甲狀腺良性結節微波消融治療的臨床療效及分析

申金付 張學輝 張 琴 霍琴琴 韋景玉 錢曉雯 王靜宇

甲狀腺結節檢出率大幅提高，一般人群的超聲檢查甲狀腺結節檢出率為19% ~ 68%，大多數是良性結節［1-2］。少部分良性結節患者可存在與結節相關的自覺癥狀， 如頸部不適或疼痛、壓迫（呼吸困難、吞咽困難）、異物感等，經典的外科甲狀腺切除術曾經是標準療法［3］，但術后可能出現手術瘢痕、聲音嘶啞等并發癥。近年來隨著甲狀腺結節的治療方式不斷探索和更新，超聲引導下的甲狀腺結節熱消融治療（激光、射頻、微波和高強度聚焦超聲消融）已成為很多患者的選擇［4-6］。甲狀腺良性結節微波消融治療（microwave ablation， MWA）療效顯著，并發癥等不良反應少，易被患者接受，但該技術應用比較晚，結節的性質、隨訪時間及手術熟練程度等等可能會影響治療療效［7-10］。本研究對超聲引導下MWA 治療的良性甲狀腺結節患者進行回顧分析，觀察并比較甲狀腺良性結節的MWA 的臨床療效及不良反應，旨在探討甲狀腺結節MWA 體積減少率（volume reduction rate，VRR）的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月至2021 年6 月安徽醫科大學附屬阜陽市人民醫院內分泌科采用超聲引導下甲狀腺良性結MWA 的患者78 例，最終按要求隨訪的68 例患者為研究對象。納入標準符合《甲狀腺良性結節熱消融治療專家共識》［11］：①甲狀腺良性結節，術前2 次超聲引導下甲狀腺結節細針穿刺細胞學病理結果為良性；②有甲狀腺結節癥狀（壓迫、異物感、頸部不適等）或影響美觀者，要求并同意MWA 者；③患者至少有1 枚符合MWA 最長徑2 cm 以上的甲狀腺結節。排除診斷：①甲狀腺功能異常者；②巨大胸骨后甲狀腺良性結節或結節非首次消融治療者；③合并心肺臟功能異常不能耐受手術者；④有嚴重凝血功能障礙者。

本研究患者男性5 例，女性63 例；年齡24 ~ 81歲，平均（51.84±12.45）歲； MWA 的甲狀腺結節最長徑范圍0.7 ~ 5.1 cm，最長徑≥2 cm 的結節75 枚，最長徑<2 cm 26 枚，共計101 枚；體積范圍0.06 ~ 23.89 cm3；術前患者甲狀腺功能實驗室指標：促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）、血清游離三碘甲狀腺原氨酸（free triiodothyronine， FT3）、血清游離四碘甲狀腺原氨酸（free thyroxine，FT4）均正常，即TSH（2.014±1.43）μIU/mL、FT3（3.37±0.94）pg/mL、FT4（1.35±0.73）ng/dL。本研究經安醫大附屬阜陽市人民醫院倫理委員會批準（2022064），入組患者均簽署知情同意書。

1.2 甲狀腺良性結節MWA治療

1.2.1 設備 微波儀器（KU-2000 康友醫療，南京，中國）和超聲（邁瑞M8，中國）。

1.2.2 治療 ①患者仰臥位，超聲定位甲狀腺結節及進針路徑的設定； ②消毒、鋪巾、局部麻醉，因情況進行必要的注射生理鹽水形成隔離區，保護周圍血管和神經等；③超聲引導下將消融針插入甲狀腺結節內，對結節進行多點多層消融，直至超聲下病灶完全被強回聲覆蓋即消融完成，并確認無活動性出血，拔出消融針；④消融結束后對穿刺部位進行消毒和無菌敷料覆蓋，并繼續留院觀察24 小時左右。⑤并發癥處理和隨訪。1.2.3 隨訪及資料收集 收集患者的性別、年齡等基線資料，MWA 術前的甲狀腺良性結節超聲結果（大小、回聲、質地等）、甲狀腺結節細針穿刺細胞學病理結果及甲狀腺功能抽血化學發光法檢驗結果；術后1 月、3月、6 月、12 月門診隨訪甲狀腺良性結節超聲及甲狀腺功能。根據甲狀腺超聲圖像：回聲分低回聲和非低回聲，質地分實性和非實性；計算結節體積（V）=長度（cm）×寬度（cm）× 高度 （cm） × 0.524；VRR = ［術前結節體積（V0）- 隨訪時結節體積（Vx）］/V0× 100%，即隨訪期間結節體積與初始體積相比減少［11］。另外，其他檢查，如降鈣素、甲狀腺球蛋白等，僅做甲狀腺結節性質鑒別診斷用。

