重慶市急性早幼粒細胞白血病患兒住院治療直接經濟負擔的調查*

陳祖佳，郭小利，于 潔，安曦洲，顏余竹，楊 敏，劉弟霜

重慶醫科大學附屬兒童醫院血液腫瘤科·國家兒童健康與疾病臨床醫學研究中心·兒童發育疾病研究教育部重點實驗室·兒童發育重大疾病國家國際科技合作基地·兒科學重慶市重點實驗室，重慶 400014

急性早幼粒細胞白血病（Acute Promyelocytic Leukemia，APL）是急性髓細胞白血病的一種亞型，占兒童急性髓系白血病的10%［1］。兒童APL 主要的臨床表現為出血、貧血和發熱，在誘導治療期發生出血和栓塞的幾率大，也是早期死亡的主要原因。近年來，亞砷酸和全反式維甲酸在臨床規范使用，兒童APL 已成為目前兒童急性髓系白血病中預后最好的一種惡性血液腫瘤性疾病［2］。隨著更先進的疾病監測手段的出現和治療方案的不斷改進，APL 患兒的治療費用也逐漸增高。據國內前期研究［3］測算發現，兒童APL 的住院費用高達11 萬～20 萬元。目前，社會醫療保險為主體的醫療保障制度是減少患兒家庭經濟負擔關鍵手段［4］，但是由于地方城鄉發展差異，醫保基金不充足等原因，白血病患兒診療過程中家庭經濟負擔極大，特別是農村地區，仍然存在較高的“因病致貧”“因病返貧”的情況［5］。中國西部地區的經濟水平與其他地區相比存在一定差距，重慶市是西部地區唯一的一個直轄市，為了解重慶地區APL 患兒住院治療的直接經濟負擔，本研究以重慶市某三級甲等兒童醫院2016—2020 年診斷為APL 患兒的住院費用進行回顧性分析，旨為重慶市政府制定和完善兒童白血病醫保政策及資金籌措提供依據。

1 對象與方法

1.1 調查對象

選取重慶市某三級甲等兒童醫院2016—2021 年收治的32 例APL 患兒為調查對象。根據患兒危險程度分為低危組（n=13）和高危組（n=19）。納入標準：（1）年齡0～18 歲，且在2016 年之后于該院初次診斷為APL，未在院外治療。（2）診斷符合APL 的診斷標準。（3）采用該院血液腫瘤科參考國內外文獻和指南于2016 年5 月制定的兒童APL 診治方案（簡稱APL-2016 方案）。（4）完成治療方案的所有療程。（5）基本信息及所有住院費用信息齊全。排除標準：（1）治療過程中危險程度發生變化、復發、死亡。（2）治療過程中轉院、移植或放棄治療。（3）治療過程中更換治療方案。本研究經醫院倫理委員會審批通過。

1.2 資料收集

采用回顧性調查方法，從醫院收費系統調取調查對象基本信息包括住院號、性別、年齡、診斷、危險程度、家庭地址、入院時間、出院時間、住院天數、費用明細信息。住院總費用包括治療費、藥品費、床位費、診查費、檢查費、檢驗費、手術費、護理費、血費、氧氣費、材料費、空調費等。費用報銷情況包括統籌支付、大額理賠、民政救助等。

1.3 統計學方法

采用Excel 2020 錄入數據，采用SPSS 22.0 軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患兒人口學資料

符合納入標準的患兒共32例，其中男15例（46.88%），女17 例（53.13%）；初診年齡，≤5 歲12 例（37.50%），＞5歲且≤10 歲10 例（31.25%），＞10 歲10 例（31.25%）；農村患兒19例（59.38%），城鎮患兒13例（40.63%）；重慶市醫保患兒16例（50%），非醫保患兒16例（50%）；危險程度：低危13例（40.62%），高危19例（59.38%）；低危組平均總住院天數為（134.85±9.50） d；高危組平均住院天數為（188.79±22.42）d。

2.2 兩組患兒的治療費用情況

2.2.1 兩組患兒各治療階段費用情況 所有APL 患兒治療費用均值為174 620.44 元。低危組患兒人均治療總費用為127 008.69元，高危組患兒人均治療總費用為207 196.91元。各危險組患兒的人均治療總費用均高于10萬元，見表1。

表1 兩組患兒各治療階段費用情況 元

2.2.2 兩組患兒重慶市醫保費用情況 低危組重慶市醫保患兒中治療人均總費用為124 027.44 元，住院自費比例為25.24%，高危組重慶市醫保患兒人均總費用為215 338.45元，住院自費比例為33.02%，見表2。

表2 兩組患兒重慶市醫保費用情況 元

2.2.3 患兒住院費用組成 分別統計所有APL 患兒住院費用的各組成類別的費用及占比得知，藥品費（29.22%）最高，其次為治療費（21.26%）和化驗費（15.11%），見表3。

表3 患兒住院費用組成占比（n=32）

2.2.4 不同人口學特征患兒費用情況 不同人口學特征比較得知，不同性別和初診年齡的APL 患兒的治療費用比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；住院總天數越長，住院總費用越高，差異有統計學意義（P＜0.05）；危險程度中，高危組治療費用高于低危組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 不同人口學特征患兒費用情況（±s） 元

表4 不同人口學特征患兒費用情況（±s） 元

組別性別治療總費用F/t值0.155 P值0.878男 女176 315.66±57 976.87 173 124.66±58 082.53初診年齡≤5歲＞5歲，≤10歲＞10歲住院總天數≥120 d，＜160 d≥160 d，＜200 d≥200 d危險程度低危高危1.197 0.316 181 202.70±44 243.35 152 121.75±48 391.93 189 220.43±75 126.00 18.129＜0.001 133 339.31±25 214.44 194 959.32±57 068.89 240 535.33±26 330.86-5.378＜0.001 127 008.69±6 802.16 207 196.91±50 821.58

