PPB-收管肌阻滯復合腰硬聯合麻醉對全膝關節置換術患者術后疼痛和炎癥反應的影響

劉輝,辛磊,閔紅星,王強,張炯毅

(武警寧夏總隊醫院,1.麻醉科;2.重癥醫學科,寧夏 銀川 750004;3.寧夏醫科大學總醫院麻醉科,寧廈 銀川 750000;4.武警寧夏總隊吳忠支隊衛生隊,寧夏 吳忠 751100;5.寧夏醫科大學第二臨床醫學院臨床醫學專業,寧夏 銀川 750004)

全膝關節置換術(total knee arthroplasty,TKA)是治療晚期膝關節退行性病變的重要手段,能夠有效糾正關節畸形,恢復膝關節活動度[1]。但TKA手術創傷大,術后疼痛明顯,影響術后膝關節功能的恢復[2]。研究[3]表明,收肌管阻滯應用于TKA術可產生與股神經相當的鎮痛效果,且由于主要是針對隱神經和股內側神經的阻滯,較少涉及支配運動的神經成分,故而收肌管阻滯對股四頭肌肌力的影響較小。收肌管內以遠隱神經是骨神經感覺神經分支,針對此處實施隱神經阻滯(saphenous nerve block,SNB)能夠產生有效鎮痛且對肌力無不良影響[4]。但收肌管阻滯僅能夠抑制膝關節前部疼痛,對源于膝關節后方的疼痛作用不明顯[5]。腘叢神經是處于膝關節后囊的神經叢,支配著膝關節后部感覺,有研究[6]提示,腘叢神經阻滯(popliteal plexus block,PPB)能夠緩解膝關節后方疼痛。PPB聯合ACB能夠改善前交叉韌帶重建術患者術后鎮痛效果,但針對TKA術的研究尚缺乏[7]。基于此,本研究擬探討PPB-收管肌阻滯對TKA患者術后鎮痛的優化作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7月至2022年12月武警寧夏總隊醫院收治的116例行單側TKA術的患者作為研究對象。納入標準:(1)診斷為膝關節骨性關節炎,首次行單側TKA術;(2)年齡50～70歲;(3)體質量指數(BMI)為18.5～30 kg/m2;(4)ASA分級屬于Ⅰ～Ⅲ級。排除標準:(1)局麻藥物過敏者;(2)神經阻滯禁忌癥者;(3)鎮痛藥物長期使用史者;(4)嚴重心肝腎功能不全者;(5)有神經肌肉疾病病史者;(6)有嚴重精神疾病病史者;(7)孕婦或哺乳期女性。按照麻醉方式不同將患者分為對照組與PPB組,每組各58例。兩組患者一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。本研究獲得本院倫理審批通過,入組對象均簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

入室后,對患者予以常規生命體征監測,建立外周靜脈通路。腰硬聯合麻醉,患者采取側臥位(患側朝下),選擇L2-3或L3-4間隙進行蛛網膜下腔穿刺,給與10%葡萄糖1 mL加0.5%布比卡因2 mL(上海禾豐制藥有限公司)共3 mL,麻醉平面到T8-10。

術畢,對照組實施收管肌阻滯,PPB組實施PPB-收管肌阻滯。收管肌阻滯操作方法:患者采取仰臥位,予以局部消毒鋪巾,將超聲探頭放置在股骨大轉子與髕骨上緣連線中點水平,識別收肌管結構。予以局部浸潤麻醉后,采用平面內進針技術,使針尖抵達收肌管,選擇股動脈外側三角形區域穿刺,回抽無血后,予以0.375%羅哌卡因20 mL注射。PPB操作方法:在進行收肌管阻滯的時候收肌管近端已被識別,患者保持仰臥位,將超聲探頭沿著股動脈朝著遠端滑動,直至收肌管遠端的股動脈向內收肌裂孔進行靠攏,予以局部浸潤麻醉,平面內進針,將針尖穿過內側肌,使針尖抵達內收肌管遠端,于股內側肌、大收肌之間進行回抽,確認無血后,予以0.375%羅哌卡因20 mL注射。

兩組入麻醉恢復室后均予以自控靜脈鎮痛,使用舒芬太尼(2 μg/kg)+托烷司瓊(5 mg),添加生理鹽水稀釋至100 mL;背景劑量、PCA劑量分別為2 mL/h、2 mL,鎖定時間設定為15 min;疼痛視覺模擬(visual analogue scales,VAS)評分>3分時,予以補救鎮痛措施(羥考酮1 mg注射)。

1.3 觀察指標

記錄兩組術后6、12、24及48 h的VAS評分,包括靜息狀態和活動狀態的評定。記錄兩組術后48 h內鎮痛泵有效按壓次數和補救鎮痛率。記錄兩組出麻醉恢復室(post-anesthesia recovery unit,PACU)時、術后24 h和48 h的股四頭肌肌力評分,按肌肉收縮情況計0～5分,評分越高說明股四頭肌肌力越好[8]。分別于術前和術后24 h采集患者肘靜脈血4 mL,經離心(4 ℃、3 000 r/min、旋轉半徑13.5 cm)10 min,獲得血清,應用酶聯免疫吸附法進行白細胞介素6(IL-6)、IL-10的測定。記錄兩組術后下床活動時間、術后住院時間和不良反應(惡心嘔吐、頭暈等)。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組術后VAS評分比較

