經(jīng)陰道微波消融治療子宮腺肌病的有效性及安全性

田 園 陳 堯 周 虎 夏百榮

子宮腺肌病是子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)侵入子宮肌層，導(dǎo)致子宮肌層發(fā)生彌漫性或局限性的病變［1］。常用治療藥物［包括促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（gonadotropin-releasing hormone agonists，GnRH-a）、口服避孕藥、高效孕激素、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑、選擇性孕激素受體調(diào)節(jié)劑和芳香化酶抑制劑等］可以暫時(shí)控制癥狀，如痛經(jīng)和月經(jīng)過(guò)多［2-3］，但副作用和高復(fù)發(fā)率難以避免。對(duì)于藥物治療效果欠佳的患者，子宮切除術(shù)是根治性治療的最佳選擇，對(duì)于有生育需求等不能接受子宮切除的女性可進(jìn)行保守治療［4］。微波消融（microwave ablation，MWA）是一種新型子宮腺肌病微創(chuàng)治療方法，通過(guò)微波電場(chǎng)誘導(dǎo)偶極分子旋轉(zhuǎn)和離子極化，局部產(chǎn)生熱量，從而導(dǎo)致病灶凝固性壞死［5］。經(jīng)皮穿刺過(guò)程中受到腸道氣體的影響，而經(jīng)陰道入路可規(guī)避腸管干擾。因此，本研究旨在探討超聲引導(dǎo)經(jīng)陰道微波消融（transvaginal microwave ablation，VMWA）治療子宮腺肌病的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019 年3 月至2022 年3月因痛經(jīng)或經(jīng)量過(guò)多等癥狀在安徽省腫瘤醫(yī)院婦瘤科就診，經(jīng)盆腔超聲及MRI 檢查診斷子宮腺肌病的65 例患者臨床資料。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)文號(hào)2022-FLK-03）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①子宮結(jié)合帶病灶厚度>3 cm 者；②疼痛導(dǎo)致的無(wú)法正常工作或生活者；③經(jīng)藥物治療癥狀改善不明顯或繼續(xù)加重并拒絕手術(shù)子宮切除或病灶剔除者；④未生育或已生育但要求保留子宮，無(wú)圍絕經(jīng)期癥狀者；⑤宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查（thinprep cytologic test，TCT）結(jié)果正常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并卵巢囊腫需行腹腔鏡探查術(shù)者；②合并宮頸高級(jí)別上皮內(nèi)病變者；③婦科惡性腫瘤等其他任何需切除子宮的疾病者；④存在任何心、腦、肝、腎等重要臟器疾病者；⑤存在血液系統(tǒng)疾病等者。

1.2 儀器 微波治療儀和微波消融天線購(gòu)買于南京億高微波系統(tǒng)工程有限公司。微波治療儀ECO-100A，工作頻率（2 450±20）MHz，輸出功率0~150 W，治療時(shí)間0~30 min。微波消融針ECO-100AL9，長(zhǎng)度為18 cm，內(nèi)置冷卻管，治療過(guò)程中由冷卻生理鹽水降溫，與微波治療儀配合，用于實(shí)體腫瘤的凝固治療。

1.3 治療前準(zhǔn)備 VMWA 術(shù)前與患者詳細(xì)溝通治療方案的選擇，向患者詳細(xì)解釋治療方法、過(guò)程、預(yù)期療效及可能發(fā)生的并發(fā)癥或不良反應(yīng)，患者本人及授權(quán)家屬簽署治療方案選擇確認(rèn)書和手術(shù)知情同意書。術(shù)前完善血尿常規(guī)、凝血功能、免疫組合、心電圖、胸片、肝腎超聲檢查以排除手術(shù)禁忌，TCT 檢查排除宮頸疾病，盆腔MRI 了解病灶大小、范圍及子宮與周圍組織的關(guān)系。

