2012—2022年國內外醫學倫理學研究趨勢熱點對比分析和教學啟示*

李 洋,王小琴,畫 妍,林 悅,黃 美,尼春萍**

(1 空軍軍醫大學護理系,陜西 西安 710032;2 西安交通大學醫學部,陜西 西安 710061)

隨著現代醫療衛生事業的快速發展,醫學倫理范疇的深度和廣度不斷拓展,前沿醫療技術,如器官移植、人工智能等,雖然造福人類,但同時也引發前所未有的倫理思考。醫學的發展具有社會屬性,因此國內外對加強醫學倫理建設、保障醫療服務質量的關注日益增多[1-2],隨著醫學倫理研究的主題熱點和發展趨勢不斷演變,醫學倫理教育的廣度和深度面臨著諸多挑戰。

醫學倫理教育是醫學院校在醫學基礎知識的基礎上,根據社會和醫學發展需求,有目的、有計劃、有組織地傳授醫學倫理知識,提升醫學生和醫務工作者的醫學倫理素養和臨床決策能力,進而促進醫學事業健康發展[3]。自20世紀70年代以來,醫學倫理學已逐漸成為國內外醫學教育的必修課程,這凸顯出醫學倫理教育的重要地位,并對高校醫學倫理課程教學提出了更高要求。如何準確把握現代醫學倫理的研究熱點和發展趨勢,厚植和培育醫學生的醫學倫理素養,提升醫學生的倫理敏感性、倫理規范意識和倫理決策力,已成為醫學倫理學課程教學亟待解決的關鍵問題之一。

本文旨在針對醫學倫理學近10年關注的熱點和發展趨勢,通過運用bibliometrix知識圖譜可視化軟件包,基于文獻計量學方法,對醫學倫理學相關的國內外文獻進行系統梳理,從文獻發表情況、研究主題以及研究熱點三個角度,對比分析國內外醫學倫理學領域的研究趨勢、主題演進和熱點方向。本文還將進一步探討這些研究對我國醫學倫理學教育教學的啟示,這有助于掌握醫學倫理學領域發展的宏觀走向和微觀核心,為我國醫學倫理學研究提供新的視角,同時也為促進我國醫學倫理學教育教學的發展提供理論參考。

1 資料來源和方法

1.1 資料來源

研究以中國知網、Web of Science數據庫為檢索平臺。采用關鍵詞檢索,中文文獻以“醫學倫理學”或“醫學倫理”為檢索詞進行檢索;英文文獻以“Medical Ethics”為檢索詞進行檢索,語言限定為英語。檢索日期均限定為2011年12月31日至2022年12月31日,排除綜述、評論、會議摘要,僅納入期刊論文。經過篩選,去除重復和與主題無關的文獻,最終得到中文文獻835篇,英文文獻392篇。

1.2 研究方法

835篇中文文獻以Refwork格式導出整理為bibliometrix所需數據框形式;392篇英文文獻導出為純文本格式,進行數據整理。基于R包bibliometrix3.2.1對文獻信息進行定量分析。分析思路:①提取并整理所有文獻發表年份、作者、期刊、關鍵詞、標題等信息,探索隨年份論文發文量趨勢;②研究主題分析:通過對關鍵詞聚類,探索研究主題類別情況;基于三字段圖對前20位的作者、關鍵詞和期刊分析,探索三個文獻計量指標之間關系;③分析隨年份關鍵詞演變現狀并預測未來研究熱點。

2 結果

2.1 文獻發表情況

2012—2022年間,醫學倫理學相關英文文獻年發表量大多在20～50篇范圍內波動,2013年和2021年發表較多,分別為46篇和52篇。中文相關文獻2012年發文量為117篇,2012—2019年期間相關文獻發表量呈下降趨勢,2020—2022年發文量相對平穩,中文發文量整體高于英文文獻。見圖1。

圖1 2012—2022年醫學倫理學相關研究中英文文獻發表數量

2.2 研究主題分析

采用bibliometrix的因子分析(factor for analysis)對中英文文獻高頻關鍵詞密切程度聚類繪制關鍵詞共現圖譜,將關鍵詞分為兩大類別(見圖2)。在中文文獻中,大部分關鍵詞側重醫學倫理學教學,臨床/醫院相關的倫理思考,如“醫學倫理教育”“教學方法”“案例教學法”“倫理原則”“倫理原則”“醫德”;部分關鍵詞圍繞倫理審查、倫理委員會(見圖2)。英文文獻關鍵詞側重于臨床/醫院診治相關的倫理問題,如“medical tourism”“end of life”“informed consent”“doctor-patient relationship”;部分關鍵詞圍繞倫理思考或定量調查,以及新冠疫情方面的倫理思考(見圖2)。

