平衡針聯合骨折挫傷膠囊治療急性踝關節扭傷臨床觀察*

劉廣宇 徐西林 李志剛 王春龍

（黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院，黑龍江哈爾濱 150001）

急性踝關節扭傷是普通人群中是非常常見的損傷，以青壯年較多，多發生于運動和鍛煉，約占踝關節損傷的80%，約占運動損傷的20%～40%，以外側副韌帶損傷最常見［1］。本病急性期臨床表現為踝關節腫脹、疼痛、活動受限，因失治或誤治，高達60%患者會出現不同程度的后遺癥，如發展為慢性踝關節不穩、反復性損傷等，嚴重影響患者的生活質量［2-3］。除極少數嚴重患者外，急性踝關節扭傷多以保守治療為主，包括休息、冰敷、加壓包扎及抬高患肢等措施（即RICE治療原則），并結合非甾體類抗炎藥物和康復措施，但存在起效慢、恢復時間長等不足［3-4］。近來諸多學者對RICE 原則提出了挑戰，特別是對于冰敷療法該不該用，如何使用有諸多不同看法［3-4］。

本病歸屬中醫學“傷筋”范疇，乃跌打損傷踝關節局部，導致經脈受損，氣血瘀滯于筋脈，中醫采用中藥內服、外用、針刺療法、推拿理筋、刺絡拔罐等方法治療本病，效果顯著，副作用少，簡便廉效，受到醫患者雙方的認可［3，5］。平衡針法可通過調節神經系統，激活人體固有平衡機制，使病變自我修復、愈合，特別是在鎮痛方面有顯著效應［6］。骨折挫傷膠囊是中醫治療跌打損傷首選藥物之一，具有舒筋活絡、消腫散瘀、接骨止痛之功效［7］。筆者臨床上以平衡針聯合骨折挫傷膠囊內服，內外合治急性踝關節扭傷收到了顯著的臨床療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫診斷標準參照《實用骨科學》［8］；中醫診斷標準根據《中醫骨傷科學》［9］制定氣滯血瘀診斷標準。納入標準：符合上述急性踝關節扭傷的中、西醫診斷標準；年齡16～50 歲，性別不限；病程在1 d 之內；經高頻超聲檢查踝關節損傷分度為Ⅰ度和Ⅱ度；前抽屜試驗及距骨傾斜試驗陰性；同意參加研究，并簽署書面知情同意書。排除標準：X 片顯示距骨傾斜角大于15°者或有骨折、脫位者；踝關節損傷分度為Ⅲ度者；合并痛風、類風濕病等骨關節病史；有暈針史，或不愿接受針刺治療者；針刺部位有皮膚破損或皮膚病，不適合平衡針治療者；合并心、呼吸、腦、腎、肝、血液系統等影響生存的嚴重疾病者。

1.2 臨床資料 選取2021 年5 月至2022 年10 月黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院骨科門診急性踝關節扭傷患者114 例。按照隨機數字表法分為對照組和觀察組各57 例。兩組年齡、性別、病程、損傷部位、損傷程度、損傷類型和身體質量指數（BMI）等基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。研究經黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院倫理委員會批準。

表1 兩組基線資料比較

1.3 治療方法 對照組給予RICE 法［10］，即間隔6 h冰敷，每次15 min；彈力繃帶加壓，患側踝關節支具固定制動1周，患肢抬高，休息制動，并給予塞來昔布膠囊（北京亞寶生物藥業有限公司，國藥準字H20223018），每次0.2 g，每日1 次，服用1周，同時進行早期無痛狀態下的功能鍛煉至2 周。觀察組患側踝關節固定制動、功能鍛煉措施同對照組，并給予平衡針聯合骨折挫傷膠囊內服。骨折挫傷膠囊（哈爾濱中藥六廠有限公司，國藥準字Z23020323），每次6 粒，每日3 次，服用2周。平衡針，取大陵穴、養老穴和魚際穴。若踝關節扭挫傷是外側疼痛，取相對應側腕關節的養老穴；若扭挫傷為內側，則取相對應側腕關節的大陵穴；若踝關節扭挫傷后內踝和外踝的中間疼痛，患者應該立掌取穴，對應左側腕關節的魚際穴。方法：患者平臥，常規消毒，采用一華佗牌0.35 mm×50 mm 針灸針直刺，大陵穴直刺0.3～0.5 寸，養老穴和魚際穴直刺0.5～0.8 寸，針感為局部酸脹或麻電樣放射針感，每日1 次，每次20 min，連續6 次，休息1 d。共治療2周。

