咀嚼訓練聯合腹部按摩法在腰椎術后患者腹脹中的應用效果

張 凡 李倫蘭 戴 晴 張新芳 李 靜

由于椎間盤退行性變和反復性勞損，我國腰椎間盤突出癥的發病率約為25%，而坐姿不良、用力不當等原因導致中青年約占患病人數的80%，發病呈明顯低齡化趨勢［1］。患者早期可行保守治療，保守治療無效則需進行手術治療［2］。研究顯示，術后由于麻醉藥物使用導致的腸蠕動抑制、飲食相對減少以及臥床時間變長等，均可引起患者腹脹，腹脹作為腰椎術后最常見并發癥之一，發生率為40%~88%［3］，嚴重者會引起腸麻痹、腸粘連等其他并發癥，影響患者快速康復［4-5］。腹部按摩法作為傳統的恢復胃腸道功能方法，是指通過腹部的震動刺激腸壁，從而引起胃腸蠕動，以恢復患者術后胃腸功能［6］。近年研究發現，假飼可激活頭期胃液分泌，促進胃腸激素的分泌和胃腸動力［7］，在促進患者術后胃腸功能的恢復、縮短肛門排氣和排便時間等方面具有良好的效果［8］。因此，本研究將咀嚼訓練與腹部按摩法聯合應用到腰椎術后患者腹脹管理中，同時評估應用效果，現匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年10 月至2020 年3 月在安徽醫科大學第一附屬醫院脊柱外科行手術治療的44例腰椎間盤突出癥患者為研究對象。納入標準：①年齡≥18 歲；②明確診斷需擇期進行腰椎手術者；③能自主進飲食者；④意識清楚，且知情同意。排除標準：①伴有其它嚴重合并癥和重要臟器病變者；②有精神疾病患者；③有習慣性便秘者。采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組各22 例。對照組：女性10 例，男性12 例；年齡32~70 歲；觀察組：女性11 例，男性11例；年齡24~73 歲，兩組患者基線資料比較差異無統計學意義（P<0.05）。本研究經醫院倫理委員會批準（PJ2023-05-11）。兩組患者均行腰椎后路減壓植骨融合內固定術。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 完善培訓與考核 護士長組織成立科室胃腸功能康復小組并擔任組長，科室主任擔任小組顧問，一名高年資護士老師擔任管理聯絡員，一名高年資醫生擔任指導員，工作年限>10 年的骨干護士為小組成員。參考我院護理部下發的護理質量管理制度，由科室主任和護士長共同制定《脊柱外科胃腸功能康復小組管理制度》，完善管理組織架構，明確小組成員分工，護士長負責組織培訓及考核工作，小組其他成員負責具體干預實施。由脊柱外科和胃腸外科護士依據專科護理特色，制定《腰椎術后患者咀嚼訓練健康教育路徑》和《腰椎術后患者咀嚼訓練突發誤吸的應急處理流程》，以提高小組成員專業知識技能和應急處理能力。

（1）采用線上與線下相結合的混合式培訓模式［9］。① 線上培訓：依托“釘釘”APP 開展。提前錄制腹部按摩、咀嚼訓練、人際溝通、人文關懷等視頻和案例，并上傳至至釘釘群內，發布預習任務，實時統計小組成員學習時長。② 線下培訓：邀請胃腸外科主任和中醫科主任采用PPT 形式進行面對面授課，結合人體模型詳細講解胃腸結構、胃腸功能恢復原理、腹部穴位和按摩注意事項等。（2）采用理論考核與實境考核相結合的考核模式。① 理論考核：依托“問卷星”APP 開展，將PPT授課內容轉化成考試試卷，培訓結束后即刻開始理論考試，依據考試結果動態調整或增加培訓頻次；② 實境考核：結合患者可能出現的情況設置臨床案例進行實境考核。參考竇英茹的實境考核表進行考核［10］，內容包括病情觀察評估（20 分）、臨床護理思維（20 分）、專業知識掌握（20 分）、規范操作（20 分）、應變處理（10分）、表達溝通（5 分）、人文關懷及素養（5 分）7 個方面。考核等級評分為：80 分合格，81~85 分為良好，85 分以上為優秀。考核表的Cronbach’s α 系數為0.91~0.94。理論考核占考核總分30%，實境考核占考核總分70%，小組成員均需考核80 分以上方可對患者實施護理。小組成員需加強與責任醫生的溝通，就干預的時間、形式、內容等進行溝通，保證干預措施的科學性、有效性，有利于護理措施的順利開展。

