Orem 自護理論干預在預防鼻咽癌放化療患者口腔黏膜炎中的應用效果

郭寧寧，邢媛媛，張莉，霍進進，周勝男

鄭州大學第一附屬醫院鼻科，鄭州 450000

鼻咽癌是臨床常見的惡性腫瘤之一，主要發生在鼻咽上皮組織，其臨床癥狀多表現為鼻塞、涕中帶血、耳悶堵感、聽力下降、復視、頭痛等[1]。放療是鼻咽癌的常見治療方式，有研究顯示，40%的鼻咽癌患者放療后會出現口腔黏膜炎，持續頭頸部放療患者的口腔黏膜炎發生率甚至高達90%[2]。口腔黏膜炎會導致患者口咽疼痛、食欲減退、進食減少，引起營養不良，從而導致放療中斷，影響后續治療[3]。因此，采取合適的干預措施預防鼻咽癌放化療患者口腔黏膜炎的發生，是非常重要的。Orem 自護理論能夠提高患者的自我護理能力，激發患者的主觀能動性，有利于患者的后續治療[4]。本研究探討Orem 自護理論干預在預防鼻咽癌放療患者口腔黏膜炎中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年3 月至2022 年1 月鄭州大學第一附屬醫院收治的鼻咽癌放療患者。納入標準：符合《鼻咽癌放射治療臨床參考指南》[5]中關于鼻咽癌的診斷標準；近期未接受相關治療；放療前口腔內環境良好，吞咽功能正常。排除標準：合并其他惡性腫瘤；臨床資料不完整。依據納入和排除標準，本研究共納入106 例鼻咽癌患者，根據干預方法的不同分為對照組（n=53）和觀察組（n=53），對照組患者給予常規干預，觀察組患者在對照組的基礎上給予Orem 自護理論干預。對照組中，男28 例，女25 例；年齡28～72 歲，平均（56.52±4.45）歲；文化程度：小學23 例，中學15 例，大學15 例；臨床分期：Ⅰ期9 例，Ⅱ期24 例，Ⅲ期20 例。觀察組中，男27 例，女26 例；年齡29～73 歲，平均（56.45±4.52）歲；文化程度：小學22 例，中學16 例，大學15 例；臨床分期：Ⅰ期9 例，Ⅱ期23 例，Ⅲ期21 例。兩組患者性別、年齡、文化程度、臨床分期比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意。

1.2 干預方法

對照組患者予以常規干預，包括健康宣教、常規用藥指導、飲食指導、常規漱口、定期口腔黏膜檢查等。觀察組患者在對照組的基礎上給予Orem自護理論干預，根據患者自我護理能力及病情給予個性化干預，針對患者存在的問題加以糾正并制訂相應干預計劃，啟用完全補償性干預系統、部分補償性干預系統以及支持-教育系統對患者進行自我護理干預：①完全補償系統，該系統主要針對無自理能力或自理能力極低、進食飲水困難的患者，此類患者因飲水少，口腔黏膜明顯干燥、殘留物多，易導致黏膜受損。首次護理由護理人員協助進行，后由護理人員指導家屬協助進行，具體包括協助患者刷牙，取坐位，頜下墊治療巾，溫水漱口，刷洗后清水漱口，針對口腔問題選擇合適漱口液。②部分補償系統，主要針對有一定自理能力的患者，護理人員根據患者具體情況，指導患者及家屬盡快掌握口腔護理技能，指導其多飲水，多吃清淡易消化的食物，每天注意觀察患者口腔黏膜變化，及時對癥處理。③支持-教育系統，針對自理水平尚可的患者，護理人員對患者進行系統化的干預指導，指導其保持口腔清潔和飲食健康，同時向患者普及放療不良反應及口腔潰瘍的發生機制，避免其產生負性情緒，當口腔出現不良癥狀時，及時告知醫護人員處理，囑患者養成良好生活習慣并適當鍛煉。④護理人員多與患者及家屬溝通，耐心傾聽，盡量滿足其合理要求，同時，可為患者播放一些輕松、愉悅的歌曲，幫助患者緩解焦慮、恐懼情緒。

1.3 觀察指標和評價標準

①干預前后，采用自我護理能力測定量表（exercise of self-care agency scale，ESCA）[6]評估兩組患者的自我護理能力，包括自我概念（9 個條目）、自護責任感（8 個條目）、自我護理技能（12 個條目）、健康知識水平（14 個條目）4 個維度，共43 個條目，總分172 分，評分越高表示自我護理能力越好。②依據美國急性放射損傷分級標準評估兩組患者的口腔黏膜炎反應程度：0 級，無變化；Ⅰ級，充血伴有輕度疼痛，不影響進食；Ⅱ級，片狀黏膜炎，有炎性分泌物或中度疼痛，半流質飲食；Ⅲ級，融合的纖維性黏膜炎可伴重度疼痛，只能進流食；Ⅳ級，潰瘍出血，伴有壞死，疼痛劇烈，無法進食[7]。③采用數字分級評分法（numerical rating scale，NRS）[8]評估兩組患者口腔黏膜炎疼痛程度，總分0～10 分，0 分為無痛，1～3 分為輕度疼痛，4～6 分為中度疼痛，7～10 分為重度疼痛。④干預前后，采用歐洲癌癥研究與治療組織生命質量測定量表（European Organization for Research and Treatment of Cancer quality of life questionnaire core 30，EORTC QLQC30）[9]評估兩組患者的生活質量，包括軀體功能、情緒功能、社會功能、認知功能、角色功能5 個維度，每個維度總分為100 分，評分越高表示生活質量越好。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0 軟件對所有數據進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料的比較采用秩和檢驗；以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 自我護理能力的比較

