腹橫肌平面阻滯聯合全憑靜脈麻醉對卵巢癌手術患者血流動力學、免疫功能、應激反應的影響△

陳皎，鄭春梅，李雄海，岳麗娟，武輝

漢中市中心醫院1檢驗科，2腫瘤科，3麻醉科，陜西 漢中 723000

卵巢癌屬于女性生殖系統常見惡性腫瘤，其發生機制復雜，目前，臨床認為卵巢癌的發生主要與遺傳、產次、避孕藥濫用、內分泌紊亂等因素相關[1]。手術是治療卵巢癌的常用方法，但手術切口、腹腔操作等會導致明顯的疼痛，使機體產生應激反應，影響患者的術后恢復。全憑靜脈麻醉是卵巢癌手術患者常用的麻醉方法，具有鎮痛完全、給藥便捷、誘導平穩、術后蘇醒快等多種優勢，但單純全憑靜脈麻醉并不能完全抑制交感神經系統活性，且手術創傷極易促使患者發生疼痛敏化，不利于患者的術后恢復[2]。目前認為，卵巢癌患者圍手術期給予聯合鎮痛模式，可有助于降低阿片類藥物使用劑量，減輕術中應激反應。硬膜外阻滯和腹橫肌平面阻滯均為常用的聯合鎮痛模式，其中硬膜外阻滯可對周圍神經末梢產生良好的阻滯效果，但不良反應較多[3]；腹橫肌平面阻滯是在超聲引導下于腹橫肌間隙注射局部麻醉藥物，以阻斷腹橫肌平面感覺神經，減輕腹部手術患者的術后疼痛程度和應激反應，但具有一定的鎮痛不全風險[4]。目前，關于硬膜外阻滯和腹橫肌平面阻滯在腹部手術患者中的應用效果尚存在爭議。楊蓉蓉等[5]的研究發現，與腹橫肌平面阻滯相比，硬膜外阻滯聯合腹橫肌平面阻滯對結直腸癌患者的鎮痛效果好，可降低阿片類藥物的使用劑量，減少并發癥的發生風險。邵元媛[6]研究認為，與硬膜外阻滯相比，腹橫肌平面阻滯患者的血清炎癥因子水平改善更明顯。本研究探討腹橫肌平面阻滯聯合全憑靜脈麻醉對卵巢癌手術患者免疫功能、應激反應的影響，旨在為患者麻醉方式的選擇提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年9 月至2021 年8 月在漢中市中心醫院手術治療的卵巢癌患者。納入標準：①符合《卵巢惡性腫瘤診斷與治療指南（第四版）》[7]中卵巢癌的診斷標準，經術后病理學檢查確診為卵巢癌；②符合卵巢癌的手術適應證；③美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級；④病歷資料完整。排除標準：①合并心、肺等其他臟器功能障礙；②合并血液系統疾??；③合并認知功能障礙；④過敏體質；⑤血壓、血糖控制不佳；⑥存在麻醉禁忌證；⑦合并免疫功能異?；蚪谑褂妹庖咭种苿┗蚣に仡愃幬?；⑧既往放化療史。依據納入和排除標準，本研究共納入180 例卵巢癌患者，依據麻醉方法的不同分為觀察組和對照組，每組90 例，對照組患者給予硬膜外阻滯聯合全憑靜脈麻醉，觀察組患者給予腹橫肌平面阻滯聯合全憑靜脈麻醉。觀察組患者年齡27～61 歲，平均（45.32±9.93）歲；體重41～78 kg，平均（58.11±11.03）kg；手術時間159～341 min，平均（253.17±48.52）min；ASA 分級：Ⅰ級24 例，Ⅱ級66例；臨床分期：Ⅰb 期29 例，Ⅱa 期61 例。對照組患者年齡25～63 歲，平均（45.40±10.12）歲；體重42～76 kg，平均（58.32±10.98）kg；手術時間163～346 min，平均（254.23±51.14）min；ASA 分級：Ⅰ級23 例，Ⅱ級67 例；臨床分期：Ⅰb 期32 例，Ⅱa 期58例。兩組患者年齡、體重、手術時間、ASA 分級、臨床分期比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意。

1.2 麻醉方法

所有患者術前常規禁食禁水，入室后，均進行心電圖、血氧飽和度（pulse saturation of blood oxygen，SpO2）等常規監測。麻醉誘導選擇咪達唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、順阿曲庫銨0.15 mg/kg靜脈注射；麻醉維持采用瑞芬太尼0.2 μg/（kg·min）、順阿曲庫銨2 μg/（kg·min）。術中根據患者腦電雙頻指數、呼吸頻率等對藥物劑量進行調整，使腦電雙頻指數維持在40～60。手術結束后使用0.2%羅哌卡因進行硬膜外鎮痛，3～4 ml/h，鎖定30 min。