1.4 治療方法 患者取截石位，靜脈或全身麻醉，常規(guī)消毒、鋪巾。超聲檢查再次確定病灶位置、大小及與周圍組織的關(guān)系。以5 mL 生理鹽水配置六氟化硫微泡1 支，震蕩后快速靜推2 mL 行靜脈超聲造影。通過(guò)造影劑的灌注范圍了解病灶區(qū)域的血供情況。在超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道將微波消融天線置入病灶內(nèi)，根據(jù)病灶大小以及高回聲擴(kuò)散范圍設(shè)計(jì)消融路徑，針尖距漿膜層預(yù)留5 mm 安全距離，設(shè)置微波輸出能量 50～60 W，依據(jù)說(shuō)明書的微波消融量效關(guān)系進(jìn)行消融。消融過(guò)程中超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)消融區(qū)高回聲范圍和消融時(shí)間，當(dāng)高回聲達(dá)到病灶邊緣5 mm 時(shí)停止消融，治療的同時(shí)進(jìn)行宮腔溫度的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)及冷卻，當(dāng)總消融范圍>病灶范圍2/3 以上時(shí)完成治療。微波消融結(jié)束后再次行靜脈超聲造影，無(wú)造影劑灌注區(qū)域即消融后組織壞死區(qū)，若擬消融的靶目標(biāo)內(nèi)仍有大范圍造影劑灌注則進(jìn)行補(bǔ)充消融。治療后所有患者均于月經(jīng)來(lái)潮第2 天給予GnRha 3.75 mg，28 d 為1 個(gè)周期，共治療3 個(gè)周期。

1.5 觀察指標(biāo) 分別對(duì)患者在VMWA 術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月、12 個(gè)月進(jìn)行痛經(jīng)評(píng)分、經(jīng)量評(píng)分和子宮體積的測(cè)量。

1.5.1 痛經(jīng)程度評(píng)價(jià) 根據(jù)視覺(jué)模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scale，VAS）［6］進(jìn)行評(píng)分，采用0~10 表示疼痛的程度，0 表示無(wú)痛，10 表示最痛，患者根據(jù)自身感受的疼痛程度選取一個(gè)數(shù)字表示自己的疼痛程度。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①顯著改善，痛經(jīng)評(píng)分下降>3 分；②部分改善，痛經(jīng)評(píng)分下降1~2 分；③無(wú)明顯改善，痛經(jīng)評(píng)分較術(shù)前無(wú)改變或加重。

1.5.2 經(jīng)量評(píng)分 采用圖示出血評(píng)分（Pictorial Blood Assessment Chart， PBAC）［7］進(jìn)行評(píng)分。①根據(jù)衛(wèi)生巾的血染程度不同，給予不同的評(píng)分：輕度（1 分），血染面積<整張衛(wèi)生巾的1/3；中度（5 分），血染面積占整張衛(wèi)生巾的1/3~3/5；重度（20 分），血染面積基本為整張衛(wèi)生巾。②血塊大小的評(píng)估：<25 mm 者為小血塊，評(píng)分1分；≥25 mm 者為大血塊，評(píng)分5 分。將整個(gè)經(jīng)期每張衛(wèi)生巾的評(píng)分、衛(wèi)生巾數(shù)量、天數(shù)都記錄在案，最后算出總分。

1.5.3 病灶體積評(píng)價(jià) 采用超聲在子宮矢狀切面病灶最厚處測(cè)量?jī)?nèi)膜基底層至漿膜層厚度，并同時(shí)測(cè)量子宮體前后徑、上下徑及左右徑。

1.5.4 有效消融范圍評(píng)價(jià) 對(duì)比消融前、后增強(qiáng)MRI檢查，無(wú)增強(qiáng)區(qū)域?yàn)榻M織壞死區(qū)。在矢狀切面測(cè)量消融后無(wú)增強(qiáng)區(qū)體積及消融前病灶體積采用下面公式計(jì)算消融率：消融率［7］=消融后無(wú)增強(qiáng)區(qū)體積/消融前病灶體積×100%。

