按病種分值付費虧損病案入組影響因素分析

馬迎麗

濱州醫學院附屬醫院病案管理辦公室,256600 山東 濱州

為持續推進醫保支付方式改革,緩解醫保基金收支不平衡的現狀,加強對區域點數法總額預算管理和按病種分值付費(diagnosis-intervention packet,DIP),某市自2021年10月份開始納入按DIP試點工作。DIP是在區域總額預算控制下,以住院病案大數據為基礎,發掘“疾病診斷+治療方式”的共性特征,對病案數據進行客觀分類,形成每個“疾病與治療方式”組合的標準化定位,客觀反映疾病嚴重程度、治療復雜狀態、資源消耗水平與臨床行為規范[1]。該市通過分析2018年1月至2020年12月148余萬病案首頁內容,以15例病案數量為臨界值,將DIP主目錄區分為核心病種組(3 722個)和綜合病種(1 266個),依據其病案首頁中主要診斷和治療方式的不同,對其分門別類。醫院高質量、精華化的發展,需要DIP支付方式改革為其指明方向[2];醫院能否革故鼎新、頂住壓力,成為目前不可或缺的一項工作任務。現對該市某三級公立醫院2022年1—6月出院患者中21 436份虧損病案首頁內容進行分析,探討DIP入組的影響因素。

1 資料與方法

1.1 資料來源

以醫保部門預測算數據為基礎,檢索出該院2022年1—6月所有虧損病案的病案首頁內容,共21 436份,包括核心病種數19 296例,綜合病種數1 810例,基礎病種數230例,未入組100例。

1.2 研究方法

根據該市住院醫療費用偏差系數(R)等于該病案住院費用與該病種上年度同級別定點醫療機構次均住院費用的比值,當該比值<0.5或者>2時,該病案納入費用偏差病案;R<0.5時,進入低倍率組;R>2時,進入高倍率組;0.5≤R≤2時,進入正常倍率組。成立DIP質控小組,負責對69個科室的DIP醫保協管員進行國際疾病分類規則及DIP相關知識的培訓、考核。考核結束后將21 436份虧損病案按照出院科室的不同下發到科室,每一個科室的DIP醫保協管員脫產進行病案首頁的初步審核工作,將結果反饋至DIP質控小組,再次審核及分析匯總,總結出影響DIP入組的影響因素。

1.3 統計學方法

采用 Excel 表格錄入數據,定性資料以頻數或構成比(%)進行描述。

2 結果

2.1 病案類型分布情況

虧損病案中正常倍率組占84.27%,高倍率組占8.17%,低倍率組占7.56%。見表1。

表1 病案類型分布情況

2.2 醫療保險類型分布情況

虧損病案中居民醫保最多,占87.45%,職工醫保占12.55%。見表2。

表2 醫療保險類型分布情況

2.3 虧損病案科室分布情況

兒科占9.00%,消化內科占8.31%,神經內科占7.49%,婦科占5.53%,心血管內科占4.82%,神經外科占4.25%,結直腸疝外科占4.07%,耳鼻咽喉頭頸外科占3.91%,脊柱外科占3.68%,骨關節外科占3.28%。見表3。

表3 虧損病案數量前10位科室分布情況

2.4 DIP入組影響因素分析

DIP分組器分組錯誤占33.08%,藥物、耗材、檢驗檢查費用偏高占15.05%,主要診斷編碼錯誤占12.57%,入組正確但病種分值偏離實際占8.48%,主要手術編碼錯誤3.09%,其他占27.73%。見表4。

2.4.1 DIP分組器分組錯誤

纖維支氣管鏡檢查伴肺泡灌洗術占1.28%,胃鏡檢查+內鏡下結腸黏膜切除術(EMR)占1.10%,靜脈注射化療藥物占0.48%,直線加速器放射治療占0.47%,心房顫動占0.37%。見表5。

2.4.2 主要診斷編碼錯誤前5位病種

腦梗死占8.57%,肺炎占5.38%,膿毒癥占3.12%,乳房惡性腫瘤占2.30%,食管惡性腫瘤占2.19%。見表6。

2.4.3 主要手術操作編碼錯誤

內鏡下結腸黏膜切除術占8.46%;宮腔鏡下子宮頸病損切除術占7.10%,腹腔鏡下肝部分切除術占4.83%,乳房病損微創旋切術占4.68%,腹腔鏡下直腸前切除術占3.02%。見表7。