對照組患者在全憑靜脈麻醉誘導前進行硬膜外阻滯，于T12～L1間隙進行穿刺，置管后注射1%利多卡因5 ml。觀察組患者在全憑靜脈麻醉誘導前進行雙側腹橫肌平面阻滯。穿刺部位進行消毒后于超聲誘導下進行腹橫肌平面阻滯，探頭頻率8～12 MHz，于患者肋骨下緣與髂嵴腋中線處，確認腹內斜肌等部位后進針至腹橫肌平面，回抽無血后，注射0.5%羅哌卡因20 ml，隨后留置鋼絲導管，然后對對側進行腹橫肌平面阻滯。手術結束后連接自控鎮痛泵鎮痛，藥物采用0.2%羅哌卡因，劑量為0.1 ml/（kg·h），鎖定30 min。

1.3 觀察指標和評價標準

①比較兩組患者的術后恢復指標，包括首次下床時間、首次排氣時間、住院時間。②術后2、6、12、24、48 h，采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估兩組患者的術后疼痛程度，總分0～10 分，評分越高表示疼痛程度越重。③麻醉前（T0）、氣管插管時（T1）、術畢（T2），比較兩組患者的血流動力學指標，包括SpO2、心率及收縮壓。④術前和術后1 天，抽取兩組患者靜脈血，采用流式細胞儀檢測兩組患者的免疫功能指標，包括CD3+、CD4+、自然殺傷（natural killer，NK）細胞。⑤術前和術后1 天，抽取兩組患者靜脈血，采用酶聯免疫吸附測定檢測兩組患者的應激反應指標，包括皮質醇、前列腺素E2（prostaglandin E2，PGE2），試劑盒購自武漢賽培生物科技有限公司。⑥比較兩組患者的并發癥發生情況，包括低血壓、惡心嘔吐、躁動及下肢感覺異常。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0 軟件對所有數據進行統計分析，正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用重復測量方差分析；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后恢復指標的比較

兩組患者首次下床時間、首次排氣時間和住院時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。（表1）

表1 兩組患者術后恢復指標的比較（±s）

表1 兩組患者術后恢復指標的比較（±s）

組別對照組（n=90）觀察組（n=90）t值P值首次下床時間（h）81.27±27.00 79.05±27.88 0.542 0.589首次排氣時間（h）74.26±14.10 74.83±13.16 0.284 0.777住院時間（d）12.68±1.77 12.56±1.82 0.457 0.648

2.2 疼痛程度的比較

術后2、6、12、24、48 h，觀察組患者的VAS 評分均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表2）

表2 術后不同時間兩組患者VAS 評分的比較

2.3 血流動力學指標的比較

T0、T1、T2時，兩組患者SpO2比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。T0時，兩組患者心率、收縮壓比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；T1、T2時，對照組患者心率、收縮壓均低于本組T0時和觀察組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；T1、T2時，觀察組患者心率、收縮壓與本組T0時比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。（表3）

表3 不同時間點兩組患者血流動力學指標的比較（±s）

表3 不同時間點兩組患者血流動力學指標的比較（±s）

注：1 mmHg=0.133 kPa；a與本組T0時比較，P＜0.05；b與同一時間點對照組比較，P＜0.05

指標SpO2（mmHg）時間T0 T1 T2心率（次/分鐘）T0 T1 T2收縮壓（mmHg）T0 T1 T2對照組（n=90）96.5±1.3 96.2±1.2 96.4±1.2 76.6±4.1 72.7±3.2a 75.5±3.6a 127.6±10.3 106.5±9.1a 119.6±9.4a觀察組（n=90）96.6±1.1 96.3±1.2 96.4±1.2 76.6±4.4 75.8±3.8b 76.5±3.1b 127.3±8.5 125.6±7.4b 126.3±9.5b

2.4 免疫功能指標的比較

術前，兩組患者CD3+、CD4+、NK 細胞水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。術后1 天，兩組患者CD3+、CD4+、NK 細胞水平均低于本組術前，觀察組患者CD3+、CD4+、NK 細胞水平均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表4）

表4 手術前后兩組患者免疫功能指標的比較

2.5 應激反應指標的比較

術前，兩組患者皮質醇、PGE2水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。術后1 天，兩組患者皮質醇、PGE2水平均高于本組術前，觀察組患者皮質醇、PGE2水平均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表5）

表5 手術前后兩組患者應激反應指標的比較

2.6 并發癥發生情況的比較

兩組患者惡心嘔吐、躁動發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；觀察組患者低血壓、下肢感覺異常發生率均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表6）

表6 兩組患者并發癥發生情況的比較[n（%）]