1.4 觀察指標 1）觀察治療前后疼痛、壓痛、腫脹功能受限、美國足與踝關節協會（AOFAS）踝-后足功能評分。2）比較兩組疼痛和腫脹消失時間。3）檢測治療前后腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-1β（IL-1β）、丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）水平。4）治療前及治療后3 個月，以超聲檢查評估損傷韌帶的恢復情況，比較患側和健側韌帶的長度、寬度和厚度差值。5）癥狀、體征評分，參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［11］，制定疼痛、壓痛、腫脹和功能受限評分，按重、中、輕和無分別記6、4、2、0 分。治療前后各比較1次。6）AOFAS踝-后足功能評分［11］，含疼痛、功能和自主活動和支撐情況等維度，總分100 分，評分越高，踝關節功能恢復越好。

1.5 療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［11］根據癥狀、體征和AOFAS 踝-后足評分制定如下療效標準。臨床痊愈：踝關節腫痛消失，關節穩定，且活動正常，AOFAS 踝-后足評分≥90 分。顯效：踝關節輕微疼痛、腫脹，關節活動輕微受限，AOFAS 踝-后足評分≥75 分，＜90 分。有效：踝關節局部疼痛、腫脹減輕，關節功能受限，AOFAS 踝-后足評分≥50 分，＜75 分。無效：踝關節疼痛、腫脹減輕不明顯，關節不穩定，功能障礙，AOFAS踝-后足評分＜50分。

1.6 統計學處理 應用SPSS24.0 統計軟件。計量資料符合正態分布采用（）進行表述，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗，否則采用非參數檢驗。計數資料以“n、%”表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組治療前后疼痛、壓痛、腫脹和功能受限評分比較 見表2。治療后兩組疼痛、壓痛、腫脹和功能受限評分均較治療前明顯下降（P＜0.05）；組間比較，觀察組上述評分均低于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后疼痛、壓痛、腫脹和功能受限評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后疼痛、壓痛、腫脹和功能受限評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05；與對照組治療后比較，△P ＜0.05。下同。

組 別觀察組（n=57）對照組（n=57）時間治療前治療后治療前治療后疼痛3.21±0.88 0.65±0.34*△5.17±0.84 1.27±0.39*壓痛5.56±0.85 0.18±0.11*△5.63±0.89 1.09±0.31*腫脹5.26±0.75 0.44±0.28*△5.23±0.71 1.35±0.32*功能受限5.42±0.78 0.51±0.22*△5.36±0.74 1.45±0.37*

2.2 兩組治療前后AOFAS 踝-后足評分比較 治療后觀察者與對照組AOFAS踝-后足評分分別為（90.41±7.67），（74.96±9.15）分，分別高于治療前的（42.27±6.85），（43.68±7.24）分（P＜0.05）；兩組比較，觀察者改善更加明顯（P＜0.05）。

2.3 兩組治療前后炎癥因子水平比較 見表3。治療后兩組外周血TNF-α、IL-1β、MDA 水平較治療前降低（P＜0.05）、SOD水平升高（P＜0.05）；兩組比較，觀察組TNF-α、IL-1β、MDA 水平低于對照組（P＜0.05）、SOD水平高于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后炎癥因子水平比較（±s）

表3 兩組治療前后炎癥因子水平比較（±s）

組 別觀察組（n=57）對照組（n=57）時間治療前治療后治療前治療后TNF-α（ng/L）28.11±3.85 16.45±2.24*△27.58±3.71 20.43±2.62*IL-1β（ng/L）29.86±3.94 17.94±2.36*△30.53±4.25 22.19±3.17*MDA（μmol/L）4.89±0.75 2.14±0.28*△4.94±0.81 2.83±0.47*SOD（U/L）36.87±6.34 50.39±8.91*△37.13±6.49 42.76±7.38*

