發黃斑水腫患者視力改善效果顯著。本研究結果顯示，觀察組術后1 個月、術后2 個月及術后3 個月BCVA、CMT水平均低于對照組，表明聯合治療對患者術后3個月內的視力恢復具有明顯的促進價值，證實了玻璃體腔注射雷珠單抗聯合視網膜激光光凝治療具有有效性和可行性。有研究［10-11］認為，VEGF 可通過增加血管通透性來損壞視網膜屏障，誘發血管滲漏，并加重組織水腫，導致黃斑水腫并發癥發生，長此以往惡性循環，加重患者病情。因此，臨床治療方案的制定可從抑制VEGF 表達水平出發，通過應用抗VEGF 藥物來降低VEGF 表達，調整血管通透性，抑制新生血管生成，充分發揮視網膜對內滲液的吸收功能，最終達到改善黃斑水腫、提高視力的目的［12-13］。本研究中所選擇抗VEGF藥物為雷珠單抗，該藥物能更加緊密地與VEGF 產生結合作用，進而充分發揮藥效，降低VEGF水平表達，改善患者臨床癥狀［14］。本研究所采用的激光光凝可對視網膜的無灌注區進行光凝治療，進而避免視網膜缺氧、缺血狀態下新血管生成，從根本上緩解患者水腫癥狀，不斷促進其視力水平恢復［15-16］。有研究［17］認為，玻璃體腔注射雷珠單抗治療BRVO 繼發黃斑水腫雖具有較為顯著的效果，但仍需通過重復多次注射來穩定療效，長期多次實施玻璃體腔注射雷珠單抗治療可能增加其臨床治療風險，如引發眼內炎、視網膜脫離及白內障等嚴重并發癥。本研究結果表明，玻璃體腔注射雷珠單抗聯合視網膜激光光凝治療并不會明顯增加患者不良事件的發生風險，具有可觀的臨床安全性。聯合治療方案的實施可通過降低玻璃體腔注射雷珠單抗的頻次來減少注射相關并發癥的發生。但本研究所選樣本數不足、隨訪頻次較短，故有關玻璃體腔注射雷珠單抗聯合視網膜激光光凝治療的長期安全性還需結合長期、大樣本隨機對照試驗研究。

綜上所述，玻璃體腔注射雷珠單抗聯合激光治療BRVO繼發黃斑水腫患者的臨床效果較好，該治療模式能夠降低患者不良事件發生風險，顯著緩解其臨床癥狀，改善其視力水平。