3 討論

近年來，中國卵巢癌發病率逐年升高，卵巢癌早期診斷困難，多數患者確診時已進展至晚期，病死率較高。目前，臨床主要采用手術治療卵巢癌，但卵巢癌的手術時間長、創傷較大，可影響機體的免疫功能，增強機體應激反應。通過選擇合理的麻醉方法，可明顯改善機體應激反應，減輕手術對患者免疫功能的影響。全憑靜脈麻醉是卵巢癌根治術患者常用的麻醉方法，雖然能夠確保手術的順利開展，但其對低級中樞傳導的阻滯效果有限，且部分患者可發生明顯的應激反應，使血壓發生較大波動[8]。目前，臨床通常選擇硬膜外阻滯或腹橫肌平面阻滯與全憑靜脈麻醉聯合應用，來提高手術安全性。其中硬膜外阻滯可對脊神經根產生阻滯效果，從而阻滯疼痛信號的傳導。腹橫肌平面阻滯屬于區域阻滯，其阻滯成功率高，可有效減輕腹部切口疼痛程度，且不會導致過度鎮痛[9]。明確腹橫肌平面阻滯和硬膜外阻滯聯合全憑靜脈麻醉對卵巢癌手術患者免疫功能、應激反應的影響，可為卵巢癌患者麻醉方法的優化提供參考。

本研究結果顯示，兩組患者首次下床時間、首次排氣時間和住院時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。提示硬膜外阻滯與腹橫肌平面阻滯對卵巢癌患者術后恢復的影響相似。這可能是由于患者術后恢復不僅僅受麻醉的影響，還與基礎疾病、疾病嚴重程度等多種因素相關。本研究結果顯示，術后2、6、12、24、48 h，觀察組患者的VAS 評分均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。提示與硬膜外阻滯相比，腹橫肌平面阻滯可能具有更好的鎮痛效果。既往研究認為，腹橫肌平面阻滯患者術后阻滯平面較小，麻醉藥物擴散受限，阻滯范圍縮小，對內臟痛的鎮痛效果較差[10]。本研究中，觀察組患者術后采取了自控鎮痛，可在直接緩解腹壁切口疼痛的同時，促使麻醉藥物在椎旁間隙擴散，可明顯緩解內臟疼痛程度[11]。此外，通過術中和術后腹橫肌平面阻滯，可有效阻斷手術刺激的傳導，減少了痛覺過敏的發生風險[12]。

本研究結果顯示，T1、T2時，對照組患者心率、收縮壓均低于本組T0時和觀察組，差異均有統計學意義（P＜0.05），這可能是由于硬膜外阻滯下阻滯平面較為廣泛，通過對交感神經傳出神經纖維的阻滯，可導致心動過緩，還可通過促使外周血管擴張，明顯降低收縮壓。腹橫肌平面阻滯僅對區域神經元進行阻滯，阻滯平面較為狹窄，因此對患者呼吸、血供等的影響較小，在維持血流動力學方面的效果更好[13]。

手術可明顯降低NK 細胞活性，抑制機體免疫功能，導致機體T 淋巴細胞亞群紊亂。目前認為，手術過程中機體免疫功能紊亂可促使腫瘤細胞逃逸，增加術后復發風險[14]。本研究結果顯示，術后1 天，兩組患者CD3+、CD4+、NK 細胞水平均低于本組術前，觀察組患者CD3+、CD4+、NK 細胞水平均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），與伊利亞爾·買買提力等[15]的研究結果相似。提示兩組患者均產生了一定的免疫抑制，其中硬膜外阻滯患者機體免疫抑制更為嚴重，腹橫肌平面阻滯在減輕手術所致免疫抑制方面的效果更好，這可能是由于觀察組在抑制疼痛傳入方面的效果更佳，但具體機制仍需深入研究。

手術創傷可促使機體產生應激反應，導致心率加快、兒茶酚胺水平升高、呼吸循環負擔加重。目前認為，應激反應可增加患者術中出血量和耗氧量，促使炎癥因子釋放，提高心腦血管事件發生風險，影響患者的預后[16]。皮質醇、PGE2為反映機體應激反應的常用指標，本研究結果顯示，術后1 天，兩組患者皮質醇、PGE2水平均高于本組術前，觀察組患者皮質醇、PGE2水平均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。這可能是因為硬膜外阻滯主要通過將局部麻醉藥物應用于脊髓，抑制疼痛應激向中樞的傳導，以減輕機體應激反應。卵巢癌患者術后應激反應主要由手術切口、手術操作等引起，腹橫肌平面阻滯可直接作用于胸腰椎神經前支，有效阻斷前腹壁外周神經痛覺傳遞，減輕術中穿刺、牽拉等操作所致的應激反應，進而降低患者的應激反應[17]。

本研究結果顯示，觀察組患者低血壓、下肢感覺異常發生率均低于對照組，提示腹橫肌平面阻滯的安全性優于硬膜外阻滯。這可能是由于硬膜外阻滯可對交感神經產生阻滯效果，使回心血量減少，引起低血壓；此外，硬膜外阻滯還可對下肢感覺等功能進行阻滯，進而對下肢功能產生一定影響。腹橫肌平面阻滯于超聲下開展，有助于對腹橫肌平面內肌肉、神經等的觀察以及穿刺針“軌跡”的追蹤，提高了操作的準確度，減少了對神經、腹腔臟器等的損傷，安全性較高，并發癥發生率較低。

綜上所述，腹橫肌平面阻滯聯合全憑靜脈麻醉可有效改善卵巢癌手術患者的術后疼痛程度，維持血流動力學穩定，減輕免疫抑制及應激反應，值得臨床推廣。