UAE 聯合清宮術在剖宮產術后子宮瘢痕妊娠中的應用效果分析

張勁杉 郝俊榮 張慧艷

剖宮產術后子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）指受精卵著床于既往剖宮產子宮瘢痕處而引起的異位妊娠［1］。CSP 一經臨床確診，主張立即終止妊娠，否則錯失最佳治療時機，很可能導致子宮大出血、休克等不良事件［2］。目前常用治療方案有子宮動脈栓塞術（uterine artery embolization，UAE）、清宮術等［3］。其中，清宮術有一定盲目性，采取該方法極可能導致子宮破裂，或出現大出血，嚴重時需切除子宮，危及患者生命安全［4］。UAE 有輻射性，除了引起患者生理不適外，還可能損害子宮功能等［5］。可見，UAE、清宮術單獨治療CSP，利弊兼存。研究報道，UAE 能有效封堵子宮內毛細血管，為后續清宮術實施提供便利［6］。本研究分析UAE 聯合清宮術治療CSP 的有效性、安全性，旨在為CSP 患者臨床治療提供參考。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019 年6 月至2020 年6月于安陽市第三人民醫院就診的65 例CSP 患者的臨床資料，按治療方案不同分組，對照組行清宮術（n=32），研究組行UAE 聯合清宮術（n=33）。對照組、研究組的一般資料具有可比性（P>0.05）。見表1。本研究經醫院倫理委員會批準（批文號：20221007），符合《赫爾辛基宣言》的要求。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標準 納入標準：①符合CSP 的臨床診斷標準［1］；②術后均有再妊娠意愿（含輔助受孕病例）；③視聽正常；④均簽署手術知情同意書。排除標準：①精神障礙；②重要臟器功能障礙；③血液疾病；④存在UAE、清宮術禁忌；⑤生殖器官器質性病變；⑥惡性腫瘤。

1.3 方法

1.3.1 對照組 均在B 超監測下行清宮術，取截石位，行超聲探查，找到瘢痕子宮孕囊位置，全程B 超監測，合理選用勺刮、負壓吸引等操作，清除宮腔妊娠組織，同時及時送檢。

1.3.2 研究組 均行UAE 聯合清宮術，由同一位經驗豐富的專業婦科醫生負責實施UAE。①消毒鋪巾，（右）股動脈常規穿刺、置管，行雙側髂內動脈造影；②先后探查兩側子宮動脈，明確已成功插管，利用明膠海綿顆粒等對兩側子宮動脈進行精準栓塞處理；③根據造影決定拔管時機，UAE 結束后予制動，監測足背動脈搏動；④UAE 后48 h 在B 超監測下行清宮術，步驟參照對照組。

1.4 觀察指標

1.4.1 治愈率、術后住院時間 治愈標準：術后復查超聲，結果顯示無宮內組織物殘留，且血β-人絨毛膜促性腺激素（beta-human chorionic gonadotropin，β-hCG）檢測結果無異常［7］。

1.4.2 臨床指標 ①月經復潮時間；②血β-HCG 復常時間，血β-HCG 檢測結果<5 IU/L 即提示血β-HCG復常；③術前、術后第3 天、7 天、14 天、21 天血β-HCG水平。

1.4.3 近、遠期并發癥 近期并發癥：術后≤12 周發生，包括發熱、下腹疼痛、惡心/嘔吐、尿潴留；遠期并發癥：術后＞12 周發生，包括經量減少、閉經、宮腔粘連、坐骨神經損傷。

1.4.4 再次妊娠圍產期妊娠結局 術后隨訪2 年，統計兩組患者再次妊娠圍產期妊娠結局。

1.5 統計學方法 采用SPSS 23.0 進行統計分析。服從正態分布的計量資料，用表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；兩組不同時間點均數的比較采用重復測量資料方差分析；計數資料用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治愈率、術后住院時間比較 研究組患者治愈率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），研究組患者術后住院時間短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者治愈率、術后住院時間比較

2.2 臨床指標比較 研究組患者月經復潮時間、血β-HCG 復常時間均短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者不同時間點血β-HCG 水平，組間存在差異（P<0.05），同時存在時間效應（P<0.05），不存在交互效應（P>0.05）。見表3。

表3 兩組患者臨床指標比較（）

表3 兩組患者臨床指標比較（）

注：β-HCG為β-人絨毛膜促性腺激素。血β-HCG水平不同時間點球形檢驗結果Mauchly’s W=0.912，P=0.265，滿足球形假設。①為F時間/組間/交互值，②為P時間/組間/交互值。

?

