薄型股前外側皮瓣修復對舌癌患者術后軟組織缺損的修復效果

張宏磊，李偉，張現軍，楊付田，武太亮

河南科技大學附屬許昌市中心醫院口腔科，河南 許昌 461000

舌癌是口腔頜面部的常見惡性腫瘤，具有較高的發病率，近年來，隨著飲食習慣、生活環境等的改變，舌癌的發病率逐年升高，嚴重威脅患者的生命健康[1-2]。舌癌一般采用手術切除聯合術后放療治療，術后患者通常會遺留較大的軟組織缺損，影響患者的顏面部美觀，因此，應對舌癌術后患者軟組織缺損進行修復，給予積極的干預[3]。目前，游離前臂橈側皮瓣（radial forearm free flap，RFFF）、股前外側皮瓣（anterolateral thigh flap，ALTF）是舌重建的主流皮瓣，具有不同的應用方式，攜帶不同的組織成分，廣泛應用于臨床舌癌術后修復中[4]。但目前臨床對于兩種皮瓣的選擇大多具有個人傾向性，對于二者修復舌缺損后對口腔功能的影響，仍存在一定爭議[5]。本研究探討薄型ALTF 修復對舌癌患者術后軟組織缺損的修復效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010 年10 月至2016 年10 月河南科技大學附屬許昌市中心醫院收治的舌癌術后軟組織缺損患者。納入標準：①病理學檢查確診為舌癌；②皮瓣整體良好；③近期無放化療史；④接受RFFF或薄型ALTF 軟組織重建；⑤完成12 個月的隨訪。排除標準：①合并其他惡性腫瘤；②不能耐受手術；③合并自身免疫功能缺陷。依據納入和排除標準，本研究共納入110 例舌癌患者，依據術后軟組織重建方法的不同分為RFFF 組和ALTF 組，每組55 例，RFFF 組患者術后給予RFFF 軟組織重建，ALTF 組患者術后給予薄型ALTF 軟組織重建。RFFF 組中，男29 例，女26 例；年齡41～72 歲，平均（53.82±4.59）歲；病程3～21 個月，平均（5.62±0.59）個月。ALTF 組中，男32 例，女23 例；年齡43～73歲，平均（54.43±4.51）歲；病程3～21 個月，平均（5.58±0.56）個月。兩組患者性別、年齡和病程比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意。

1.2 重建方法

ALTF 組患者予以薄型ALTF 軟組織重建：術前常規檢查，了解患者動靜脈情況，做好術前標記?；颊呷⊙雠P位，常規消毒，標記髕骨外緣與髂前上棘連接點，連接交點半徑3 cm 處了解穿支分布情況，全身麻醉。于頸部做一常規切口，估算皮膚、組織缺損程度，保護好受損血管。缺損較大需向上延伸至顳部發際內行輔助切口。行皮瓣準備工作，切開皮瓣內側緣，依次深入延伸至腹直肌，確認第一皮肌，于皮瓣外側行切口，將穿支血管穿出。由近及遠沿降支游離外旋股外側動脈伴行靜脈，到達動脈降支時，選擇合適供區血管蒂標記。選取合適皮瓣皮片，觀察皮瓣血液循環狀況，確認后覆蓋皮瓣，組織皮瓣移植到受區后選擇合理位置，保證充分吻合，最后吻合動靜脈，縫合修復區。

RFFF 組患者給予RFFF 軟組織重建：術前準備同ALTF 組患者，常規消毒后，移開驅血帶，上臂使用止血帶加壓，按照缺損范圍設計并做切口，暴露頭靜脈遠端、橈動脈及伴行靜脈遠端，結扎靜脈，分離皮瓣需注意保護血管及組織，剪斷頭靜脈以及橈動脈近心端，備好皮瓣受區移植，保證組織以及血管吻合，縫合修復區。

1.3 隨訪

采用電話、微信及上門隨訪的方式對兩組患者進行為期12 個月的隨訪，隨訪時間截至2017 年12 月。

1.4 觀察指標

①比較兩組患者的手術相關指標，包括皮瓣面積、手術時間、恢復或愈合時間。②治療前和隨訪12 個月，采用健康調查簡表（the MOS 36-item short form health survey，SF-36）[6]評估兩組患者的生活質量，本研究選取生理職能、生理功能、社會功能、情感職能、精神健康5 個維度，每個維度滿分100 分，評分越高表示生活質量越好。③隨訪12 個月，比較兩組患者的并發癥發生情況，包括皮瓣移植后臃腫、皮瓣血運不良、皮瓣邊緣壞死。④隨訪12 個月，采用自制滿意度量表評估兩組患者的滿意度，共19 個條目，每個條目1～5 分，總分19～95分，其中19～37 分為非常不滿意，38～56 分為不滿意，57～75 分為一般滿意，76～94 分為滿意，95 分為非常滿意，滿意度=（非常滿意+滿意+一般滿意）例數/總例數×100%。該量表Cronbach’s α信度系數為0.87，內容效度為1.0。

1.5 統計學方法

采用SPSS 21.0 軟件對所有數據進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術相關指標的比較

ALTF 組患者皮瓣面積明顯大于RFFF 組，手術時間、恢復或愈合時間均明顯短于RFFF 組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者手術相關指標的比較（±s）