1.2.2 對照組 患者術后返回病房，經責任護士評估，獲責任醫生許可后實施腹部按摩法。①按摩前準備：向患者及家屬做好解釋工作，取得知情同意后方可開展。重視對患者的人文護理，按摩前小組成員修剪指甲，將患者安置于舒適體位，并輔助其暴露按摩部位，保護患者隱私，必要時使用隔簾進行遮擋。室溫低時注意溫暖雙手，詢問患者對手溫的感受后再進行操作。同時要注意暴露部位的保暖，必要時使用熱水袋保溫，以防受涼與燙傷。②操作步驟：患者平躺，兩腿彎曲，在其膝下墊一軟枕，以放松腹部肌肉。小組成員站在患者右側，用手掌先沿臍周按順時針方向環形掌揉，離肚臍約2~3 cm，以免引起不適。從患者右下腹開始，按摩順序為大腸走向，依次為升結腸、橫結腸、降結腸、乙狀結腸，結合中醫腹部穴位，從右側的天樞大橫向上按摩到肝區，到中脘上脘，到左側脾區，到天樞大橫，再到臍下的關元氣海依次進行。③按摩時間：手術當日患者麻醉清醒后，責任護士對患者配合度以及有無頭暈、惡心、嘔吐等不適癥狀進行評估，匯報責任醫生后進行按摩；次日起選擇在早晨空腹或進食半小時后進行。每天2 次，每次臍周先按摩2~3 min，再開始環形按摩15 min，共計15~20 min。每次按摩前先進行胃腸功能評估，當患者已出現肛門排氣、排便等胃腸功能恢復表現后即停止腹部按摩。④按摩要求：按壓時要求取穴正確，力度由輕到重逐漸增加，以患者感到熱、酸、麻、脹、痛為得氣。整個過程中，腹部按壓的力量由輕柔逐漸加重，以患者不感覺疼痛為宜，按摩過程中密切監測患者的生命體征，如果不適立即停止并加強觀察，必要時匯報醫生。

1.2.3 觀察組 患者麻醉清醒后咨詢其責任醫生，獲得許可后對患者實施咀嚼訓練聯合腹部按摩法。向患者及家屬做好解釋工作，提前發放《腰椎術后患者及家屬咀嚼訓練健康教育手冊》，讓患者及家屬了解咀嚼訓練的原理、方法及注意事項，取得知情同意后方可開展。患者術后生命體征平穩、意識清楚后，務必在患者家屬陪同下，小組成員開始指導咀嚼訓練，訓練開始前對患者進行口腔護理，保證患者口腔清潔，確定無惡心、嘔吐癥狀后再開始訓練。患者咀嚼的無糖口香糖為同一品牌，每天4 次（上午8 點、上午12 點、下午4點和下午8 點），每次咀嚼15 min。小組成員注意叮囑患者勿將口香糖咽下，注意防止發生誤吸。腹部按摩法同對照組。護理過程中患者如主訴不適立即停止并加強觀察，必要時匯報醫生。

1.3 評價工具

1.3.1 腹脹等級及腹脹發生率 采用尹萍等［11］自行設計的腹脹評分等級表進行腹脹等級評價，見表2。兩組患者分別統計，腹脹發生率為腹脹等級為Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級人數之和占該組總人數的百分比。

表2 腹脹等級評價表

1.3.2 腸鳴音恢復時間及肛門排氣時間 觀察并記錄兩組患者恢復情況，①腸鳴音恢復時間：5 min 內連續有3 次腸鳴音則被視為腸鳴音恢復。②肛門排氣時間：術后第一次肛門排氣的時間。

1.3.3 患者舒適度 采用由美國舒適護理專家Kolcaba 設計并修訂［12］，朱麗霞等［13］漢化的中文版舒適狀況量表（general comfort questionnaire，GCQ），包括生理、心理、精神、社會文化和環境4 個維度，共28 個問題。采用Likert 4 級評分法，1~4 表示非常不同意~非常同意。總分112 分，分數越高說明越舒適。每個維度可單獨表達舒適需求被滿足或未滿足的程度。該量表的Cronbach’α 系數為0.96，在術后患者中應用效果良好［14］。

1.4 資料收集 責任護士每天早上8 點對患者進行腹脹評估，患者腹脹難忍時立即采取相應措施，如口服乳果糖、四磨湯等藥物，必要時行胃腸減壓；術后6 h 麻醉清醒開始監測肛門排氣及腸鳴音時間，腸鳴音每2 h聽一次。于患者出院時進行舒適度測量。