1.6 術(shù)后并發(fā)癥評(píng)價(jià) 主要包含治療區(qū)疼痛、陰道排液或流血、術(shù)后發(fā)熱、腸道損傷或腸瘺、子宮穿孔、膀胱損傷或膀胱瘺等，觀察各個(gè)并發(fā)癥的持續(xù)時(shí)間、疼痛程度及對(duì)患者生活質(zhì)量的影響情況。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以表示，采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和/或率表示。以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 65例患者平均年齡（40.40±6.26）歲；平均身體質(zhì)量指數(shù)（24.59±3.96） kg/m2，其中身體質(zhì)量指數(shù)18.22 kg/m2～者34 例，24 kg/m2～者21 例，28～39.91 kg/m2者10例；生育要求：有4例，無(wú)61例；病灶部位：前壁19例，后壁37例，彌漫性9例；流產(chǎn)次數(shù)（1.97±1.82）次；糖類抗原125 為（110.04±97.25）U/mL；術(shù)前病灶體積（88.62±64.82）cm3，消融后壞死體積（59.99±41.03） cm3，消融能量（消融功率×消融時(shí)間）（34 674.00±22 791.27） J，平均消融時(shí)間592.01 s，平均消融率70.71%。VMWA 術(shù)前后增強(qiáng)磁共振對(duì)比見(jiàn)圖1。

圖1 VMWA術(shù)前（A）、術(shù)后（B）增強(qiáng)磁共振對(duì)比圖

2.2 治療有效性分析 接受VMWA 治療的子宮腺肌病患者的痛經(jīng)評(píng)分、經(jīng)量評(píng)分和子宮體積，手術(shù)前后的各項(xiàng)指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 VMWA術(shù)前后的痛經(jīng)評(píng)分、經(jīng)量評(píng)分及子宮體積比較（n=65）

2.3 治療安全性分析 5 例患者出現(xiàn)治療區(qū)疼痛，根據(jù)VAS 評(píng)分疼痛程度1～3 分，給予非甾體類抗炎藥治療后，疼痛好轉(zhuǎn)，并均于術(shù)后2 天內(nèi)消失，不影響正常生活；陰道流血3 例，流血量少，呈粉色或咖啡色，持續(xù)3～5 d；陰道排液6 例，量少，呈黃色清亮，持續(xù)2～7 d后癥狀消失，病灶均接近內(nèi)膜；術(shù)后發(fā)熱1 例，最高體溫37.6℃，血常規(guī)及C 反應(yīng)蛋白均在正常范圍內(nèi)，給予預(yù)防感染、補(bǔ)液等對(duì)癥治療后體溫降至正常。未出現(xiàn)子宮穿孔、腸管及膀胱損傷等情況。

3 結(jié)論

隨著無(wú)創(chuàng)和微創(chuàng)介入技術(shù)的快速發(fā)展，子宮腺肌病的保守治療有了較大進(jìn)展，熱消融已廣泛應(yīng)用于治療子宮腺肌病［8］。

子宮腺肌病的熱消融主要包括高強(qiáng)度聚焦超聲（high intensity focused ultrasound，HIFU）、射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）和超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融（percutaneous microwave ablatio，PMWA）［9-11］。HIFU是一種非侵入性治療方法，通過(guò)人體組織將特定頻率的超聲聚焦在特定的目標(biāo)區(qū)域。聚焦產(chǎn)生的高強(qiáng)度超聲使病灶區(qū)域達(dá)到瞬時(shí)高溫，導(dǎo)致病灶組織凝固壞死［12］。但HIFU 治療持續(xù)時(shí)間約2 h［13］，且受病灶位置、大小和血供的限制，適應(yīng)證有限。RFA，即在US 引導(dǎo)下將電極插入病灶，產(chǎn)生的熱量直接作用于子宮腺肌病病灶［14］，其缺點(diǎn)是高度依賴于組織傳導(dǎo)率，組織易炭化，熱量傳導(dǎo)差，并容易受到盆腔腸道干擾。PMWA是熱消融技術(shù)領(lǐng)域一種新興的局部微創(chuàng)治療方法。微波消融針刺入目標(biāo)病灶，在微波高頻電場(chǎng)作用下，組織迅速加熱至65℃~100℃［15］。