表1 兩組患者手術相關指標的比較（±s）

組別RFFF組（n=55）ALTF組（n=55）t值P值皮瓣面積（cm2）46.44±10.31 71.22±15.36 9.934＜0.01手術時間（h）2.74±0.41 2.11±0.34 8.772＜0.01恢復或愈合時間（d）26.71±5.33 21.34±4.56 5.678＜0.01

2.2 生活質量的比較

治療前，兩組患者SF-36 量表各維度評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。隨訪12 個月，兩組患者SF-36 量表各維度評分均高于本組治療前，ALTF 組患者SF-36 量表各維度評分均高于RFFF 組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表2）

表2 治療前后兩組患者SF-36 量表評分的比較

2.3 術后并發癥發生情況的比較

隨訪12 個月，ALTF 組患者術后并發癥總發生率為1.82%（1/55），低于RFFF 組患者的14.55%（8/55），差異有統計學意義（χ2=4.356，P=0.037）。（表3）

表3 兩組患者的術后并發癥發生情況[n（%）]

2.4 滿意度的比較

隨訪12 個月，兩組均沒有非常不滿意患者。ALTF 組患者的滿意度為98.18%（54/55），明顯高于RFFF 組患者的76.36%（42/55），差異有統計學意義（χ2=11.786，P＜0.01）。（表4）

表4 兩組患者的滿意情況[n（%）]

3 討論

口腔頜面部軟組織具有豐富的彈性，組織疏松且皮膚薄，是維持整個面部功能與外形的重要組成結構，參與完成人體的語言、咀嚼、呼吸等多項基本生理功能[7-8]。近年來，舌癌的發病率逐年升高，舌癌根治術后患者多存在嚴重的軟組織缺損，成為組織修復治療的主要疾病之一[9]。若想達到較為理想的修復效果，首先需要恢復患者正常的咀嚼、語言等生理功能，其次需要恢復患者的口腔外觀，盡可能提高患者的滿意度[10]。

臨床早前多采用胸鎖乳突肌修復皮瓣，成功率較高，但修復范圍較小，且皮瓣收縮大，色澤欠佳，患者的恢復效果不太理想[11]。近年來，臨床多采用RFFF 或ALTF 作為主流皮瓣進行修復[12]。RFFF 由于前臂瓣解剖部位固定，手術時容易切取，制備簡單，且RFFF 毛發少、質地柔軟、厚度適中、顏色與面頰部接近、解剖結構較清晰、術中操作簡單、可以三維成形，有利于修復各種不規則形狀的軟組織缺損，改善患者的口腔咀嚼功能[13-15]。RFFF 局部皮瓣血供充分、抗感染能力強，因此植入成功率較高，有利于口腔頜面部軟組織缺損的修復；但橈動脈距皮膚較近，需要做好供區動靜脈的檢查，尤其是對于合并心、腦血管疾病及長期靜脈輸液的患者，埋入瓣直接觸及動脈搏動時，需時刻注意血管危象，一旦出現危險，需要迅速給予多普勒超聲檢查，采取補救措施[16-17]。

薄型ALTF 皮瓣移植后的血供較好，且血管蒂較長，皮瓣柔軟質地良好，具有充分的解剖結構及外側皮瓣，且攜帶外側筋脈，有利于組織皮瓣修復，尤其是針對頜面部大面積的組織缺損[18-19]。薄型ALTF 較為隱匿，但對于供區閉合困難的患者，通常需要采用游離全厚皮移植皮瓣的方法，可在保證血運穩定的同時，更加符合頜面部的美觀并促進功能學的恢復[20-21]。

本研究結果顯示，ALTF 組患者皮瓣面積明顯大于RFFF 組，手術時間、恢復或愈合時間均明顯短于RFFF 組，差異均有統計學意義（P＜0.01）；隨訪12 個月，兩組患者SF-36 量表各維度評分均高于本組治療前，ALTF組患者SF-36量表各維度評分均高于RFFF 組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；隨訪*12 個月，ALTF 組患者術后并發癥總發生率低于RFFF 組（P＜0.05），滿意度明顯高于RFFF 組（P＜0.01）。表明薄型ALTF 應用于舌癌患者術后軟組織缺損的修復中效果優于RFFF，能夠改善患者的生活質量，降低患者術后皮瓣血運不良等并發癥發生率，提高滿意度，與李奎[22]的研究結果一致。這可能是因為RFFF 的切取易導致前臂皮神經支配的感覺減退，發生率為26%～80%，ALTF的切取易導致股外側皮神經損傷引起大腿外側感覺異常，發生率約為24%，而薄型ALTF感覺異常的風險較低[23]。

與RFFF 相比，薄型ALTF 可修復的頜面部組織缺損面積較大，且制備時間更短、難度更小，同時不需要連帶切除主干血管，主要以肌皮穿支動脈作為血供來源，且具有較長的血管蒂；而RFFF制備需要犧牲主干血管，因此RFFF 的手術時間、恢復時間更長，術后皮瓣血運不良發生率更高。此外，薄型ALTF 的供區缺損可以直接縫合，盡管供區遺留明顯的瘢痕組織，但由于部位較為隱匿，患者更容易接受；而RFFF 術后遺留缺損部分需要進行斷層或全厚皮片植皮，會導致前臂區瘢痕明顯，患者不易接受[24]。

綜上所述，薄型ALTF 應用于舌癌患者術后軟組織缺損的修復中效果優于RFFF，能夠改善患者的生活質量，降低術后皮瓣血運不良等并發癥的發生率，提高患者滿意度。