1.3 WAM 術后的療效評價 參照國內和國外的《甲狀腺結節熱消融術的共識》療效判斷標準［11-12］： WAM半年后甲狀腺良性結節的VRR>50% 被認為是有效。

1.4 統計學方法 應用SPSS 25.0 軟件對數據進行統計分析，計量資料以表示，不同時間的正態分布計量資料采用重復測量方差分析，兩組間比較采用配對t檢驗；非正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，采用非參數Friedman 檢驗；計數資料用頻數或百分百表示；采用線性回歸分析甲狀腺結節MWA 治療VRR 的影響因素。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 甲狀腺結節MWA 治療效果 甲狀腺良性結節MWA 治療后，至少隨訪12 月，與治療前比，甲狀腺良性結節MWA 術后1 月、3 月、6 月、12 月最長徑和體積逐漸縮小；與消融術后1月比，MWA 術后3月、6月、12 月的VRR 變化逐漸升高，且有統計學差異（P<0.05）；術后12 月的VRR 值為（70.70±12.07）%。有95 枚結節VRR >50%，即有效率94.06%（95/101）。見表1。

表1 甲狀腺結節MWA治療前后最長徑、體積、VRR的變化

2.2 MWA 第12 月甲狀腺結節VRR 的回歸分析結果以第12 月VRR 為因變量，患者年齡、性別（男=1，女=0）、結節質地（實性=1，非實性=0）、回聲（低回聲=1，非低回聲=0）、消融單枚（單枚=1，非單枚=0）、最長徑、體積為自變量，線性回歸分析結果示，甲狀腺良性結節MWA 的VRR 影響因素為最長徑（β=-3.734，P=0.043）。見表2。

表2 MWA第12月甲狀腺結節VRR的回歸分析結果

2.3 甲狀腺結節MWA 治療不良反應 與消融前比較，患者MWA 治療第12 月的甲狀腺功能均值無統計學差異（P>0.05）。僅有1 例發生甲狀腺功能減退，即1.47%（1/68）；2 例（2.94%）聲音嘶啞，3 個月內癥狀消失；1 例術中出血，對癥處理控制。見表3。

表3 68例患者MWA前與術后第12月甲狀腺功能的比較

3 討論

甲狀腺結節MWA 是在超聲引導下將消融針插入結節內，以發射電磁波的形式與生物體作用產生熱效應，加熱局部組織使其迅速發生凝固性壞死，壞死組織逐漸被機體免疫系統降解和吸收，結節逐漸變小或消失［13］。甲狀腺結節MWA 臨床結果表明，甲狀腺結節MWA 取得了良好的效果，與傳統甲狀腺切除術相比，癥狀改善是相同的［6-8，10］。本研究結果示，101 枚甲狀腺良性結節MWA 治療后隨訪時間的延長，甲狀腺結節的最長徑、體積逐漸減小，第12 月的有效率為94%，與既往的研究結果一致［7-10，14］。

甲狀腺結節MWA 后的結節縮小是需要時間的，薈萃分析顯示，熱消融治療甲狀腺結節的體積縮小較快的時間是12 月內，12～36 個月為平臺期［15］，由此，本研究選擇甲狀腺結節MWA 后12 月內變化比較。既往研究示，MWA 隨訪12 月的甲狀腺良性結節VRR 多達70% 以上［5，8，10］。本研究顯示：甲狀腺結節MWA 的第12 月VRR 值為（70.70±12.07）%；有95 枚結節VRR>50%，有效率94.06%，與上述的研究結果一致。上述研究均表明，甲狀腺結節MWA 的VRR 較高，但有一定差異，且極少數結節MWA 治療無效，所以甲狀腺結節MWA 的VRR 提高及影響因素倍受關注。有研究示結節內部成分、術后即刻體積是影響VRR 的獨立因素［16］；有研究認為消融前結節的質地（囊實性）對VRR影響有差別［17-18］；還有研究認為結節越小的熱消融的VRR 更高［19］。甲狀腺結節消融MWA 的VRR 變化可能受多種因素影響：結節自身特點（大小、質地［17］、成分［16］、位置［21］、血供［22］、周圍特點等）；術后隨訪時間；術者的人為因素（技術水平、手術評估差異等等）對消融質量可能也有差異等。本研究結果示，最長徑可能是甲狀腺結節VRR 的影響因素，即最長徑越小消融后VRR 越大。甲狀腺結節最長徑與VRR 機制尚不清楚，可能與消融后壞死組織被巨噬細胞、淋巴細胞等炎癥細胞包裹、吞噬、清除等消融機理［20］有關，結節越小，MWA 后病灶壞死組織越少，壞死組織被吞噬清除越徹底等。

甲狀腺結節MWA 治療是否會影響甲狀腺功能尚存爭議。有研究認為熱消融術對甲狀腺功能無明顯影響［23-24］；也有研究發現極少數較大的甲狀腺結節MWA后可出現甲狀腺功能障礙［25-26］。本研究結果示，甲狀腺結節消融前和術后第12 月甲狀腺功能無明顯統計學差異，僅1 例患者MWA 后發生甲狀腺功能減退。本研究有2 例（2.94%）聲音嘶啞，3 月均消失；有1 例術中出血，對癥處理控制。本研究表明，甲狀腺結節MWA 是安全的，與既往研究一致［14-15］。

綜上所述，本研究提示，甲狀腺結節MWA 的療效較好，并發癥少，MWA 可能是甲狀腺良性結節微創治療有效方法之一。但甲狀腺結節MWA 開展的比較晚，報道多是小樣本的觀察，前瞻性、大樣本、多中心或長期的隨訪等研究值得期待。