1.5 統計學方法 采用SPSS 22.0 進行數據統計與分析。計量資料以表示，兩組間比較行t檢驗；計數資料用例數和率表示，等級資料的組間比較行Mann-WhitneyU檢驗，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者腹脹等級及腹脹發生率比較 觀察組患者腹脹Ⅰ級1 人，對照組腹脹Ⅰ級3 人、Ⅱ級2 人、Ⅲ級1 人，兩組腹脹等級比較差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組患者腹脹發生率為4.5%，低于對照組的27.3%。見表3。

表3 兩組患者腹脹等級比較（例）

2.2 兩組患者腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間及舒適度比較 觀察組腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組舒適度得分明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者腸鳴音恢復、肛門排氣時間及舒適度比較（）

表4 兩組患者腸鳴音恢復、肛門排氣時間及舒適度比較（）

?

3 討論

目前研究證實，術后患者恢復胃腸功能越早，進食越早，越有利于改善患者營養狀況，加速患者的康復［15］。因此，關注腰椎術后胃腸功能改善具有重要意義。

3.1 咀嚼訓練聯合腹部按摩法可減少腰椎術后患者腹脹發生率 腰椎手術患者因為術前禁食水、術中液體丟失、手術器械牽拉胃腸道和使用麻醉藥物等，導致患者在術后會出現不同程度的胃腸道腹脹現象［16］。本研究中，觀察組患者腹脹癥狀發生率明顯低于對照組（P＜0.05）。觀察組患者通過咀嚼口香糖聯合腹部按摩后，患者的胃腸功能得到極大改善，腹脹發生率明顯降低。分析原因，腹部按摩作為傳統的物理恢復胃腸道功能的干預方法，是通過震動腹部，會產生相應的機械和神經效應。機械效應包括刺激結腸運動，協調肌肉和增加腸道運動。神經效應作用一方面刺激副交感神經系統增加運動，另一方面刺激交感神經系統減少焦慮等負性情緒，增加內源性5-羥色胺以減少不適。咀嚼是基于假飼的原理，當患者進行咀嚼時，可通過刺激口、咽、喉等多處感受器，興奮迷走神經引起反射性的胃腸激素分泌，刺激胃腸活動，加快胃腸蠕動速度［17］。

3.2 咀嚼訓練聯合腹部按摩法可縮短腰椎術后患者腸鳴音恢復及肛門排氣時間 本研究中，觀察組恢復時間、肛門排氣時間明顯低于對照組（P＜0.05）。分析原因，假飼與其他形式的醫療干預相比，在加速胃腸功能的潛在優勢是其安全性。本研究中，觀察組沒有發生咀嚼口香糖直接引起的相關副作用、不良事件或并發癥，這與先前研究結果相一致［18-20］，證實了咀嚼口香糖作為一種簡單、經濟、安全、有效的假飼方式，有利于促進患者術后腸蠕動，縮短腸鳴音恢復和肛門排氣時間。本研究中患者術后6 h 清醒后即開始咀嚼訓練聯合腹部按摩法，既通過機械運動，也通過神經效應，雙重作用刺激術后腸道功能恢復的加速；同時患者術后6 h 清醒，予試飲水未嗆咳后開始進食，利于疾病恢復。

3.3 咀嚼訓練聯合腹部按摩法可提高腰椎術后患者舒適度 本研究中，觀察組舒適度總分明顯高于對照組（P＜0.05）。分析原因，腹部按摩作為一種手法按摩，具有操作簡單、經濟有效等優點。將腹部按摩法融入術后常規護理工作中，通過觸摸讓患者感受到護士對于他的關注，不僅提高了患者的就醫感受，也是護理人文關懷的重要體現［21］。在腹部按摩的同時也加強了責任護士與患者之間的溝通，責任護士可以在與患者的交流中了解其真實的心理感受，了解患者關于疾病、治療、護理、康復等各方面的需求，針對性解決患者的需求［22］。同時咀嚼訓練聯合腹部按摩可以有效減少腰椎術后患者腹脹發生率、縮短術后腸鳴音恢復及肛門排氣時間，改善患者胃腸道功能障礙現象，提高了患者康復的舒適度。

綜上所述，咀嚼訓練聯合腹部按摩法可有效減輕腰椎術后患者腹脹癥狀，縮短腸鳴音恢復和肛門排氣時間，提高患者舒適度，可供臨床推廣借鑒。