與對照組相比,PPB組術后各時間點靜息狀態及活動狀態VAS評分(包括靜息狀態、活動狀態)均更低(P<0.05)。見表2及表3。

表2 兩組術后靜息狀態VAS評分比較分)

表3 兩組術后活動狀態VAS評分比較分)

2.2 兩組術后鎮痛情況比較

與對照組比較,PPB組鎮痛泵有效按壓次數減少(P<0.05);補救鎮痛率降低(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術后鎮痛情況

2.3 兩組股四頭肌肌力評分比較

兩組患者術后股四頭肌肌力評分比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組股四頭肌肌力評分比較分)

2.4 兩組血清炎癥因子水平比較

術前,兩組患者IL-6與IL-10水平比較,差異無統計學意義(P>0.05)。術后24 h,兩組患者IL-6與IL-10水平均高于術前(P<0.05),但PPB組低于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組術后血清IL-6、IL-10水平比較

2.5 兩組術后恢復和不良反應情況比較

與對照組比較,PPB組術后首次下地活動時間及術后住院時間均縮短(P<0.05)。兩組術后惡心嘔吐、頭暈等發生率均無統計學差異(P>0.05)。見表7。

表7 兩組術后恢復和不良反應比較

3 討論

TKA術后鎮痛一直是醫師關注的重點,既需提供充分鎮痛,又不影響術后運動功能。神經阻滯作為多模式鎮痛的重要組成部分在TKA術后疼痛管理中占據著重要地位[9]。收肌管阻滯能夠阻滯隱神經、股內側神經等對膝關節前部感覺起支配作用的感覺神經,同股神經阻滯一樣能夠提供良好鎮痛效果,且對股四頭肌肌力無不良影響,已成為TKA術后常見的神經阻滯鎮痛方法[10]。然而,收肌管阻滯對膝關節后方疼痛基本無用,患者術后發生膝關節后方疼痛的概率為72%～89%[11]。研究[12]表明,膝關節囊后間隙阻滯(IPACK)能阻滯脛神經、閉孔神經等支配膝關節后部的感覺神經,有效抑制膝關節后方疼痛,且對下肢肌力無不良影響,但單次阻滯持續時間較短,需通過連續置管來延長鎮痛時間,由于其操作區域與手術區域較近,會增加感染風險[13-14]。

本研究結果顯示,相比對照組,PPB組術后6～48 h VAS評分顯著降低,鎮痛泵有效按壓次數顯著減少,補救鎮痛率顯著降低,而術后各時間點股四頭肌肌力評分無統計學差異,說明PPB-收肌管阻滯復合腰硬聯合麻醉能夠改善患者術后鎮痛效果,且對股四頭肌肌力無不良影響。膝關節后方感覺主要由脛神經、閉孔神經等支配。脛神經走形于腘動脈,橫穿腘窩,閉孔神經走形于大收肌,到達腘窩;二者神經后支分布于膝關節后囊前交叉并組成一個神經叢,稱之為腘叢神經[15-16]。研究[6]發現,于內收肌管遠端進行染料注射,染料可經內收肌裂孔擴散至腘窩,并使得腘叢神經染色,提示PPB可能有助于抑制TKA術后疼痛。此外,相比IPACK,PPB的操作區域與術野相距較遠,因而感染風險較低。因此,本研究采用PPB-收肌管阻滯復合腰硬聯合麻醉作為TKA術麻醉的優化策略,并獲得良好鎮痛效果。本研究結果顯示,相比對照組,PPB組術后24 h的IL-6、IL-10水平顯著降低,表明PPB-收肌管阻滯復合腰硬聯合麻醉能夠抑制術后炎癥反應。TKA手術創傷大,創傷應激可引起炎癥細胞因子大量釋放,產生炎癥反應,會導致術后疼痛加重,不利于患者術后恢復[17-18]。IL-6是反映機體炎癥反應的的敏感指標[19]。創傷及疼痛可引起IL-6表達上調,致使中樞神經元、外周神經元敏化,使得術后疼痛加重,形成惡性循環[20]。IL-10能夠通過抑制核轉錄因子κB的活性來抑制IL-6的表達,在創傷應激時產生抗炎作用[21]。本研究中,PPB能夠降低患者血清IL-6、IL-10水平,減輕炎癥反應,因而有利于促進患者術后恢復。本研究還顯示,PPB組首次下地活動時間和術后住院時間均短于對照組,這可能是因為術后疼痛減輕,有利于患者早期下床活動,進而加速術后恢復。另外,本研究中,兩組術后不良反應無統計學差異,說明PPB-收肌管阻滯安全性良好。

綜上,PPB-收肌管阻滯復合腰硬聯合麻醉能夠優化TKA術麻醉效果,有效減輕患者術后疼痛,抑制炎癥反應,促進患者術后恢復。