乳腺癌改良根治術與乳腺區段切除聯合腋窩淋巴結清掃術治療早期乳腺癌患者的臨床療效

戶莊，周振宇，李文龍

河南大學淮河醫院甲狀腺乳腺科，河南 開封 475000

乳腺癌是影響女性生命健康的常見惡性腫瘤之一，目前乳腺癌的發病機制尚未完全明確，臨床認為可能與激素、遺傳、環境、精神、生活方式等因素有關[1]。國外報道指出，不良飲食習慣、肥胖對乳腺癌的發生發展具有一定的促進作用[2]。相關調查顯示，近5 年內女性乳腺癌的發病率呈上升趨勢，以45～49 歲為高發人群，其中早期乳腺癌患者占80%以上[3]。對于早期乳腺癌，手術切除是首選治療方案，可分為保乳術與根治術。乳腺癌根治術是臨床應用較多的一種術式，其通過完整切除病灶避免或減少腫瘤復發、轉移，隨著臨床對乳腺癌手術的不斷深入研究，乳腺癌改良根治術應運而生。相較于傳統乳腺癌根治術，乳腺癌改良根治術具有創傷小、效果好等優勢，已成為目前治療早期乳腺癌的主流方式[4]。保乳術是在切除病灶的同時保持患者乳房外形的一種治療手段。隨著生物-心理-社會醫學模式的發展，乳腺癌患者（尤其是年輕患者）對乳房美觀度的需求不斷提升，保乳術成為影響手術方案選擇的重要因素之一。保乳術雖然能夠滿足患者對乳房美觀度的要求，但是否能夠有效切除病灶是臨床研究的重點。本研究比較乳腺癌改良根治術與乳腺區段切除（partial mastectomy，PM）聯合腋窩淋巴結清掃術（axillary lymph node dissection，ALND）治療早期乳腺癌患者的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2021 年6 月河南大學淮河醫院收治的乳腺癌患者。納入標準：①符合《中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范（2019 年版）》[5]中乳腺癌診斷標準，經影像學檢查發現實質性占位病變，經病理穿刺活檢確診為乳腺癌；②單側、單發病灶且病灶直徑＜5 cm；③病灶距離乳暈≥3 cm；④臨床分期為Ⅰ～Ⅱ期；⑤符合手術治療指征且耐受手術。排除標準：①合并嚴重臟器功能障礙、免疫缺陷疾病、凝血功能障礙；②合并其他惡性腫瘤；③既往存在放化療史；④未配合完成治療或臨床資料不完整。依據納入和排除標準，本研究共納入106 例患者，根據治療方式的不同將患者分為對照組（n=57）和觀察組（n=49），對照組患者采用乳腺癌改良根治術，觀察組患者采用PM+ALND。對照組患者年齡26～62 歲，平均（45.87±6.24）歲；病灶直徑1.25～4.25 cm，平均（2.35±0.43）cm；臨床分期：Ⅰ期35 例，Ⅱ期22 例；病理類型：非浸潤性乳腺癌21 例，浸潤性乳腺癌36例。觀察組患者年齡25～60 歲，平均（46.34±6.51）歲；病灶直徑1.30～4.32 cm，平均（2.40±0.46）cm；臨床分期：Ⅰ期31 例，Ⅱ期18 例；病理類型：非浸潤性乳腺癌18 例，浸潤性乳腺癌31 例。兩組患者的年齡、病灶直徑、臨床分期、病理類型比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意。

1.2 治療方法

對照組患者采用乳腺癌改良根治術，具體方法如下：術前根據影像學檢查結果確定病灶位置、大小及與周圍組織的解剖關系。在明確病灶具體情況后，患者取仰臥位，進行全身麻醉。麻醉起效后，對術區進行消毒鋪巾，根據病灶位置、大小及形態選擇橫向或縱向切開，注意切口與腫瘤病灶邊緣保持3 cm 及以上距離。采取保留胸大肌、胸小肌的方法，拉開胸大肌，將胸小肌和胸肌間淋巴結充分暴露于視野中。隨后沿胸小肌對暴露的胸肩峰動脈、靜脈和胸內、外側神經分離，然后提起胸小肌，暴露其下方的腋靜脈，經胸小肌內緣向外對腋靜脈進行解剖，清掃腋靜脈周圍及腋窩淋巴結、脂肪等組織，并對視野內腋窩淋巴結進行徹底清掃。清掃完成后對創面進行沖洗、負壓引流、加壓包扎處理，根據患者實際情況決定是否進行放療，通常腋窩轉移淋巴結數目≥4 枚或內乳區、乳暈區易發生轉移的患者，建議術后進行放療。

