散發性低磷血性骨軟化癥臨床及影像學表現

呂婉秋,曾慶宇,張斌青,劉玉珂,郭會利*

[1.河南中醫藥大學第三附屬醫院放射科,河南 鄭州 450003;2.河南中醫藥大學,河南 鄭州 450003;3.河南省洛陽正骨醫院(河南省骨科醫院)影像中心,河南 洛陽 471002]

低磷血性骨軟化癥(hypophosphatemic osteomalacia, HO)是罕見磷酸鹽代謝障礙性疾病,為低血磷和維生素D代謝障礙引發骨質礦化缺陷所致[1],早期極易誤診為骨質疏松、強直性脊柱炎等脊柱關節病及風濕性多肌痛等[2]。本研究回顧性分析19例散發性HO臨床及影像學表現。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2016年7月—2023年3月19例河南省洛陽正骨醫院確診的散發性HO患者,男11例、女8例,年齡22～60歲、平均(41.5±3.2)歲;其中,5例曾誤診,包括骨折2例、關節痛1例、強直性脊柱炎1例和風濕性多肌痛1例;均無遺傳病史、長期服藥史及免疫病史,否認腎臟疾病。

1.2 儀器與方法 采用Kodak DR/銳科公司500 MAX系統,以自動曝光條件攝X線片。采用Siemens Symbia T16 SPECT/CT顯像儀及配套平行孔高分辨低能準直器,分別于經靜脈注射99Tcm-甲氧基異丁基異腈(methoxyisobutylisonitrile, MIBI)560～740 MBq后20 min及2 h采集頸胸部早期及延遲期圖像;矩陣128×128,能峰140 keV,窗寬15%,采集時間300 s。采用配置低能高分辨準直器的GE Infinia型雙探頭SPECT儀,經靜脈注射99Tcm-亞甲基二磷酸鹽(methylene diphosphonate, MDP)1 110 MBq,囑患者飲水1 000 ml并于之后3～4 h排空膀胱接受全身骨掃描,矩陣256×1 024,能峰140 keV,窗寬20%,Zoom 1.2倍,掃描速度15 cm/min。采用GE LunarProdigy雙能X線骨密度儀,囑患者平臥,將模體中心置于L3處,行腰椎至股骨上段骨密度雙能量(分別為35和70 keV)X線吸收測定法掃描(dule energy X-ray absorptiometry, DEXA)。采用Philips Magnetom Skyra 3.0T超導MR儀進行多部位掃描;參數:自旋回波T1WI,TR 400 ms,TE 8 ms,FOV 350 mm×320 mm,層厚5.0 mm,層間距1.0 mm;快速自旋回波T2WI,TR 2 400 ms,TE 135 ms,FOV 350 mm×320 mm,層厚5.0 mm,層間距1.0 mm;T2脂肪抑制序列,TR 2 500 ms,TE 135 ms,FOV 350 mm×320 mm,層厚5.0 mm,層間距1.0 mm。

1.3 臨床資料 記錄血磷、血鈣、甲狀旁腺激素(parathyroid hormone, PTH)、堿性磷酸酶(alkaline phosphatase, ALP)、24 h尿磷(urinary phosphorus, UP)及24 h尿鈣(urinary calcium, UCa)。

2 結果

2.1 臨床表現 19例HO患者均以疼痛為首發癥狀,臨床表現為不同程度骨痛及肌無力;17例主訴下肢無力,15例行走困難;12例疼痛累及髖,累及股骨11例、腰骶8例、肋8例、胸椎6例、足3例,肩3例、肘2例、膝2例、頸1例。

2.2 實驗室檢查 19例入院后首次電解質檢查結果如下:19例低磷血癥,血磷0.54(0.46,0.65) mmol/L;9例血鈣降低[1.91(1.24,2.07)mmol/L];16例ALP升高[(251.90±70.90)U/L];4例PTH升高[(317.15±185.17)pg/ml];7例24 h UCa升高[(12.07±0.83)mmol/24 h],2例降低[(1.86±0.44)mmol/24 h];18例24 h UP降低[(17.30±1.95)mmol/24 h],1例升高(38.98 mmol/24 h)。

2.3 影像學檢查 X線片示11例骨小梁稀疏,6例骨折(腰椎、肋骨、股骨),6例退變(圖1)。全身骨掃描示18例全身多發部位局部骨質骨代謝活躍,尤以負重關節為著(圖 2)。DEXA示16例患髖關節骨質疏松、3例骨量減少,8例脊柱骨質疏松、11例骨量減少。MRI示11例雙側股骨頭關節面下條形T1低信號,脂肪抑制序列呈高信號(圖3);8例胸腰椎椎體上、終板下見條片狀雙低信號,脂肪抑制序列見周圍骨質片狀稍高信號,呈特征性“夾心板”征(圖4);6例雙側骶髂關節面下見云霧狀稍低T1、稍高T2信號;1 例肱骨中段及鄰近軟組織內見團塊狀低T1、稍高T2信號;1 例左足跟骨骨質破壞,內見團片狀不規則狀混雜低/高T1、混雜高T2信號。4例PTH升高患者甲狀旁腺顯像未見明顯異常。

圖1 患者女,41歲,散發性HO 骨盆X線正位片示雙髖間隙變窄,雙側恥骨、股骨皮質增厚、密度減低、邊緣模糊,雙側股骨上段見多發橫向假骨折線(箭)