一項(xiàng)薈萃分析比較了HIFU、PMWA 和RFA 的治療參數(shù)和療效，與HIFU 和RFA 相比，PMWA 具有高溫穩(wěn)定、手術(shù)間短、對(duì)組織類型敏感性低、無(wú)阻抗限制等優(yōu)點(diǎn)［16］。PMWA 是近年來(lái)廣泛使用的微波消融治療方法［11］。根據(jù)相關(guān)研究統(tǒng)計(jì)，微波消融術(shù)治療痛經(jīng)的緩解率較高，治療后糖類抗原125 水平顯著降低，貧血患者的血紅蛋白值在治療后3 個(gè)月顯著增加，對(duì)卵巢功能沒(méi)有顯著影響［18］。然而，PMWA 技術(shù)亦存在局限性——在經(jīng)皮穿刺過(guò)程中受到腸道氣體的影響，易造成腸管損傷［11］，特別是既往有盆腹腔手術(shù)史或合并盆腔子宮內(nèi)膜異位癥而盆腔粘連嚴(yán)重的患者。

本研究選擇在超聲監(jiān)視下經(jīng)陰道穿刺不僅創(chuàng)傷小，還可有效降低腹部穿刺造成腸道損傷的可能性，更好地保護(hù)腹腔器官。結(jié)果顯示，術(shù)后6 個(gè)月86.15%（56/65）的患者痛經(jīng)癥狀明顯改善甚至完全消失，7.69%（5/65）的患者痛經(jīng)無(wú)明顯改善，10.77%（7/65）的患者部分改善；術(shù)后12 個(gè)月隨訪中，76.92%（50/65）的患者痛經(jīng)癥狀較前明顯改善，13.85%（9/65）的患者部分改善，2 例患者痛經(jīng)較術(shù)前加重，無(wú)法耐受而行子宮切除，治療效果與經(jīng)皮穿刺無(wú)異。根據(jù)安全性分析結(jié)果，VMWA 治療子宮腺肌病的安全性可控。對(duì)于有生育要求的患者，消融過(guò)程中對(duì)內(nèi)膜的保護(hù)尤為重要。研究表明，從非灌注病變（non-perfused lesion，NPL）邊緣到子宮內(nèi)膜交界處（endomyometrial junction，EMJ）的最小距離對(duì)消融后陰道分泌物的影響最大［17］。為保護(hù)內(nèi)膜組織免受高溫影響，本研究對(duì)有生育要求的患者，在治療過(guò)程中用冰生理鹽水進(jìn)行持續(xù)冷卻，實(shí)時(shí)測(cè)量子宮腔的溫度，在高回聲擴(kuò)散至距子宮內(nèi)膜基底層5～10 mm 的安全距離時(shí)則停止治療，術(shù)后排液情況發(fā)生率少。另4 例無(wú)生育能力要求的患者病灶接近內(nèi)膜，均表現(xiàn)出不同程度和持續(xù)時(shí)間的陰道排液。

由于子宮腺肌病的高復(fù)發(fā)率，長(zhǎng)期治療管理對(duì)于子宮腺肌病患者尤為重要。GnRH-a 通過(guò)抑制促性腺激素分泌誘導(dǎo)閉經(jīng)，促進(jìn)內(nèi)膜萎縮，對(duì)促進(jìn)壞死病灶吸收、延緩復(fù)發(fā)有較好的療效［19-20］。故本研究選擇VMWA 術(shù)后聯(lián)合3 次GnRH-a 治療。

綜上所述，VMWA 治療子宮腺肌病具有良好的安全和有效性。通過(guò)自然腔道可以減少患者創(chuàng)傷，避免腹部腸管的干擾，減少腸管損傷的發(fā)生率。本研究尚存在一些局限性。首先，本研究病例樣本總數(shù)較少，分析研究具有一定誤差性；其次，65 例隨訪患者中有61人沒(méi)有生育要求，無(wú)妊娠結(jié)局相關(guān)數(shù)據(jù)；最后，本研究隨訪時(shí)間較短，暫無(wú)更遠(yuǎn)期療效評(píng)價(jià)，仍在持續(xù)隨訪中。因此，在大樣本的背景下選擇合適的患者群體和長(zhǎng)期隨訪后，提高預(yù)后評(píng)估準(zhǔn)確率，為今后的臨床實(shí)施提供更有力的參考依據(jù)。