2.4 兩組治療前后韌帶形態學參數比較 見表4。治療后兩組患者損傷與健側韌帶形態各參數（長度、寬度、厚度差值）均較治療前減少（P＜0.05），且觀察組損傷與健側韌帶形態各參數均低于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后韌帶形態學參數比較（mm，±s）

表4 兩組治療前后韌帶形態學參數比較（mm，±s）

組 別觀察組（n=57）對照組（n=57）時間治療前治療后治療前治療后長度差值37.21±6.12 7.03±1.65*△36.75±5.94 12.89±2.92*寬度差值19.03±4.75 6.02±1.14*△18.74±4.69 8.95±1.67*厚度差值10.14±2.95 2.83±0.68*△9.91±2.86 5.49±1.02*

2.5 兩組臨床療效比較 見表5。觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05）。

表5 兩組臨床療效比較（n）

2.6 兩組疼痛和腫脹消失時間比較 見表6。治療后觀察組疼痛和腫脹消失時間短于對照組（P＜0.05）。

表6 兩組疼痛和腫脹消失時間比較（d，±s）

表6 兩組疼痛和腫脹消失時間比較（d，±s）

組 別觀察組對照組n 57 57疼痛消失時間9.31±1.79△13.06±2.34腫脹消失時間9.04±1.74△12.75±2.26

3 討 論

扭傷是造成踝關節損傷最主要原因，多因在運動時踝關節輕度跖屈時突然遭遇踝關節內翻，超過其正常活動范圍及韌帶維系能力，使韌帶的過度牽拉或撕裂，損傷部位出現腫脹、疼痛、皮下淤斑和功能活動受限。急性踝關節扭傷是踝關節不穩的主要影響因素，若失治或誤治會發展為慢性踝關節不穩，嚴重影響患者的生活質量，因此早期診治，修復損傷的韌帶，恢復踝關節功能具有重要臨床意義［10，12-13］。中醫學認為踝關節過度扭曲致局部筋脈損傷，傷后血不循經，或血行不暢，瘀于局部，滯留脈絡所致［3，5，12-13］。《醫宗金鑒》有載“跌打損傷之證，應從血論，皮不破而內損，多瘀血聚”，又云“傷損之證，腫痛者，乃瘀血凝結作痛也”。《雜病源流犀燭·跌仆閃挫源流》有云“跌仆閃挫，卒然身受，由外及內，氣血俱傷病也”。氣傷痛，形傷腫，氣本無形，損傷之后產生瘀血，瘀血凝聚，阻滯氣機，不通則痛，瘀血留滯筋脈而生腫脹［3］。因此治宜行氣通絡、活血化瘀、消腫止痛之法。

針刺是中醫治療急性踝關節扭傷的有效安全措施［2，10］。《素問·陰陽應象大論》有云“故善用針者，從陰引陽，從陽引陰，以右治左，以左治右”。《靈樞經·終始》曰“病在下者，高取之”。《靈樞經·官針》曰“巨刺者，左取右，右取左”。根據中醫巨刺理論，下病上治和傳統中醫學“陰陽整體學說”和“心神調控理論”，筆者根據踝關節損傷疼痛的不同位置分別針刺大陵穴、養老穴和魚際穴。大陵穴位于腕掌側橫紋頭的中間，為手厥陰心包經的輸穴和原穴，具有清心、安神、疏通經絡、抗驚厥等作用。中醫學認為“諸痛瘡癢皆屬于心”“治痛須先調神”，可見大陵穴引申出治療痛癥的作用，此所謂心清神安則疼痛自除。王文遠教授的平衡穴位里稱大陵穴為踝痛穴，用于治療踝關節及足底疼痛有較好的臨床療效［14-15］。實驗研究顯示平衡針刺大陵穴，能促進踝部軟組織損傷成纖維細胞的表達，增加數量，能更好地修復損失組織，能有效改善血液流變學各項指標，外觀上能夠更好地減輕皮下瘀血，活血消腫［16-17］。養老穴是手太陽小腸經之郄穴，陽經郄穴多治急證、痛證，本穴具有舒經活絡、止痛之功效。根據“同氣相通，同氣相求”的理論，針刺養老穴能緩解膀胱經循行部位疼痛的作用，從而使踝關節扭傷的疼痛快速減輕，氣血得運，腫脹消除［18］。魚際穴為手太陰肺經之滎穴，具有理氣通絡止痛作用，臨床可用于諸疼痛疾病的治療［19］。