利用bibliometrix中的三字段圖方法繪制作者-關鍵詞-發表期刊的網絡圖譜(見圖3)。醫學倫理學相關中文文獻多發表在《中國醫學倫理學》《醫學與哲學》《衛生職業教育》期刊,“醫學倫理學”“醫學倫理”“醫學生”為出現頻率最高的關鍵詞。醫學倫理學相關英文文獻多發表在BMCmedicalethics、Developingworldbioethics、RevistaMédicadeChile雜志,多集中于“Medical ethics”“Ethics”“Bioethics”等主題。

2.3 研究熱點變遷

采用bibliometrix的主題演化方法對關鍵詞在2012—2022年期間的關鍵詞變遷進行可視化分析,最小詞頻設置為5,每年研究熱點詞匯設置為5(見圖4)。中文文獻中,關鍵詞“醫學倫理學”和“醫德教育”以2016年為中心,分別從2014年延伸到2019年與2018年。與醫學倫理學教學相關的關鍵詞:2012—2017年間“倫理教育”、2013—2016年間“教學”、2013—2018年間“教學模式”、2014—2018年間“醫德教育”、2014—2021年間“醫學教育”、2014—2019年間“教學改革”、2017—2020年間“醫學倫理學教學”、2017—2021年間“倫理學教育”、2018—2021年間“翻轉課堂”,其中2019—2022年間“教學實踐”、2020—2021年間“課程思政”、2021—2022年間“教學法”引起了學者的廣泛注意。英文文獻中,以2018年為中心的關鍵詞:“medical ethics”和“medical education”分別延伸到2020年和2021年。與臨床診療相關的關鍵詞:2014—2017年間“medical tourism”、2013—2018年間“informed consent”、2016—2020年間“clinical ethics”、2014—2020年間“decision making”研究熱度一直延續。與倫理學教育相關的“倫理學教育(2017—2021)”“醫學教育(2014—2021)”“medical education(2016—2021)”“education(2014—2020)”一直處于研究活躍階段。相比中文文獻,“clinical trials”相關的醫學倫理學英文文獻在2014年開始出現并于2021年形成研究熱點,“covid-19”相關倫理學研究在2020年開始并于2021年形成研究熱點。

圖4 2012—2022年醫學倫理學相關關鍵詞演變

采用bibliometrix的主題圖構建醫學倫理學關鍵詞的戰略坐標圖,探索未來的研究熱點,其中右上角為發展成熟的主流主題,左上角為發展良好的專業主題,左下角為新興或衰落的邊緣主題,右下角為重要但未得到良好發展的基本主題(見圖5)。分析顯示,中文文獻中醫學倫理教育、教學實踐、醫學美德等教學領域發展良好,醫療診治相關的醫患關系、醫患溝通、知情同意、倫理審查、醫學倫理學,以及生命倫理學、倫理審查等主題值得關注和進一步討論。英文文獻中“decision-making”“research ethics”“informed consent”等臨床實踐方面發展良好,“medical ethics”“bioethics”“qualitative research”“medical education”“artificial intelligence”“palliative care”“clinical ethics”等主題需要進一步探討和研究。

圖5 2012—2022年醫學倫理學研究主題變遷

3 討論

3.1 國內外醫學倫理學研究趨勢熱點對比分析

3.1.1 國內外醫學倫理學領域研究趨于成熟且核心期刊群趨于穩定

根據本研究的文獻數量和年代分布可以看出,中英文文獻自2019年后每年發表量趨于平穩,提示醫學倫理學領域整體理論框架趨于成熟。

通過三字段圖分析,可以發現中文文獻多發表在《中國醫學倫理學》《醫學與哲學》《衛生職業教育》期刊,醫學倫理學相關英文文獻多發表在BMCmedicalethics、Developingworldbioethics、RevistaMédicadeChile雜志,這表明醫學倫理學研究領域已形成了較為穩定的期刊群。

3.1.2 國內外醫學倫理學研究主題和研究內容各有側重

通過對國內外研究主題的共現分析,可發現國內外醫學倫理學領域研究主題存在顯著差異。國內研究主要側重于醫學倫理學教學實踐和醫德醫風建設,其中大部分研究圍繞課程思政[4]、教學方法[5]及教學改革[6]等方面開展,教學研究的對象主要是本科生,而研究生和住院醫師的教育研究近年來也越來越受關注;在醫療實踐倫理方面,已有研究聚焦醫患溝通[7]、護理倫理[8]、產前診斷倫理[9]、臨床研究倫理[10]等方面,但整體關注度較低,研究主題有待進一步拓展。

