腹部蝶形皮瓣治療雙指熱壓傷效果觀察

朱敏達，潘孫峰，方高豐，王振君

腹部蝶形皮瓣治療雙指熱壓傷效果觀察

朱敏達，潘孫峰，方高豐，王振君

嘉興市中醫醫院燒傷整形科，浙江嘉興 314001

探討腹部蝶形皮瓣修復雙指熱壓傷的效果。選取2018年1月至2022年1月嘉興市中醫醫院燒傷整形科收治的12例雙指熱壓傷患者，創面經手術清創后以下腹部蝶形皮瓣修復創面，術后觀察皮瓣血供、質地，供區情況及患指外觀、功能恢復情況。12例皮瓣全部存活，隨訪6～12個月，皮瓣質地良好，手指伸屈活動良好，5例外觀略顯臃腫，余外觀滿意，腹部供區恢復良好。腹部蝶形皮瓣修復雙指創面，患指功能恢復較好，外觀較滿意，供區相對隱蔽，可直接縫合，是一種修復手指創面的較理想的方法。

腹部；蝶形皮瓣；手指；熱壓傷

隨著機械化在生產、生活中的日益普及，人們的工作效率大大提高，但是機械損傷也逐漸增多，熱壓傷就是其中之一，熱壓傷作為復合傷的一種，由燒傷和碾壓傷同時作用，常常導致受傷部位神經、血管、肌腱以及骨質的損傷[1]。熱壓傷占燒傷住院患者的0.5%～1.0%，其中，以手部熱壓傷最為多見，嚴重者出現手部的大面積壞死[2-3]。手部損傷中又以手指熱壓傷的治療最為棘手。手指作為人類重要的功能器官，直接參與日常的生產、生活，對促進人體自身及社會發展有著重要作用[4]，因此，預后功能要求高，治療難度相對較大。傳統的治療方法是應用各種帶蒂皮瓣修復創面，尤其是腹部帶蒂皮瓣修復較多見[5]。嘉興市中醫醫院燒傷整形科在傳統腹部帶蒂皮瓣修復術的基礎上進行改良，設計下腹部蝶形皮瓣修復創面，獲得了滿意的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2022年1月嘉興市中醫醫院燒傷整形科收治的雙指熱壓傷患者12例，其中男8例，女4例，年齡21～53歲，平均年齡為32歲；左手4例，右手8例；拇指+示指5例，示指+中指4例，中指+環指3例，創面均伴有肌腱和（或）骨關節外露。本研究經嘉興市中醫醫院倫理委員會批準（倫理審批號：嘉中醫倫審2022研第090號），所有患者均簽署知情同意書。

1.2 手術方法

1.2.1 皮瓣的設計切取 在腹股溝韌帶下方股動脈搏動處至臍做一連線，以此連線為皮瓣的中軸，上端至平臍，下端至腹股溝韌帶，在該區域按創面大小設計呈“蝶形”2個隨意皮瓣，其蒂部共用，供血蒂部的組織寬度為2.0～10.0cm。若是相鄰兩指，則兩指盡量展開，保證蒂部寬度。皮瓣游離端至蒂的距離為皮瓣的長軸，垂直方向為其寬軸，長寬比為1.5∶1，皮瓣大小較創面放大10%～15%。按皮瓣設計線切開皮膚至深筋膜淺層，深筋膜邊緣及皮緣行間斷縫合。在深筋膜下腹外斜肌肌膜淺層分離皮瓣，修剪皮瓣遠端皮下脂肪呈“斜坡”狀，按同樣方法切取對側皮瓣，形成一對如“蝴蝶翅膀”樣的共蒂皮瓣，覆蓋于手指創面上，供瓣區直接縫合。

1.2.2 二期斷蒂術 腹部蝶形皮瓣移植術后21d行二期斷蒂術，斷蒂時預留足夠的皮瓣，經修剪后與患指創緣健康皮膚對位縫合，術后12d左右拆線。

2 結果

12例皮瓣全部存活，其中10例一期愈合，2例皮瓣邊緣出現局部壞死，經多次換藥后愈合。供區切口均一期愈合。隨訪時間6～12個月，平均8個月，皮瓣質地良好，手指伸屈活動良好，5例外觀略顯臃腫，余外觀滿意，采用《中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準》[6]進行功能評價（80～100分為優，60～79分為良，40～59分為差，≤39分為劣）。采用Michigan手部功能問卷評價患指外觀滿意度（5分為非常滿意，4分為滿意，3分為一般，2分為不滿意，1分為非常不滿意）[7]。本組病例患手功能評定結果：優10例，良2例，患指外觀滿意度：非常滿意4例，滿意5例，一般3例。腹部供區恢復良好。