2.4.4 藥物、耗材、檢驗檢查費用偏高前5位科室

結直腸疝外科占16.64%,婦科占11.19%,肝膽外科占 9.08%,兒外科占7.81%,NICU占 7.00%。見表8。

表8 藥物、耗材、檢驗檢查費用偏高前5位科室分布情況(n=3 227)

3 結論

3.1 DIP分組器入組錯誤的問題

DIP入組的核心為“疾病診斷+治療方式”,此次針對醫保部門預測算數據,發現存在入組錯誤的問題。集中表現在:同一疾病診斷,有治療方式和沒有治療方式的,沒有在DIP入組中體現出不同。同一疾病診斷,有相關治療方式的,意味著該疾病的嚴重程度、治療復雜狀態、資源消耗水平等高于沒有相關治療方式的。

3.2 藥物、耗材、檢驗檢查費用偏高的問題

DIP的控費機制為“結余留用,合理超支分擔”,醫療機構在此背景下應合理控制住院醫療費用,提升運行效率。住院費用偏高,依據某市醫保政策,將導致該病案成為高倍率病案,或雖然是正常倍率病案,存在藥物、耗材、檢驗檢查費用偏高的情況。費用偏高的原因主要集中在外科、NICU等科室,患者往往手術指征較明確,術前檢驗檢查費用偏高,術中耗材費用偏高,術后應用抗生素藥占比偏高,這將導致多個虧損病案的發生。

3.3 主要診斷編碼及主要手術操作編碼錯誤的問題

主要診斷編碼錯誤率明顯高于主要手術操作編碼錯誤率。1)主要診斷帽子太大,沒有細化,如腦梗死患者,無論有無明確責任血管都將其歸類至I63.9未特指的腦梗死。2)主要診斷選擇正確,編碼錯誤,如大葉性肺炎患者,正確的疾病編碼為J18.1,而將其錯誤歸類至J18.9未特指的肺炎。3)主要診斷選擇錯誤,如某一位肛門瘺管患者,入院后行“肛門瘺管切除術”,術后出現發熱,胸部CT提示肺部感染,選擇肺部感染作為主要診斷與編碼規則相違背。4)主要手術操作編碼錯誤或遺漏,臨床書寫病案首頁手術操作時,過于籠統,或單純地用1個手術編碼來代表多個手術編碼[3]。這就造成手術信息的缺失,不能正確選擇主要手術操作編碼,不能正確入組,導致分值偏低。

4 對策

4.1 建立DIP網格化管理機制

醫院下設DIP工作專班[4],成員包括分管院長、醫保處、醫務處、各病區醫保協管員、具有病案信息學中級職稱的病案編碼員、藥學部、國資處、經濟運營管理處。認真學習貫徹醫保支付方式改革新政策,結合本院院情,建立DIP網格化管理機制,制定《本醫療機構DIP網格化管理實施辦法》;內容包括:診療過程規范性監控、病種診療方案的修訂、臨床路徑的建設與管理、病案首頁數據監管、強化耗材領取、使用、監管措施[5]、集中帶量采購藥品使用管理[6]、病種成本的測算[7]、醫院成本核算[8]、DIP績效考核指標及方案。

4.2 加強病案首頁數據質量管理

病案首頁是醫保結算清單及DIP醫保結算的直接數據來源,主要診斷編碼及主要手術編碼錯誤將直接導致DIP入組錯誤。病案編碼員應注重自身編碼質量,夯實自身業務水平,杜絕一味地依靠計算機檢索來機械編碼,或復制照搬臨床醫師的編碼。對于疑難病案應仔細閱讀病案的內容[9],嚴格按照:確定主導詞-在第三卷索引中查找編碼-在第一卷類目表中核對編碼,來進行疾病診斷和手術操作的編碼。對于主要診斷或主要手術選擇困難或分類不明確時,需及時與臨床醫師溝通,避免“.8、.9”這種殘余類目的編碼成為風靡一時的編碼,體現不出醫療機構的診療水平及收治病種,與編碼規則背道而馳[10]。