MTB模式下角色互換互動式教學在腫瘤專科醫(yī)師培養(yǎng)中的應用

秦保東 焦曉棟 臧遠勝

［摘 要］ 精準醫(yī)學時代下，傳統(tǒng)的腫瘤診療模式已無法滿足個體化醫(yī)療實踐的需求，進而誕生出一類新的腫瘤診療機制——分子腫瘤專家委員會（molecular tumor board，MTB），MTB診療模式已成為精準醫(yī)學時代下腫瘤臨床個體化診療、精細化診療的體現(xiàn)。如何更好地培養(yǎng)能夠滿足MTB診療模式的腫瘤專科醫(yī)師，也成為腫瘤學教學中的一個重要議題。通過介紹MTB診療模式對傳統(tǒng)腫瘤專科繼續(xù)教育的挑戰(zhàn)，并結(jié)合角色互換互動教學模式的優(yōu)勢，闡述這一教學方法在培養(yǎng)MTB診療模式下的腫瘤專科醫(yī)師中的應用意義。

［關(guān)鍵詞］ 精準醫(yī)學；分子專家委員會；腫瘤教學；角色互換互動式教學

［作者簡介］ 秦保東（1988—），男，河南固始人，博士，上海長征醫(yī)院腫瘤科講師，主要從事難治性腫瘤臨床創(chuàng)新治療相關(guān)研究；臧遠勝（1979—），男，安徽青陽人，博士，上海長征醫(yī)院腫瘤科主任，教授（通信作者），主要從事疑難腫瘤創(chuàng)新治療研究。

［中圖分類號］ G642.0［文獻標識碼］ A［文章編號］ 1674-9324（2023）29-0125-04［收稿日期］ 2023-01-10

2015年，美國精準醫(yī)療計劃的啟動迅速掀起了全球精準醫(yī)學的浪潮，精準醫(yī)學作為一種以個體化醫(yī)療為基礎的新興醫(yī)療模式，通過集成應用基因檢測、智慧醫(yī)療、生物信息、大數(shù)據(jù)科學等現(xiàn)代醫(yī)學手段，系統(tǒng)優(yōu)化疾病診療與臨床實踐，以實現(xiàn)患者群體最大化的健康獲益。在精準醫(yī)學時代下，腫瘤臨床診療也從傳統(tǒng)的粗線條模式進入以個體化醫(yī)療為基礎的精準診療模式，尤其在以二代基因檢測技術(shù)的廣泛應用后，傳統(tǒng)的MDT診療模式已無法完全滿足精準醫(yī)學時代下個體化醫(yī)療實踐的需求，進而誕生了一類新型的腫瘤診療機制——分子腫瘤專家委員會（molecular tumorboard，MTB）。MTB診療模式已成為精準醫(yī)學時代下惡性腫瘤臨床個體化診療的主流模式，與傳統(tǒng)多學科討論模式相比，MTB團隊匯聚了更多的學科、更多的專業(yè)，以及更多的腫瘤臨床與基礎知識。如何更好地培養(yǎng)能夠滿足MTB診療模式的腫瘤專科醫(yī)師，也成為當下腫瘤學教學中一個重要的議題［1］。角色互換互動式教學是將傳統(tǒng)的教學主體由教師轉(zhuǎn)換為學生，能夠激發(fā)學生的自主學習，提升創(chuàng)新能力，適合醫(yī)學這類需要終身學習的專業(yè)，同時MTB團隊中每個角色的出發(fā)點不同、掌握的腫瘤相關(guān)知識不同、所承擔的診療職能不同，更適用角色互換互動式教學法。