相比之下,國外涉及醫學倫理學的研究主題更加多元化,教學方面包括醫學倫理學教育實踐、教學方法、課程教學改革[11-13]等,教學對象則涵蓋了本科、研究生和繼續教育各個階段,課程體系建設相對成熟。國外更加重視探討臨床診療過程中產生的具體倫理問題,例如醫療旅游中患兒面臨的醫療倫理風險[14]、臨床實踐中患者知情同意的倫理矛盾點[15]、醫學人工智能背景下患者隱私保護及醫患關系轉變所涉及的倫理挑戰[16]等。此外,國外學者積極探索在引發爭議的熱點倫理問題相關主題,如在安樂死實施中醫務人員面臨的倫理挑戰[17]、癌癥患者保守治療中的倫理困境[18]、癡呆癥患者臨終關懷相關的倫理問題[19]、新冠疫苗臨床試驗階段受試者知情同意的倫理探索[20]等主題上進行積極探索,并于2019年開始將質性研究方法應用于教育教學和臨床實踐中的倫理挑戰研究中。

經過對比分析,可以發現國外研究更加注重將醫學倫理學融入醫療實踐及醫學研究中面臨的熱點問題,其醫學倫理課程教學體系建設也更為系統全面,同時醫學倫理教育與臨床實踐銜接緊密,互相補充。相較之下,目前國內的醫學倫理研究在探討醫學倫理教學改革和課程建設方面取得一定進展,但醫療實踐、臨床試驗等相關倫理研究還有待拓展,醫學倫理教育與臨床實踐的銜接性也需要進一步加強。

3.1.3 國內外醫學倫理學研究熱點及演變趨勢呈現多元化

本研究結果顯示,過去十年中,醫學倫理學教育、生命倫理是中英文文獻共同的研究熱點。其中,中文關鍵字“醫學倫理教育”位于第一象限內,“教學實踐”“教學法”位于第二象限內,此外,“教學法”“教學實踐”是2022年的研究熱點,這提示以倫理學教育為主題的中文研究發表較多,是比較成熟、核心的研究主題;而“醫患關系”“醫患溝通”“生命倫理”處于第四象限,表明臨床實踐相關的醫學倫理主題發展尚不成熟,將會是未來主要的研究方向。英文關鍵字“medical education”處于第四象限內,這提示英文文獻對倫理教育的重視,正受到廣泛關注;此外,“decision-making”“informed consent”“medical tourism”相關主題發展良好,值得國內相關研究借鑒。

在演變趨勢方面,國內研究近十年持續關注醫學倫理教育且研究主題逐步細化,從“教學模式”“教學改革”等主題細化為“醫學倫理學課程思政建設”[21]“留學生醫學倫理教育探索”[22]“人工智能背景下醫學倫理學教學新模式”[23]等,反映出國內研究視角由宏大到具體,但在多學科融合的醫學倫理學課程教學和師資建設方面探討較少;在臨床實踐方面,國內研究近年來不斷完善,從“醫院倫理委員會”“醫患關系”“倫理決策”等深化為“醫學倫理審查”“臨床研究”等,今后可逐步形成醫學實踐-醫學教育-臨床研究三方并重的研究框架。國外的醫學倫理學研究引入質性研究方法針對臨床實踐熱點倫理問題,如醫療輔助死亡探討患者的看法[24],通過對專家、教師及學生進行質性訪談完善醫學倫理學課程教學方案[25];國外研究熱點緊跟醫學發展,研究視角由“醫療旅游”“生命倫理學”“安樂死”向“組織倫理”“臨床試驗倫理”等主題延伸,注重醫教協同,將臨床實踐倫理研究成果用于完善倫理教育內容,強化多學科融合式倫理教學[26]。

與國外研究相比,我國醫學倫理學研究可進一步拓展研究方法,增加針對醫學發展中實際問題的探討,深化醫教協同和多學科融合式教學探索,運用醫療實踐中的倫理研究成果豐富倫理教學內容,不斷推動課程教學改革,推動醫學倫理學研究的深入發展。此外,檢索了從2019年12月至2022年12月以“covid-19”“qualitative research”和“medical students”為關鍵詞的英文文獻,這些文獻涉及了在重大突發公共衛生事件下進行倫理學教育和研究相關倫理問題。而該主題的中文文獻數量少,處于不成熟狀態,尚未形成研究熱點。突發的公共衛生事件對醫學教學和臨床實踐均會有重要影響,相應的倫理學探討對醫學生倫理教育具有重要意義。