觀察組患者采用PM+ALND，具體方法如下：術前準備、麻醉方法及術中體位與對照組一致，在做好術前各項準備工作后，根據腫瘤位置確定切口位置。對于上象限腫瘤患者，與乳暈平行做一橫切口；對于下象限腫瘤患者，以乳頭為中心做一放射狀切口。經切口將表面皮膚、胸肌筋膜及皮下組織逐層分離，切除腫瘤組織，注意切除時保持乳腺切緣距腫瘤病灶3 cm 及以上。切除后針對缺損明顯的患者，采用腫瘤整形技術對腺體進行縫合；對于缺損較少的患者，直接對腺體層進行縫合，重建乳房。隨后，于腋下另外做一小切口，對腋窩淋巴結進行清掃，在清掃過程中，注意保護胸長神經、胸背神經等功能。術畢進行創面沖洗，不放置引流管，直接對創面進行加壓包扎，以保持乳房美觀。術后同樣根據患者實際情況選擇是否放療。

1.3 觀察指標及評價標準

①臨床療效：根據《乳腺腫瘤內科手冊》[6]中的相關標準評價臨床療效。完全緩解（complete response，CR），影像學檢查顯示腫瘤病灶均消失，至少維持4 周；部分緩解（partial response，PR），影像學檢查顯示腫瘤病灶直徑總和與基線相比縮小≥30%，至少維持4 周；疾病穩定（stable disease，SD），影像學檢查顯示腫瘤病灶直徑總和與基線相比縮小＜30%或增加＜20%；疾病進展（progressive disease，PD），影像學檢查顯示腫瘤病灶直徑總和與基線相比增加≥20%或出現新病灶。疾病控制率=（CR+PR+SD）例數/總例數×100%。②腫瘤標志物：術前、術后1 個月分別采集兩組患者空腹靜脈血5 ml，3000 r/min 離心15 min，離心半徑為15 cm，取上層血清，于-20 ℃冰箱中保存。采用化學發光免疫法檢測血清鐵蛋白（serum ferritin，SF）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）及糖類抗原153（carbohydrate antigen 153，CA153）水平，試劑盒購自武漢明德生物科技股份有限公司。③乳房美容效果：術后1 個月根據放射治療聯合中心（Joint Center for Radiation Therapy，JCRT）標準評價兩組患者的乳房美容效果。無瘢痕等可見后遺癥、與健側乳房外形基本相同為優；存在輕度色素沉著，局部伴有毛細血管擴張、輕微手術瘢痕為良；出現乳腺外形明顯變形、乳頭移位或放射性皮膚改變，但基本可接受為一般；乳腺發生嚴重纖維化或回縮、毛細血管明顯擴張為差[7]。乳房美容優良率=（優+良）例數/總例數×100%。④預后。術后對兩組患者進行1 年隨訪，記錄患者的生存、復發及轉移情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0 軟件對數據進行統計分析，計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效的比較

觀察組患者的疾病控制率為95.92%（47/49），與對照組患者的98.25%（56/57）比較，差異無統計學意義（χ2=0.965，P=0.810）。（表1）

表1 兩組患者的臨床療效[n（%）]*

2.2 腫瘤標志物水平的比較

術前和術后1 個月，兩組患者的PCT、SF、CEA、CA153 水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后1 個月，兩組患者的PCT、SF、CEA、CA153 水平均低于本組術前，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表2）

表2 手術前后兩組患者腫瘤標志物水平的比較

2.3 乳房美容效果的比較

觀察組患者的乳房美容優良率為87.76%（43/49），高于對照組患者的71.93%（41/57），差異有統計學意義（χ2=4.012，P=0.045）。（表3）

表3 兩組患者的乳房美容效果[n（%）]*

2.4 預后情況的比較

術后1 年，兩組患者的生存率、復發率、轉移率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。（表4）

表4 術后1年兩組患者預后情況的比較[n（%）]

3 討論

乳腺癌是影響女性生命健康的第一大惡性腫瘤，隨著人們健康意識的提高及城鎮、農村“兩癌篩查”推廣力度的加大，早期乳腺癌的檢出率逐漸升高，這為臨床治療乳腺癌創造了良好的條件。早期乳腺癌患者通過手術治療可獲得較長的無瘤生存期，患者預后較好。

