乳腺癌原發(fā)灶和腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中雌激素受體、孕激素受體、人表皮生長因子受體2 及Ki-67 表達情況的比較△

李文煉，劉爭進，朱文靜，楊素梅，魏修興#

廈門大學附屬中山醫(yī)院1乳腺外科，2病理科，福建 廈門 361004

乳腺癌是全球女性最常見的惡性腫瘤之一，嚴重危害女性的生命健康。預計在2030 年，中國女性乳腺癌發(fā)病例數(shù)達33.4 萬例，較2008 年增加31.15%，乳腺癌死亡例數(shù)達7.0 萬例，較2008 年增加47.94%[1]。基于對乳腺癌認識的不斷加深，乳腺癌的治療不斷發(fā)展，從以往的經(jīng)驗診療到隨后的循證醫(yī)學治療，再逐步推進到目前倡導的精準醫(yī)療，均離不開精準的病理診斷。乳腺癌是一類在分子水平上具有高度異質(zhì)性的疾病，組織學形態(tài)相同的腫瘤，其分子遺傳學改變可能不盡相同，從而導致腫瘤治療方法和預后不同[2]。雌激素受體（estrogen receptor，ER）、孕激素受體（progesterone receptor，PR）、人表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）及Ki-67 的表達水平均是乳腺癌患者分子分型及個體化治療的指導依據(jù)。目前乳腺癌治療方案的制訂主要根據(jù)原發(fā)部位ER、PR、HER2 表達情況。同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是乳腺癌重要的轉(zhuǎn)移途徑之一[3]，可能比原發(fā)癌更能代表潛在復發(fā)或轉(zhuǎn)移的乳腺癌細胞。此前，一些研究已經(jīng)證實，乳腺癌原發(fā)灶和腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中ER、PR和HER2表達狀態(tài)是不一致的[4-5]。本研究探討乳腺癌原發(fā)灶與腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中ER、PR、HER2 和Ki-67 表達情況，旨在為乳腺癌的臨床治療和預后評估提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年10 月至2021 年10 月于廈門大學附屬中山醫(yī)院接受手術(shù)治療的存在腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的非Ⅳ期乳腺癌患者。納入標準：①女性；②病理檢查確診為乳腺癌；③手術(shù)方式為乳腺癌改良根治術(shù)；④術(shù)后病理檢查確診同側(cè)腋窩淋巴結(jié)宏轉(zhuǎn)移；⑤單發(fā)病灶。排除標準：①出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移的Ⅳ期乳腺癌；②術(shù)前有化療、放療、內(nèi)分泌治療、靶向治療史；③腋窩淋巴結(jié)僅存在孤立腫瘤細胞。依據(jù)納入和排除標準，本研究共納入50 例乳腺癌患者，年齡25～78 歲，平均（51.4±11.5）歲；TNM 分期：Ⅱ期20 例（40%），Ⅲ期30 例（60%）；組織學分級：Ⅱ級38 例（76%），Ⅲ級12 例（24%）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意。

1.2 免疫組化染色法檢測ER、PR、HER2 和Ki-67表達情況

收集50 例乳腺癌患者的乳腺癌原發(fā)灶和腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)組織，固定后石蠟包埋，切片，采用免疫組化染色法檢測ER、PR、HER2、Ki-67 表達情況。具體步驟如下：將切片脫蠟水化，阻斷內(nèi)源性過氧化物酶（198 ml 甲醇+2 ml 30% H2O2，室溫放置20 min），水洗，根據(jù)需要進行抗原修復（高溫熱修復、酶修復或不修復），pH=7.2 的磷酸鹽緩沖液（phosphate buffered solution，PBS）沖洗3 次，每次1 min；滴加一抗，37 ℃孵育30～60 min（或室溫孵育1 h 或4 ℃冰箱過夜），pH=7.2 的PBS 沖洗3 次，每次1 min；滴加第二代生物素標記二抗工作液，37 ℃（或室溫）孵育20～30 min，pH=7.2 的PBS 沖洗3 次，每次1 min；二氨基聯(lián)苯胺（diaminobenzidine，DAB）顯色3～10 min，水洗終止顯色，蘇木精淡染細胞核1～2 min；水洗，藍化，梯度乙醇脫水，二甲苯透明，中性樹膠封片，顯微鏡下觀察。

1.3 免疫組化染色結(jié)果判斷

ER、PR 主要定位于細胞核，HER2 主要定位于細胞膜。ER、PR判斷標準：評估整張切片中陽性染色的腫瘤細胞占所有腫瘤細胞的比例，≥1%的腫瘤細胞呈現(xiàn)不同程度的著色為陽性，＜1%的腫瘤細胞呈現(xiàn)不同程度的著色或完全無著色為陰性[6]。HER2 判斷標準：無著色或≤10%的浸潤腫瘤細胞呈現(xiàn)不完整、微弱的細胞膜染色為0；＞10%的浸潤腫瘤細胞呈現(xiàn)不完整、微弱的細胞膜染色為1+；＞10%的浸潤腫瘤細胞呈現(xiàn)弱-中等強度的完整細胞膜染色，或≤10%的浸潤腫瘤細胞呈現(xiàn)強而完整的細胞膜染色為2+；＞10%的浸潤腫瘤細胞呈現(xiàn)強、完整且均勻的細胞膜染色為3+。其中0 和1+為HER2 陰性，3+為HER2 陽性，若為2+，需要進一步行熒光原位雜交（fluorescence in situ hybridization，F(xiàn)ISH）檢測，F(xiàn)ISH 陽性即判定為陽性[7]。Ki-67 判斷標準：依據(jù)《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范（2019年版）》[8]中的相關(guān)標準，將20%作為判定Ki-67表達高低的界值，≥20%為高表達，＜20%為低表達。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 28.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 乳腺癌原發(fā)灶和腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中ER 表達情況的比較