2.3 近、遠期并發癥比較 兩組患者近、遠期并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表4。

表4 兩組患者近、遠期并發癥發生率比較 [例（%）]

2.4 再次妊娠圍產期妊娠結局比較 研究組患者2年內正常妊娠患者人數多于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表5。

表5 兩組患者再次妊娠圍產期妊娠結局比較 [例（%）]

3 討論

CSP 是罕見異位妊娠，診斷難度高［8-9］。其發生受多因素綜合影響［10］。CSP 的治療目前有多種方案［11-12］。清宮術常用于治療CSP［13-14］。但是，只進行清宮術的CSP 患者存在出血風險，術中一旦發生難以控制的出血可能需要切除子宮。另外，孕囊周圍血供極豐，而受精卵所著床的剖宮產子宮瘢痕處肌纖維過薄、質地脆硬，在發生血管破裂后需采取有效手段以及時阻斷血供，僅依靠凝血機制等恐難自行止血。因此，在實施清宮術時很有必要聯合其他輔助治療手段以便能夠迅速控制和預防術中出血。文獻報道，UAE 用于治療婦產科陰道大出血患者能快速止血［15-16］。子宮動脈及其分支走行、分布等解剖學特點為UAE 治療CSP 提供解剖學理論基礎，子宮的血供主要由子宮動脈提供，著床于剖宮產子宮瘢痕處的囊胚同樣由其滋養。且有研究用UAE 治療CSP，證實該策略可阻斷CSP 的供血動脈，殺死胚胎［17］。由此可見，清宮術前經評估存在出血風險的CSP 患者可考慮預防性UAE。《剖宮產瘢痕妊娠診斷與介入治療江蘇共識》［18］推薦CSP 以綜合治療為主，例如采用UAE 聯合清宮術治療CSP。本研究通過分析UAE 聯合清宮術治療CSP 的有效性、安全性以及是否影響CSP 患者再次妊娠，以期為CSP 患者臨床治療提供參考。

約受精后6 d，即受精卵滋養層形成情況下，將有微量HCG 產生［19］。根據血β-HCG 檢測結果，可客觀判斷滋養細胞活性，能輔助診斷宮外孕［20］。本結果顯示：研究組治愈率（100%）高于對照組（81.25%），術后住院時間短于對照組，月經復潮時間、血β-HCG 復常時間均早于對照組；兩組患者不同時間點血β-HCG 進行重復測量方差分析，組間血β-HCG 水平存在差異，同時存在時間效應，不存在交互效應。該項結論與瞿潔等［21］研究結論基本一致。可見，UAE 聯合清宮術可提高CSP 的治愈率，促進月經復潮、血β-HCG 復常。本研究中，研究組以UAE 聯合清宮術治療CSP，在清宮術的同時聯合UAE，能阻斷子宮血管與孕囊血供，有效遏制胚胎生長。清宮術前予UAE 預處理，為清宮術實施提供恰當時機。本研究還進一步統計分析了兩組患者近、遠期并發癥發生情況，依據統計分析結果可知，采用UAE 聯合清宮術治療CSP 同樣可能引發一系列近/遠期并發癥，但相對安全，后期將采取相應措施進一步控制并發癥發生率。本研究中研究組因聯合UAE，而UAE 后子宮缺血、發生無菌性炎癥反應等，進而引起發熱、下腹疼痛等。低熱患者多飲水，未予特殊處理，一旦體溫>38.5℃遵醫囑給予抗生素，均好轉；患者主訴下腹疼痛難忍情況下予鎮痛藥物，疼痛可耐受情況下未予特殊處理，均在7 d 內緩解；尿潴留患者予導尿；宮腔粘連患者行宮腔粘連分解術。為預防嚴重并發癥本研究建議：①選擇插管，盡量避開供血分支；②選擇直徑適宜的栓塞劑；③栓塞劑推注全程可視，在嚴格的透視監視下進行。在臨床實施UAE 聯合清宮術時需注意：①由經驗豐富的專業婦科醫生負責實施UAE、清宮術操作經驗豐富的醫生負責實施清宮術；②精準定位，操作謹慎、力度適宜，并盡可能減少透視次數。本研究結果顯示，入組患者均有再次妊娠意愿（含輔助受孕病例），研究組2 年內正常妊娠患者人數多于對照組，組間比較差異有統計學意義。說明，UAE 聯合清宮術可使有再次妊娠意愿的CSP 患者獲益，總體妊娠結局良好。

本研究的局限性體現在：①未評估治療方法（UAE聯合清宮術、清宮術單獨使用）對CSP 患者卵巢功能的遠期影響，有研究指出UAE 輔助清宮術治療CSP 雖能收獲肯定臨床療效，但遠期也可能發生閉經等，對卵巢功能產生不利影響［22-23］。②選取的CSP 患者數量較少、來源單一，導致對患者再次正常妊娠率不能深入評估。后續我們將采取多中心、大樣本、前瞻性研究評估不同治療方法對CSP 患者卵巢功能的影響。

綜上所述，UAE 聯合清宮術可提高CSP 的治愈率、再次正常妊娠率，促進月經復潮、血β-HCG 復常，且未增加近/遠期并發癥發生率。