典型案例：患者，女，53歲，因“右手中指、環指熱機器壓傷4h”入院。入院查體：創面位于右手中指、環指，創面焦痂形成，呈質硬皮革樣改變，蠟黃色，痛覺消失，創周腫脹，患指感覺減退，末梢血運循環欠佳。入院后急診行右手中指、環指擴創切痂，術中見肌腱、骨質外露，予持續負壓封閉引流術（vacuum sealing drainage，VSD）治療7d后，創面肉芽組織生長良好，設計下腹部蝶形皮瓣覆蓋創面（圖1A），21d后行皮瓣二期斷蒂術，術后皮瓣血供好，腹部供區切口愈合佳，術后12d拆線（圖1B、C）。術后隨訪，皮瓣外觀良好，質地柔軟，患指伸屈功能恢復良好。

3 討論

熱壓傷的特點是熱力燒傷與暴力擠壓作用共存，常常導致肢體的深部組織受損，手指因其組織結構的特殊性，熱壓傷后往往伴有肌腱、神經、血管、骨以及關節等深部組織的損傷，若治療不當會遺留諸多后遺癥，致殘率較單純燒傷更高，影響手部美觀度的同時也大大影響了手部的功能，嚴重者甚至喪失活動能力，降低其生活質量[1,8-11]。對于熱壓傷引起的手部損傷，手術修復是臨床常用的治療方式，因肌腱、骨質外露，單純采用植皮手術往往存活率低，且預后影響較大，因此，對于損傷區域的修復首選皮瓣移植[12-14]。通過移植其他部位皮瓣至損傷區域，可恢復創傷部位美觀度，所移植的皮瓣帶有皮神經，也利于術后康復[15]。對于皮瓣的選擇種類較多，常用的有腹部皮瓣、指動脈皮瓣以及游離皮瓣等[16-20]。在行皮瓣修復時，按照“次要組織修復重要組織，局部轉移皮瓣為主，游離皮瓣為輔”的原則，兼顧供區的外觀與功能[21]。指動脈皮瓣移植修復需犧牲指部的主要供血動脈，有可能影響患肢血運。另外，熱壓傷后患指指動脈可能同時受損，無法行此手術；患指供區也相對有限，無法應用于較大面積的指部創面修復；皮瓣供區需植皮，植皮處出現瘢痕攣縮，影響患指功能等因素，使指動脈皮瓣的應用受到一定的限制[22-23]。游離皮瓣移植修復，效果好但受區血管要求高，需吻合多組血管，操作復雜，對術者自身技術要求較高，需要有扎實的顯微外科基礎和熟練的操作技能，手術耗時長，風險高[24]。腹部皮瓣因供區隱蔽、供皮量大，供區可以直接縫合，具有較大的優勢。

圖1 患者右手中、環指雙指熱壓傷采用蝶形皮瓣修復

A.行蝶形皮瓣修復后即刻外觀；B.皮瓣二期斷蒂術后20d患指恢復情況；C.皮瓣二期斷蒂術后20d供區恢復情況

對于鄰指損傷患者傳統手術常采用并指縫合后再行腹部帶蒂皮瓣修復，優點是手術操作簡單、安全可靠，缺點是后期還需要分指及皮瓣修薄術，多次手術增加了患者的痛苦[25]。嘉興市中醫醫院燒傷整形科采取的腹部蝶形皮瓣修復術，其優勢在于：一次手術修復了雙指創面，避免再次手術分指，減輕了患者的痛苦及經濟負擔，使患者能盡早進行功能鍛煉，有利于手部功能恢復，外觀上較傳統手術皮瓣更薄，外觀影響較小，皮瓣質地優良、彈性好；術后換藥盲區更小，降低術后切口感染率。在創新的同時也繼承了傳統手術的優點：供區隱蔽、供皮面積大，能滿足較大的手部軟組織缺損，且皮瓣切取安全、簡單，手術時間短，皮瓣存活率高，切取皮瓣后供區可直接縫合，對供區損傷小[26-27]。其缺點為皮瓣供區無知名皮神經，預后感覺較差；仍需行二期斷蒂術；因較長時間的被動體位固定易造成手指關節僵硬[28]。