一、什么是MTB診療模式

隨著腫瘤分子生物學與基因組學的發(fā)展，以二代基因測序為代表的基因檢測技術(shù)已在臨床中廣泛應用，基因檢測報告已經(jīng)成為許多晚期腫瘤患者的第二張病理診斷單。而從基因檢測報告轉(zhuǎn)化為患者的個體化精準診療方案仍需要跨越多個學科以和專業(yè)的領(lǐng)域，基因檢測在臨床實踐中的應用也為腫瘤精準治療帶來了新的機遇與挑戰(zhàn)。第一，基因檢測報告已廣泛進入臨床成為腫瘤患者臨床治療方案的制訂依據(jù)，然而基因檢測的數(shù)據(jù)相當龐大，單純依靠腫瘤科醫(yī)師對基因檢測數(shù)據(jù)進行系統(tǒng)解讀并將其轉(zhuǎn)化應用于臨床精準治療中，仍具有挑戰(zhàn)性。第二，在快速發(fā)展的精準腫瘤學領(lǐng)域，獲批應用于特定基因分子事件的晚期惡性腫瘤患者的新實驗與新療法層出不窮。基因數(shù)據(jù)的系統(tǒng)解釋與復雜性使得臨床腫瘤醫(yī)生通常無法實時跟上這些臨床研究新進展，并基于循證醫(yī)學、論理等為患者選擇最合適的個體化精準診療方案。為了更好地適應腫瘤精準診療時代下的治療，誕生了一類新的腫瘤診療模式——分子腫瘤專家委員會［2］。

MTB診療模式是在傳統(tǒng)多學科會診模式（multi-disciplinary team，MDT）的基礎上，聯(lián)合一系列專注于腫瘤分子生物學與腫瘤藥學相關(guān)專家包括分子病理學家、遺傳學家、生物信息學家、生物倫理學家等進行的一種新型多學科腫瘤專家會診模式。該模式將分子生物學作為一種影響治療決策的工具，基于分子生物學相關(guān)證據(jù)，制訂最恰當?shù)膫€體化診療方案。研究證實，與傳統(tǒng)腫瘤專科醫(yī)師經(jīng)驗治療相比，MTB診療模式能夠降低37%的腫瘤進展風險與33%的死亡風險［3］，充分顯示出該診療模式的臨床可行性與有效性。

二、MTB診療下腫瘤專科醫(yī)師培養(yǎng)面臨的問題

（一）創(chuàng)新模式、尚未完全普及導致專科醫(yī)師認知有限

MTB診療模式最早出現(xiàn)于2012年由美國加州大學圣地亞哥分校MOORES腫瘤中心在基于分子病理結(jié)果、基因檢測報告制訂個體化治療決策中成立的分子腫瘤專家委員會。在當前國內(nèi)已有腫瘤專家達成共識，提倡進行MTB討論。比如在二代測序技術(shù)在非小細胞肺癌中的臨床應用中國專家共識（2020版）中明確指出，NGS技術(shù)為非小細胞肺癌患者帶來了更多更全面的基因突變信息，倡導各單位組建MTB以正確解讀基因檢測的結(jié)果，制訂個體化臨床治療決策。但這一診療模式在國內(nèi)處于初步發(fā)展階段，尚未完全普及，概念相對較新，部分腫瘤專科醫(yī)師甚至是腫瘤學教員對其尚不熟悉。MTB概念、臨床實踐流程以及MTB開展的臨床意義仍需要進一步普及。

（二）傳統(tǒng)的以教促學方式已無法滿足MTB對知識深度與廣度的要求

在MTB診療模式下，從基因檢測報告到轉(zhuǎn)化為患者臨床個體化精準診療方案制訂，需要跨越多個學科和專業(yè)的領(lǐng)域，因此MTB診療模式涉及的專業(yè)、學科比傳統(tǒng)多學科診療模式更多。腫瘤學專科教學更多地面向腫瘤科研究生、腫瘤科低年資住院醫(yī)生或是規(guī)培醫(yī)師，因此大多數(shù)學生已掌握腫瘤學基礎知識，而MTB模式下需要學生能夠擴寬腫瘤學知識面，探索腫瘤前沿，尤其是掌握一些腫瘤轉(zhuǎn)化醫(yī)學方面知識，如腫瘤分子生物學、腫瘤藥學等。同時，要求學生主動學習，通過查閱文獻增加對腫瘤精準個體化治療進展的認識。在傳統(tǒng)腫瘤學教學中，教師已無法將海量的信息全部傳遞給學生，學生也不可能在短暫的教學時間內(nèi)掌握MTB所需要的各項知識點，同時由于腫瘤學知識更新速度較快，傳統(tǒng)的以教促學方式已無法滿足。