既往研究認為，乳腺癌根治性切除術能夠有效避免疾病的復發和轉移，延長患者生存期，因此該術式是目前臨床治療乳腺癌的首選方案。但有研究發現，保乳術與乳腺癌改良根治術后患者的無遠處轉移生存率和無病生存率均無明顯差異[8]。這在一定程度上說明，早期乳腺癌患者術后生存率與手術切除范圍并無直接關系，這為保乳術治療乳腺癌提供了理論依據。日本較早的一項研究指出，乳腺癌患者術后生存率更多的是與確診時是否出現遠處轉移有關[9]。本研究探討乳腺癌改良根治術與保乳術（PM+ALND）在早期乳腺癌治療中的應用價值，結果顯示，兩種手術方法的疾病控制率均達到95%以上，且療效相當，與吳云和金漢生[10]的研究結果相似。提示PM+ALND 治療早期乳腺癌能夠獲得與乳腺癌改良根治術基本相同的治療效果。這主要是因為乳腺癌作為區域性疾病，其轉移和擴散主要通過淋巴系統實現，并以腋窩淋巴結轉移最為常見。因此，傳統的“能夠耐受的最大治療”可轉變為“最小的有效治療”。PM+ALND 主要依據術前檢查結果，在明確腫瘤大小、遠處轉移、淋巴結轉移情況后，對病灶切除范圍進行充分評估，以保證腫瘤病灶徹底清除[11-12]。換言之，PM+ALND 術前診斷是決定其療效的關鍵，因此在同等影像學檢查條件下，PM+ALND 能夠獲得與乳腺癌改良根治術相同的治療效果。本研究還發現，術后1 個月，兩組患者的PCT、SF、CEA、CA153 水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后1 個月，兩組患者的PCT、SF、CEA、CA153 水平均低于本組術前，差異均有統計學意義（P＜0.05）。說明兩種手術方案均可降低腫瘤標志物水平，且效果相當，這也是二者疾病控制率相當的原因。PCT 是甲狀腺濾泡旁C 細胞分泌物，主要反映機體的炎癥程度，在惡性腫瘤中PCT 明顯升高；SF與鐵吸收、貯存有關，惡性腫瘤可造成鐵利用率降低，繼而導致SF 水平升高；CEA、CA153 是常見的腫瘤標志物，反映了惡性腫瘤的惡化程度。乳腺癌改良根治術與PM+ALND 均能夠有效清除腫瘤細胞，減少腫瘤細胞對機體免疫功能造成的影響，從而改善內環境。

從保持患者乳房美觀度的角度出發，雖然乳腺癌改良根治術保留了胸大肌、胸小肌，但仍需要對乳腺進行大面積切除，手術范圍廣，對乳房的美觀度造成較大影響，這也給乳腺癌患者尤其是年輕患者帶來較大的心理創傷。本研究發現，相較于乳腺癌改良根治術，PM+ALND 治療后患者的乳房美容效果優良率更高，說明PM+ALND 在保證患者乳房美觀度方面具有明顯優勢。保乳術是以保留患者乳房外形為目標發展而來的一種術式，PM+ALND 的切除范圍小，且術后不放置引流管，能夠減少術后瘢痕，最大限度地保證術后乳房美觀度[13-14]。丁峰等[15]研究發現，保乳術能夠提高乳腺癌患者的自信心，緩解術后負性情緒，并認為這主要與保乳術能夠保持患者乳房形態美觀有關。因此，在早期乳腺癌的治療中，PM+ALND 更符合生物-心理-社會醫學模式，可更好地滿足患者對乳房外觀的需求，緩解不良情緒并減輕其對患者預后的影響。保乳術是否會導致患者生存率降低、術后復發或轉移風險增加，也是臨床需要探討的重點之一。本研究還發現，兩種手術方案治療后，兩組患者的1 年生存率、復發率和轉移率相當，與孫永強等[16]研究結果一致。說明PM+ALND 并不會對早期乳腺癌患者的近期生存、復發和轉移情況造成不利影響。這可能是因為乳腺癌術后復發與切緣大小無直接關系，即使較大的切緣也可能存在腫瘤殘留，而術后通過放療能夠很好地清除殘留病灶。

綜上所述，乳腺癌改良根治術與PM+ALND 治療早期乳腺癌患者的臨床療效相當，均能夠較好地控制疾病進展，獲得較高的生存率，但PM+ALND 在保持患者乳房美觀度方面效果更佳。