干預前，兩組患者ESCA 量表各維度評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。干預后，兩組患者ESCA 量表各維度評分均高于本組干預前，觀察組患者ESCA 量表各維度評分均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表1）

表1 干預前后兩組患者ESCA 量表評分的比較

2.2 口腔黏膜炎反應程度的比較

觀察組患者口腔黏膜炎反應程度明顯低于對照組，差異有統計學意義（Z=3.640，P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者的口腔黏膜炎反應程度[n（%）]*

2.3 口腔黏膜炎疼痛程度的比較

觀察組患者的口腔黏膜炎疼痛程度明顯低于對照組，差異有統計學意義（Z=3.672，P＜0.01）。（表3）

表3 兩組患者的口腔黏膜炎疼痛程度[n（%）]*

2.4 生活質量的比較

干預前，兩組患者EORTC QLQ-C30 量表各維度評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。干預后，兩組患者EORTC QLQ-C30 量表各維度評分均高于本組干預前，觀察組患者EORTC QLQ-C30量表各維度評分均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表4）

表4 干預前后兩組患者EORTC QLQ-C30量表評分的比較

3 討論

鼻咽癌的發病是由遺傳、EB 病毒感染、環境改變等多種因素引起，鼻咽癌是中國的高發腫瘤之一，嚴重影響患者的生活質量。鼻咽癌由于其特殊的發病位置及解剖結構，使放療成為其主要的治療手段[10-11]。放療可在殺死腫瘤細胞的同時損傷機體的正常細胞組織，產生不良反應，放療3 周多數鼻咽癌患者會產生放射性口腔黏膜炎[12]。發生口腔黏膜炎的鼻咽癌患者可由于劇烈疼痛影響進食，嚴重者甚至出現營養不良，出現代謝紊亂或感染，從而導致放療被迫中斷，延長患者的住院時間，影響治療效果[13]。

鼻咽癌患者發生口腔黏膜炎除因放療直接損傷口腔上皮細胞和進食、進水減少外，還可因不良的口腔衛生習慣如錯誤的刷牙和含漱方式等，損傷口腔上皮細胞，加重口腔黏膜炎[14-15]。因此，尋找合理的干預措施及自我護理方式，對提高口腔防御能力、避免發生口腔黏膜炎相當重要。自我護理是患者自身進行的自我照護行為[16-17]，傳統的護理措施缺乏針對性、規范性，側重對患者臨床癥狀的護理，對于預防口腔黏膜炎發生幫助較小[18]。

Orem 自護理論旨在減輕患者對外界的依賴，強調患者對自我護理的認知，激活患者的主觀能動性，意識到醫護人員并不能完全替代自我護理[19]。基于Orem 自護理論的自我護理干預針對性較強，對于不同依賴程度或不同自理程度的患者，分別采取完全補償性護理系統、部分補償性護理系統和支持-教育系統，有利于患者養成良好的生活習慣，提高自我管理能力[20]。完全補償性護理系統針對無自理能力或自理能力較低的患者，指導患者刷牙、合理飲水，關注患者口腔黏膜情況等，逐漸使患者做到自我管理，改善口腔內環境；同時關注患者的心理狀態，與患者進行多次交談，增強患者戰勝疾病的信心，有利于提高治療效果[21]。部分補償性護理系統針對有一定自理能力的患者，根據患者的具體情況，與患者家屬共同制訂個體護理干預措施，使患者獲得家屬的支持及醫護人員的幫助指導，積極調動患者及家屬的主觀能動性，并觀察患者口腔黏膜的變化，及時采取針對性措施，加強與患者家屬的交流，有利于建立良好的醫患關系，能夠提高患者的依從性，有利于患者養成良好的生活習慣，改善生活質量[22]。支持-教育系統針對自理能力較強的患者，使患者了解口腔護理、保持口腔清潔的重要性，指導患者合理的飲食、飲水，并進行顳頜關節功能鍛煉等，以減輕患者疼痛，補充足夠營養，促進機體恢復[23]。

本研究結果顯示，干預后，兩組患者ESCA、EORTC QLQ-C30 量表各維度評分均高于本組干預前，且觀察組患者ESCA、EORTC QLQ-C30 量表各維度評分均高于對照組；觀察組口腔黏膜炎反應程度和疼痛程度均明顯低于對照組。提示鼻咽癌放化療患者應用Orem 理論自護干預，能夠降低口腔黏膜炎的反應程度和疼痛程度，增強患者自我護理技能力，有助于預防口腔黏膜炎的發生，與沈慧等[24]的研究結果一致。

綜上所述，鼻咽癌放化療患者應用Orem 自護理論干預，能夠降低患者的口腔黏膜炎反應程度和疼痛程度，增強患者自我護理能力，有助于預防口腔黏膜炎的發生。