本手術需注意的情況：“蝶形皮瓣”設計時，共用蒂部應留取適當的寬度，以免影響皮瓣血供，供區減張縫合時以免因切口張力過大導致切口裂開；二期斷蒂時應預留合適的皮瓣，避免剪除后無法縫合或牽拉過緊造成皮瓣壞死[29]；術后可用腹帶適當固定患肢，避免牽拉導致皮瓣撕脫壞死；手與腹部緊貼常出汗多，換藥時應墊入紗布，避免切口長期處于潮濕環境，降低切口感染率，增加皮瓣活性。

綜上所述，腹部蝶形皮瓣較好地解決了雙指損傷創面的修復問題，安全、可靠，皮瓣存活率高，患指功能恢復較好，外觀滿意，供區相對隱蔽，是一種修復手指創面的較理想的方法。其不足之處在于需行二期斷蒂手術，皮瓣預后感覺較差。

[1] 焦鴻生, 王正丹, 姜凱, 等. 手部皮神經營養血管筋膜蒂皮瓣修復手指熱壓傷的研究[J]. 臨床和實驗醫學雜志, 2021, 20(5): 549–552.

[2] 韋禮永, 韋仁杰, 黃大波, 等. VSD聯合游離髂腹股溝皮瓣修復治療蛇咬傷17例的效果觀察[J]. 中國臨床新醫學, 2018, 11(5): 484–486.

[3] 周征兵, 潘丁, 唐舉玉, 等. 指掌側固有動脈終末背側皮支血管蒂螺旋槳皮瓣修復指端缺損[J]. 中華顯微外科雜志, 2018, 41(2): 152–155.

[4] 王輝, 楊曉溪, 劉冰冰, 等. 手部三種近位帶蒂皮瓣接力修復手指指端脫套傷及供區軟組織缺損的效果[J]. 中華燒傷雜志, 2021, 37(1): 64–69.

[5] 張樹新, 鄒旭, 許永先, 等. 股前外側皮瓣修復前臂及手部熱壓傷五例[J]. 中華顯微外科雜志, 2018, 41(1): 72–74.

[6] 潘生德, 顧玉東, 侍德. 中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[J]. 中華手外科雜志, 2000, 16(3): 130.

[7] CHUNG K C, PILLSBURY M S, WALTERS M R, et al. Reliability and validity testing of the michigan hand outcomes questionnaire[J]. J Hand Surg Am, 1998, 23(4): 575–587.

[8] JANG H S, LEE Y H, KIM M B, et al. Fasciocutaneous propeller flap based on perforating branch of ulnar artery for soft tissue reconstruction of the hand and wrist[J]. Clin Orthop Surg, 2018, 10(1): 74–79.

[9] 楊煥友, 王斌, 李瑞國, 等. 吻合血管的第二掌背動脈皮瓣修復手指掌側皮膚伴雙側指固有神經、動脈缺損[J].中華手外科雜志, 2021, 37(1): 10–12.

[10] GOODMAN A D, GOT C J, WEISS A C. Crush injuries of the hand[J]. J Hand Surg Am, 2017, 42(6): 456–463.

[11] 李偉, 劉建惠, 王愛國, 等. 顯微修薄帶蒂腹股溝皮瓣修復手部創面療效分析[J]. 醫藥論壇雜志, 2017, 38(5): 82–83.

[12] 劉殳, 齊小娟. 改良外踝上皮瓣修復前足背皮膚軟組織缺損[J]. 醫藥論壇雜志, 2016, 37(6): 108–109.

[13] 趙法軍. 濕潤燒傷膏與負壓封閉引流技術序貫治療熱壓傷療效觀察[J]. 中國燒傷創瘍雜志, 2020, 32(1): 29–32.

[14] 王亞珂. 指背筋膜蒂皮瓣修復手指皮膚軟組織缺損的臨床效果[J]. 淮海醫藥, 2019, 37(3): 257–258.

[15] 張月, 韓飛, 官浩. 游離皮瓣聯合預構擴張皮瓣修復面頸部瘢痕[J]. 中國美容醫學, 2021, 30(4): 78–80.