（三）傳統(tǒng)教學模式無法讓學生充分理解MTB討論中不同角色的職能

MTB診療模式需要腫瘤診療領(lǐng)域各種臨床與基礎專業(yè)的參與，每一個專業(yè)和學科在討論過程中均承擔著不同的角色，每個角色為MTB最終討論意見所呈現(xiàn)的證據(jù)也不盡相同。比如作為MTB診療模式中重要的角色之一的生物信息學專家，他們的任務就是將患者的分子基因檢測報告信息解讀為臨床腫瘤專家選擇治療方案提供依據(jù)。傳統(tǒng)的診療模式中臨床醫(yī)生基于臨床數(shù)據(jù)占有決策主導地位，但在MTB診療模式中，臨床醫(yī)生要結(jié)合多學科提供證據(jù)，比如生物信息學家、分子病理學家以及臨床藥學專家等綜合給予個體化診療意見。因此，在MTB診療模式下要求腫瘤學教學能夠讓學生明確每一個學科在MTB診療模式討論中所扮演的角色與職能，而這在傳統(tǒng)單一的腫瘤學教學中無法完美實現(xiàn)。

三、什么是角色互換互動式教學及其優(yōu)勢

角色互換互動式教學模式，顧名思義，就是教學的兩大主體——教師與學生之間角色的對換，是由傳統(tǒng)教師主導、學生參與的模式轉(zhuǎn)換為學生主導、教師協(xié)作的授課方式。其實施目的，是將教學中心由教師轉(zhuǎn)變?yōu)閷W生，將學生的被動學習變成主導學習，進而提升教學質(zhì)量，達到教學目標［4］。在醫(yī)學繼續(xù)教育中，由于教學面向的學生多數(shù)都是經(jīng)過醫(yī)學本科階段或研究生階段系統(tǒng)培訓過的醫(yī)學生，已具有自主學習、總結(jié)分析等能力，尤其適合角色互換互動教學模式。在醫(yī)學繼續(xù)教育中，角色互換互動教學模式有哪些優(yōu)勢呢？

（一）培養(yǎng)學生自學能力

臨床腫瘤學是一門交叉學科，涉及的基礎學科廣泛、知識廣，同時也是知識更新速度最為迅速的學科，每年有海量級的新知識點在不斷地更新，也正在改變我們的臨床實踐。而這些知識點并非傳統(tǒng)教學能夠在課堂上能夠傳遞給學生的，更多靠學生自主學習、自主探索、自我對知識形成框架結(jié)構(gòu)。而角色互換互動教學模式的主要內(nèi)容就是，將教師的“填鴨式”“灌輸式”教學改為學生自我學習的過程，因此能夠很好地培養(yǎng)學生自學能力，對于學生的職業(yè)發(fā)展影響很大。

（二）培養(yǎng)學生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力

在角色互換互動教學中，教師經(jīng)常會將學習目標、學習內(nèi)容、學習主題告知學生，并要求學生就通過自主學習探索歸納這些知識點，在這個自主學習過程中不斷發(fā)現(xiàn)問題。這些問題不僅包括理論知識點，還包括在教學設計中存在的疑問等，通過綜合分析、尋找答案，最終解決問題，實現(xiàn)有效的自我反饋，培養(yǎng)學生解決問題能力，對以后的臨床工作至關(guān)重要。