骨折挫傷膠囊中乳香、沒藥活血行氣、消腫止痛，大黃散瘀血消腫止痛，血竭活血定痛，化瘀止血，紅花活血通經，去瘀止痛，當歸補血活血，自然銅、豬骨、黃瓜子續筋接骨，共奏舒筋活絡、消腫散瘀、接骨止痛之功。藥理證實乳香具有消炎止痛、抗氧化、改善血液流變學指標等作用［20］。沒藥具有抗炎、鎮痛作用［21］。大黃活血、止血作用，有抗炎、止痛作用，抗氧化、消除氧自由基作用［22］。紅花有改善微循環、消腫、消炎、鎮痛、抗凝、抗血栓、抗氧化作用［23］。

本研究結果顯示，治療后觀察組總有效率高于對照組，AOFAS 踝-后足評分高于對照組，疼痛、壓痛、腫脹和功能受限評分低于對照組，疼痛和腫脹消失時間短于對照組。結果表明平衡針聯合骨折挫傷膠囊內服治療急性踝關節扭傷可縮短疼痛、腫脹的病程，顯著改善腫、痛等癥狀，促進踝關節功能的恢復，臨床療效優于西醫常規綜合治療措施。

踝關節韌帶的恢復是決定急性踝關節扭傷恢復的關鍵，是踝關節的穩定性及功能重要保障。高頻超聲技術作為非侵入性檢查，能及時定量評估韌帶修復情況，為預后的判斷提供了依據［24］。本組數據顯示，治療后觀察組患者損傷與健側韌帶形態各參數（長度、寬度、厚度差值）均較治療前降低，且均低于對照組，結果提示了平衡針聯合骨折挫傷膠囊內服有助于急性踝關節扭傷患者損傷韌帶形態學的恢復，從而有利于踝關節穩定性的提高和功能的恢復。

踝關節急性扭傷患者存在局部炎癥反應、氧化應激等異常狀態，是引起局部組織病理變化的重要機制。TNF-α 是重要的促炎因子，可刺激骨吸收，抑制骨膠原合成，促進軟骨破壞，能誘發和加重炎癥反應［25］。IL-1β 主要由巨噬細胞及肥大細胞釋放產生，能促進T 細胞增殖，產生炎癥反應，還能吸引中性粒細胞，引起炎癥介質釋放，加重炎癥反應，也可使組織細胞分泌大量的前列腺素，引起疼痛、水脹［12-13］。MDA是脂質過氧化的最終產物，可反映機體組織脂質過氧化程度，也能反映機體組織細胞受損程度；而SOD 在體內具有清除自由基、抗氧化作用，可清除脂質過氧化物，減輕氧化應激損傷，從而修復扭傷有重要作用［12，25］。本組資料顯示治療后觀察組TNF-α、IL-1β、MDA 水平低于對照組，SOD 水平高于對照組，結果提示了平衡針聯合骨折挫傷膠囊內服能促進炎癥介質消散，減輕炎癥反應，也能清除氧自由基、抑制過氧化物，起到有抗炎、抗氧化應激作用，從而有助于急性軟組織損傷的修復。

綜上，本研究結果表明平衡針聯合骨折挫傷膠囊內服治療急性踝關節扭傷可縮短病程，能減輕氧化應激和炎癥反應，改善了損傷韌帶形態，有助于踝關節形態和功能的恢復，臨床療效優于西醫常規綜合治療措施。