[16] 江克羅, 張文正, 黎小艇, 等. 掌背動脈順行皮瓣修復手背皮膚軟組織缺損的臨床應用[J]. 中華手外科雜志, 2018, 34(5): 385–386.

[17] 張軍, 白雨微, 王勇峰, 等. 一蒂雙葉島狀皮瓣修復拇指皮膚軟組織缺損12例[J]. 海南醫學, 2022, 33(24): 3232–3234.

[18] 梅良斌, 徐永清, 朱躍良, 等. 前臂骨間后動脈穿支螺旋槳皮瓣修復手部皮膚缺損[J]. 實用手外科雜志, 2020, 34(4): 391–392.

[19] 唐林峰, 巨積輝, 金光哲, 等. 游離改良第一趾蹼皮瓣修復手部指蹼缺損[J]. 中華手外科雜志, 2019, 35(6): 122–124.

[20] 李堅強, 范春海. 股前外側游離皮瓣修復手部軟組織缺損20例[J]. 實用手外科雜志, 2019, 33(1): 66–67.

[21] 王欣, 王建紅, 梅勁, 等. 前臂背側部穿支皮瓣的解剖學研究[J]. 中華顯微外科雜志, 2012, 35(4): 303–306.

[22] 林威鋼, 郭宇華, 蔡瀟潔, 等. 順行指動脈島狀皮瓣在修復指端缺損中的應用效果[J]. 浙江創傷外科, 2022, 27(5): 861–862.

[23] 王建鋒, 楊宏亮. 指動脈逆行島狀皮瓣修復指端皮膚軟組織缺損[J]. 實用手外科雜志, 2022, 36(4): 549–550.

[24] 劉仁甫, 韓俊, 周曉祥, 等. 股前外側游離皮瓣修復手、腕、足踝等創面32例[J]. 實用手外科雜志, 2022, 36(4): 471–473.

[25] 蔡曉明, 王欣, 張健, 等. 游離前臂骨間后動脈分葉穿支皮瓣修復指體軟組織缺損[J]. 中華整形外科雜志, 2017, 33(5): 387–389.

[26] 高鵬飛. 腹部帶蒂皮瓣移植術在手外傷軟組織缺損患者中的應用[J]. 河南醫學高等專科學校學報, 2020, 32(2): 175–177.

[27] 惠雷. 馬來酸桂哌齊特聯合腹部帶蒂皮瓣修復治療手及前臂皮膚軟組織燒傷缺損的臨床觀察[J]. 中國民康醫學, 2019, 31(10): 11–12, 34.

[28] 方志, 陳園, 鮑同柱. 股前外側穿支皮瓣和腹部帶蒂皮瓣移植修復手部軟組織缺損的臨床療效比較[J]. 中國醫療美容, 2019, 9(1): 50–54.

[29] 向湘華, 黃阿勇, 黃秋萍, 等. 14例皮瓣修復創面失敗的原因分析及防治對策[J]. 實用手外科雜志, 2022, 36(1): 73–76, 94.

Observation of the effect of abdominal butterfly flap in the treatment of double-finger hot compression injury

Department of Burn Plastic Surgery, Jiaxing Hospital of TCM, Jiaxing 314001, Zhejiang, China

To investigate the effect of abdominal butterfly flap in the treatmentof double-finger hot compression injury.Twelve patients with double-finger hot compression injury admitted to Department of the Burn Plastic Surgery, Jiaxing Hospital of TCM from January 2018 to January 2022 were selected. The wounds were repaired by butterfly flap of lower abdomen after surgical debridement, the blood supply, texture, donor area, appearance and functional recovery of affected finger were observed after operation.All the 12 cases of skin flaps survived. Follow-up was conducted for 6 to 12 months. The skin flaps were good in texture and good in finger extension and flexion. The appearance of 5 cases was slightly bloated, and the remaining appearance was satisfactory, and the abdominal donor area recovered well.Abdominal butterfly flap is an ideal method to repair wounds on both fingers, with better functional recovery and satisfactory appearance. The donor area is relatively hidden and can be sutured directly.

Abdomen; Butterfly pedicled skin flap; Finger; Hot crush injury

R64

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.29.004

浙江省醫藥衛生科技計劃項目（2023KY1226）

朱敏達，電子信箱：312029109@qq.com

（2023–01–11）

（2023–09–04）