3.2 國內外醫學倫理學研究對我國醫學倫理學的教育啟示

通過對比國內外文獻,我們發現我國醫學倫理學教育與臨床實踐的銜接性有待加強,醫學倫理學持續性教育機制也有待完善,而多學科協同教育體系則需要進一步建設。因此,國內仍然需要從教學內容、培養對象、體系建設等方面全方位認識醫學倫理教育的重要性,切實推動醫學倫理教育發展,順應社會和醫學實踐需要。

3.2.1 深化課程教學內容,推動醫學倫理學教育創新發展

醫學倫理學教育應順應醫學發展趨勢,改革創新教育內容、培養模式、課程體系、教學方法等方面,尤其要關注醫療前沿,注重教學內容的外延擴展和內涵深化。在現有的職業道德原則、醫患關系、臨床診療、生命倫理等教學內容基礎上,借鑒國外教學經驗,豐富臨床實踐倫理、醫學科研倫理、醫學前沿技術倫理等內容,緊密關注國際研究熱點,如醫療倫理學決策、有限醫療資源分配、利益沖突與權力濫用、國際性醫療和醫學使命、科研及學術出版倫理等[27]。同時,將理論講授、社會實踐、臨床實踐緊密結合,突出教學生靈活運用醫學倫理學的理論方法去解決醫學實踐中出現的實際問題。

3.2.2 完善持續性教育體系,保障醫學倫理學教育全面開展

相比國外,我國醫學倫理學教育起步較晚,尚未建立覆蓋本科生、研究生、住院醫師規范化培訓、繼續教育培訓等多階段、多層面的持續性教育體系。在醫學生成長為醫務工作者的歷程中,醫學倫理教育是伴隨醫療實踐發展的終生性、持續性教學任務。當前國內醫學倫理教育主要集中在本科階段,研究生階段的普及程度不夠[28],住院醫生規范化培訓等繼續教育階段缺乏實質性內容[29]。國內學者已針對部分科室的研究生和住院醫師規范化培訓開展醫學倫理教育的研究探索,注重從學校、醫院、培訓講座等不同層面加強醫學倫理教育[30-31]。在醫學倫理學的持續性教育中,要根據本科生、研究生、住院醫師培訓和繼續教育培訓的需求差異設置課程結構和教學重點,考慮不同階段教育的特點和相互銜接[32]。本科階段以基礎綜合的倫理課程為主,研究生階段以臨床決策、科研倫理、醫學倫理熱點為主,住院醫師培訓和繼續教育培訓階段可聚焦特定臨床實踐、臨床試驗相關倫理熱點主題,全方位、多角度地提升醫學倫理素養。

3.2.3 加強多學科交叉合作,推進醫學倫理學教育縱深發展

隨著人工智能、智慧醫療等在醫學領域的廣泛應用,醫學與多學科的交叉融合逐步深入。醫學倫理學的課程設置,也應打破單一學科思維,緊密對接醫學發展前沿和醫療,與醫學倫理學相關學科如心理學、社會學、法學等建立合作,組建多學科背景教學師資隊伍,促進多學科交叉融合和課程體系建設[33],更加全面準確地闡釋醫學倫理學課程內涵,改善學科知識結構較單一、課程受重視程度低的現狀[34]。使學生充分認識醫學倫理領域發展的前沿熱點和醫學倫理學的專業內涵,提升學生在醫學實踐中的倫理敏感性、倫理規范意識和倫理決策力。

4 結論

通過對2012—2022年醫學倫理學領域的中英文文獻的研究熱點和發展趨勢分析發現,英文文獻發文量基本呈現穩定,而中文文獻在2019年之前呈現發文量下降趨勢,之后基本持平。中文文獻主要聚焦在醫學倫理學教學和臨床實踐相關的倫理原則思考,傾向于理論導向型。英文文獻更加側重于探討臨床實踐或就醫過程中倫理事件問題,傾向于實踐導向型。今后可通過深化課程教學內容、完善持續性教育體系、加強多學科交叉合作等措施推動國內醫學倫理學教育發展。本研究可為我國醫學倫理學研究提供新的視角,為促進我國醫學倫理學教育教學的發展提供理論參考。