3 討論

HO患兒可見身材矮小和典型軟骨病特征;成年HO患者多表現為肌肉無力和髖關節、腰椎、雙下肢等負重部位骨痛,嚴重者可出現多發性骨折[3]。HO早期疼痛缺乏特異性,易誤診為風濕性骨病、多肌炎等。本組19例HO均為成年患者,5例分別曾被誤診為骨折、關節痛、強直性脊柱炎和風濕性多肌痛。

HO可根據病因分為遺傳性、獲得性和散發性。遺傳性HO包括X染色體連鎖低磷性佝僂病/骨軟化癥(X-linked hypophosphatemia, XLH)和常染色體顯性遺傳低血磷性佝僂病(autosomal dominant hypophosphatemic rickets, ADHR),多伴遺傳家族史;獲得性HO多見于腫瘤相關性低磷骨軟化癥(tumor-induced osteomalacia, TIO)和阿德福韋酯相關性骨軟化癥(adefovir dipivoxil-induced osteomalacia, ADVO);排除以上病因者為散發性HO。本組19例均無家族遺傳史,且腫瘤全項及類風濕因子未見明顯異常,即為散發性HO。

TIO是副腫瘤性疾病[4],致病腫瘤通常為起源于間葉組織的良性腫瘤[5],多發生于下肢和骨盆,以骨組織為主,一般體積小且生長緩慢[6];臨床遇經常規補充維生素D和磷酸鹽而肌肉骨骼癥狀長期無法緩解者應考慮TIO可能,但定位診斷TIO致病腫瘤較困難。99Tcm-奧曲肽(hydrazinonicotinyl-tyr3-octreotide, HTOC)生長抑素受體顯像、18F-FDG及68Ga-1,4,7,10-四氮雜環十二烷-1,4,7,10-四乙酸-D-苯丙氨酸1-酪氨酸3-蘇氨酸8-OC(1,4,7,10-tetraazacyclododecane-N,N,N, N,-tetraacetic acid-D-phe1-Tyr3-Thr8-octreotide, DOTA-TATE)PET/CT 有助于檢出TIO致病腫瘤。MRI中,TIO致病腫瘤多呈低T1、高T2信號結節或團塊狀病灶,增強后多明顯強化[7];68Ga-DOTA-TATE PET/CT聯合MRI可提高診斷TIO致病腫瘤的準確率[8]。相比全身骨顯像,以18F-FDG PET/CT診斷腫瘤相關性低磷骨軟化癥可較好地排除骨軟化等異常攝取對于識別病灶的影響[9]。

ADVO指長期口服阿德福韋酯引起的低磷性骨軟化病。口服阿德福韋酯吸收后,其水解成分可競爭性抑制近端腎小管上皮細胞線粒體DNA復制,導致線粒體損傷,引起腎小管上皮細胞變性壞死,腎小管重吸收功能下降,鈣磷重吸收減少,出現血鈣、血磷、血鉀水平降低而引發ADVO[10];腎臟組織活檢可見腎小管上皮細胞水腫,形態改變,嚴重者可有凋亡小體形成[11]。ADVO影像學主要表現包括骨質疏松、骨骼畸形或骨折,全身骨顯像多提示不同部位骨代謝異常活躍;需結合病史和實驗室檢查明確診斷[12]。ADVO患者臨床癥狀嚴重程度與阿德福韋酯服藥時間和劑量相關,且具有一定可逆性[13],因此應盡早診斷、停藥。

診斷散發性HO時,需排除罹患腎臟疾病及有腫瘤性疾病及遺傳家族史者。既往對于散發性HO報道較少。吳友偉等[14]觀察5例散發性HO患者,發現其血磷均降低、ALP增高而血鈣基本正常,PTH正常或輕度升高;影像學見骨密度不同程度降低,X線顯示不同程度局部骨折,全身骨顯像示以負重部位為主的骨代謝異常活躍灶;本研究結果與之相符。吳相橋等[15]報道1例年輕女性散發性HO,骨盆X線示骨盆骨質軟化、骨盆呈“雞心狀”,脊柱MRI示椎體骨軟化與骨硬化并存,呈特征性“夾心板”征。CHEN等[16]認為X線所示橫向假性骨折(為皮質斷裂、礦化不良的骨痂和纖維組織)有助于診斷散發性HO。

本研究19例散發性HO中,18例24 h UP降低,與以往報道HO患者UP升高有所不同,原因可能在于散發性HO起病隱匿、誤診率高,導致病程過長。6例X線片顯示少見成年人的股骨上段橫向假性骨折線,多提示骨代謝性疾病可能。本組18例全身骨掃描、19例DEXA均見陽性結果,有助于提示病變受累范圍,但難以與多發骨折相鑒別。MR T1WI和T2WI可見多累及股骨上段及胸腰椎體的多發片狀雙低信號、脂肪抑制序列呈高信號可提示軟骨下細微骨折;對于青壯年患者,排除疲勞、外傷因素后應考慮骨代謝異常引起的骨質疏松。本組近半數脊柱MRI可見胸腰椎椎體骨軟化與骨硬化并存,呈較為典型的“夾心板”征,提示MRI對HO病變骨質具有較高分辨率,但需以不同序列對不同部位病變進行掃描,耗時較長,一般用于其他功能檢查后進一步觀察特定部位病變。總體而言,散發性HO影像學表現具有一定特征性,但需聯合多種影像學表現及生化指標以明確診斷。

綜上所述,散發性HO以全身多部位不同程度骨痛和肌無力為主要臨床表現,伴低血磷、低UP、高ALP等;影像學可見骨質密度異常、橫向假骨折線、軟骨下細微骨折及“夾心板”征等改變。但本研究為單中心回顧性分析,且樣本量小,有待后續進一步觀察。