3 討論

兒童APL 治療周期長，完成所有療程約需要2年至2年半，在此期間，患兒需要多次住院接受復雜的化學治療，進行多次的骨髓穿刺進行療效評估。大多數患兒在治療過程中還出現了不同程度的并發癥，整個過程花費高。本研究中患兒的平均住院費用為174 620.44 元，約為2020 年全國人均住院費用（10 619.2元）的16.4倍，為全國居民人均可支配收入（32 189 元）的5.5 倍［6-7］，說明APL 患兒就醫的經濟負擔重。

本研究顯示，社會醫療保險和慈善救助是白血病患兒主要社會支持來源［8］。在2020 年一項對重慶市0～6 歲兒童參加醫療保險的調查顯示，有23.7%的家庭沒有購買任何保險［9］，這類家庭的兒童患病后所有費用均為自費。分析參加社會醫療保險的住院兒童報銷情況得知，自付比例最低54.95%，部分地區自付比例甚至超過了80%，參保未住院的患病兒童自付比例在90%以上，兒童社會醫療保險報銷比例低［10］。重慶市2010 年出臺了兒童“兩病”政策。凡是年齡在0～14 周歲患有白血病（急性淋巴細胞白血病、APL）及先天性心臟病的兒童在定點醫院接受治療，由醫保基金按照定額付費標準的70%給予補償［11］。在定額付費標準中，兒童APL 為8 萬元，該政策在很大程度上緩解了家庭的經濟負擔。因各地醫保政策差異，本研究只分析了重慶市參加了社會醫療保險的患兒，共計16 例。這部分患兒在享受了兒童兩病（白血病和先天性心臟病） 的報銷政策后，其住院自費率為32.02%。然而，隨著基因診斷和精準治療提出，新的診療手段不斷更新，一方面提高了疾病治療的有效性和無病生存率，另一方面，許多新藥、特效藥、進口藥和高新診療技術以及治療上安全需要的一次性用品不參與社會醫療保險的報銷，增加了經濟負擔，十余年前的額度已不能滿足現在的治療花費水平。

分析患兒的住院總費用中各類別的占比可知，藥品費用占比最高。目前兒童APL 主要采用化學療法，藥品占比高符合白血病的治療特點，與其他白血病費用的研究結果相似［12］。本研究中的APL 患兒治療方案采用的是APL-2016 方案［13］。方案中，低危組患兒采用全反式維甲酸聯合亞砷酸治療，高危組患兒采用全反式維甲酸、亞砷酸和蒽環類藥物聯合治療。疾病治療周期長達2.5年，亞砷酸及全反式維甲酸在整個治療周期均需使用，且亞砷酸在每個治療療程中使用天數達14 d 或28 d。高危組中的蒽環類藥物價格昂貴，每支藥從幾百元到上千元不等，且需多次使用。除此以外，APL 是各種類型的白血病中出血癥狀最重的分型。在賀雛椀［13］對樣本醫院收治的2016—2019年所有APL患兒癥狀分析發現，初診時有88.1%的患兒有出血表現，其中早期嚴重出血發生率為13.8%。針對APL出血，患兒需多次輸注血小板、血漿及紅細胞液，其中血小板價格在千元以上。除了輸血液制品外，危及生命的嚴重出血者，可使用重組凝血因子Ⅶa 進行止血［14］。該藥每支價格在5 000元以上，且無法報銷，進一步增加了藥品費用。骨髓抑制是化療最常見的副作用。化療后，患兒白細胞降低，感染危險性高，97.2%的患兒出現了不同程度的感染。白血病患兒一旦出現了感染，抗感染周期長，各種抗菌藥物價格高，尤其是深部真菌感染者，這類藥物價格也在幾百至上千元不等。故兒童APL患兒藥品費用高。

不同的住院時長及危險程度分級的患兒住院總費用有差異。住院時間越長，住院費用越高。在APL-2016 方案中，兒童APL 使用的亞砷酸在每個治療療程中使用天數達14 d 或28 d，特殊情況下，使用天數更長。化療后并發癥的處理進一步延長了住院時間。隨著住院天數的增加，醫療資源的消耗隨之增加，住院總費用增長，與相關研究結果保持一致［15］。危險程度分級方面，高危組患兒的治療費用高于低危組。根據診療規范及治療方案，兒童APL 根據危險程度不同，其治療周期不同。低危組平均8個周期，高危組平均11個周期。用藥強度隨著危險程度的升級而增加，用藥強度越高。高危組患兒與低危組相比，增加了蒽環類藥物的使用。一方面蒽環類藥物價格較貴，與住院費用中藥品占比最高保持一致。另一方面，蒽環類藥物的心臟毒性與累積量呈正相關，且不可逆［2］。用藥強度的增強，隨之而來的并發癥越多越重，在并發癥的處理上花費較大。因此危險程度越高，住院總費用越高。

4 小結

APL 患兒的住院總費用較高，建議醫保部門不斷完善針對兒童白血病的醫療保障制度，醫院應建立單病種診療規范，控制藥品費及住院日數增長，以從根本上降低APL患兒住院治療費用。本研究僅選擇了一所兒童專科醫院的APL 患兒住院費用進行調查，且治療周期長，調查時間段內完成全部治療療程的患兒少，導致樣本量偏少。