乳腺癌原發(fā)灶中ER 陽性率為66%（33/50），與腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的66%（33/50）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。其中，2 例乳腺癌原發(fā)灶ER 陽性患者的腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)ER 為陰性，2 例乳腺癌原發(fā)灶ER 陰性患者的腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)ER 為陽性。在乳腺癌原發(fā)灶和腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中，ER 表達不一致率為8%（4/50）。（圖1）

2.2 乳腺癌原發(fā)灶和腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中PR 表達情況的比較

乳腺癌原發(fā)灶中PR 陽性率為58%（29/50），與腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的58%（29/50）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。其中，3 例乳腺癌原發(fā)灶PR 陽性患者的腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)PR 為陰性，3 例乳腺癌原發(fā)灶PR 陰性患者的腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)PR 為陽性。在乳腺癌原發(fā)灶和腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中，PR 表達不一致率為12%（6/50）。（圖2）

圖2 免疫組化染色法檢測乳腺癌原發(fā)灶和腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中PR表達情況（蘇木精-伊紅染色，×200）

2.3 乳腺癌原發(fā)灶和腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中HER2 表達情況的比較

乳腺癌原發(fā)灶中HER2 陽性率為30%（15/50），與腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的28%（14/50）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。其中，2 例乳腺癌原發(fā)灶HER2 陽性患者的腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)HER2 為陰性，1 例乳腺癌原發(fā)灶HER2 陰性患者的腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)HER2 為陽性。在乳腺癌原發(fā)灶和腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中，HER2 表達不一致率為6%（3/50）。（圖3）

圖3 免疫組化染色法檢測乳腺癌原發(fā)灶和腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中HER2表達情況（蘇木精-伊紅染色，×200）

2.4 乳腺癌原發(fā)灶和腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中Ki-67 表達情況的比較

乳腺癌原發(fā)灶中Ki-67高表達率為70%（35/50），高于腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的60%（30/50），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.350，P=0.014）。其中，10 例乳腺癌原發(fā)灶Ki-67 高表達患者的腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)Ki-67 為低表達，5 例乳腺癌原發(fā)灶Ki-67 低表達患者的腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)Ki-67 為高表達。在乳腺癌原發(fā)灶和腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中，Ki-67 表達不一致率為30%（15/50）。（圖4）

圖4 免疫組化染色法檢測乳腺癌原發(fā)灶和腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中Ki-67表達情況（蘇木精-伊紅染色，×200）

3 討論

腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是乳腺癌重要的轉(zhuǎn)移途徑之一，作為局部轉(zhuǎn)移，腋窩淋巴結(jié)同步轉(zhuǎn)移可能比原發(fā)腫瘤更能代表乳腺癌潛在轉(zhuǎn)移細胞的性質(zhì)。本研究結(jié)果顯示，乳腺癌原發(fā)灶和腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中ER、PR、HER2 陽性率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。乳腺癌原發(fā)灶中Ki-67 高表達率為70%，高于腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的60%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；在乳腺癌原發(fā)灶和腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中，ER、PR、HER2 和Ki-67 表達不一致率分別為8%（4/50）、12%（6/50）、6%（3/50）和30%（15/50）。說明乳腺癌原發(fā)灶與腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中ER、PR 和HER2 表達均具有高度一致性。

Aitken 等[4]采用免疫組化染色法對385 例乳腺癌中211 例伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者同時行原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)ER、PR 及HER2 檢測，結(jié)果表明，ER、PR 及HER2 在乳腺癌原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中表達不一致率分別為28.4%（55/194）、23.4%（45/192）和8.9%（17/190），其中最常見的是原發(fā)灶中ER、PR和HER2 陽性，而在同側(cè)腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中為陰性。由于這些差異，研究人員建議同時檢測原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中ER、PR 和HER2 表達情況，從而指導臨床治療。

然而，其他部分研究表明，ER、PR、HER2 和Ki-67 表達在原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶之間是一致的。Sujarittanakarn 等[9]研究分析99 例乳腺癌患者的臨床資料，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，乳腺癌原發(fā)灶與同側(cè)腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的ER、PR、HER2 狀態(tài)不一致率分別為11.1%、20.2%、10.1%。Khande 等[10]對比分析60 例乳腺癌原發(fā)灶及同側(cè)腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中ER、PR、HER2 及Ki-67 表達情況，其不一致率分別為3.3%、6.7%、5.0%及3.4%，提示ER、PR、HER2 及Ki-67 在乳腺癌原發(fā)灶和同側(cè)腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)之間具有顯著的一致性。

目前關(guān)于ER、PR、HER2、Ki-67 在乳腺癌原發(fā)灶與腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中表達不一致的原因尚未明確，主要與以下4 個方面有關(guān)：①腫瘤的異質(zhì)性；②腫瘤進展過程中，轉(zhuǎn)移灶因遺傳修飾和遺傳漂移而產(chǎn)生與原發(fā)灶不同的變化；③病理醫(yī)師對標志物表達的判斷存在主觀差異；④原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移灶受體非同步檢測，受體試劑的選擇及檢測醫(yī)師不同。

綜上所述，乳腺癌原發(fā)灶與腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中ER、PR 和HER2 表達均具有高度一致性，術(shù)后病理標本檢測原發(fā)灶中ER、PR 和HER2 的表達可為乳腺癌的治療和預后評估提供依據(jù)，但乳腺癌原發(fā)灶和腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中Ki-67 需同時檢測。