（三）培養(yǎng)學生創(chuàng)新能力

傳統(tǒng)臨床醫(yī)學教學中，更多的教師將已知成熟的醫(yī)學知識直接灌輸傳遞給學生，多數(shù)學生掌握的內(nèi)容就是教師傳遞的內(nèi)容，這種模式往往禁錮了學生的思維、阻擋了學生的創(chuàng)新思想。而在角色互換互動教學模式中，學生會通過主動學習不斷地進行質(zhì)疑、批判、否定、肯定的復雜過程，而這個過程中學生思維往往呈發(fā)散性、批判性甚至是創(chuàng)造性，這對于培養(yǎng)學生思考模式、創(chuàng)新精神尤為重要。

四、角色互換互動式教學在MTB診療模式下腫瘤專科醫(yī)師培養(yǎng)實施應用

（一）提出問題

MTB診療模式需要為患者提供最佳的個體化診療意見，需要以臨床病例為出發(fā)點，以患者的診斷結(jié)論、治療用藥結(jié)論等為主要討論目標，這與傳統(tǒng)教學中以某一類腫瘤的講解不同。在初期準確階段，教師可帶領(lǐng)學生提取精練臨床治療病例的各種問題。比如，患者基因檢測報告某一個基因突變有無臨床意義？某一個基因異常是不是和腫瘤發(fā)生或者治療用藥選擇有關(guān)？基于患者分子病理檢測結(jié)果可以選擇哪些治療方案？提出這些問題是對理解病例、認知MTB診療模式的一種體現(xiàn)，當然在提出問題過程中不能脫離病例或脫離臨床，只談機制不談臨床或只談基礎不談應用都是不可取的，因為MTB討論的最終落腳點仍是臨床個體化診療。在提出問題這一步，初期可由教師領(lǐng)導大家對病例進行剖析提出問題，在隨后的學習中，教師的角色可以從早期的“指導者”至中期的“參與者”再到后期的“旁觀者”。

（二）剖析問題

剖析問題階段是角色互換互動式教學模式最重要、最關(guān)鍵，也是最能夠提升學生知識的環(huán)節(jié)。在這個階段，每個學生要根據(jù)自己所分設或扮演的角色去尋找問題的答案。以一例伴有罕見突變的晚期肺癌患者為例，臨床MTB討論的最終目標是，明確這個患者能否使用靶向藥物。那么針對這樣一個臨床問題，不同學科或?qū)I(yè)所需要剖析的問題或?qū)ふ业淖C據(jù)也不完全相同。比如，生物信息學家首先要尋找證據(jù)來說明這個罕見突變在晚期肺癌中的發(fā)病率如何，會不會導致腫瘤的發(fā)生，如會致病，那致病機制如何？分子病理學家討論的是，這種罕見突變?nèi)绾螜z測出來，患者出現(xiàn)的這個突變的檢測準確率如何，以及在不同肺癌病理類型中發(fā)現(xiàn)這個罕見突變？臨床藥學專家集中討論的是，當前有沒有針對這個罕見突變的靶向藥以及藥物作用機制如何？臨床專科醫(yī)師需要尋找的答案是既往研究或文獻報道有沒有該罕見突變使用靶向藥的相關(guān)報道，用藥效果如何？從這個例子中，我們可以看到在角色互換互動模式中，剖析問題是MTB討論中的難點，也是教學中的重點。在該環(huán)節(jié)中要求學生學會自主學習，在海量級腫瘤相關(guān)知識點中尋找所需要的答案。

（三）解決問題

這一階段是MTB討論的真實課堂呈現(xiàn)或課堂模擬。在這一階段，不同團隊的每個人所承擔的角色不同，在提出問題與分析問題階段，每個學生從所模擬的角色出發(fā)，將前期自主學習、自我探索的知識內(nèi)容呈現(xiàn)在MTB討論現(xiàn)場。初期可能所呈現(xiàn)的討論形式更多地集中在“一問一答”式的知識構(gòu)架，當知識儲備增加、病例經(jīng)驗積累豐富、討論模式熟練后，MTB討論模式完全可以呈現(xiàn)真實的臨床情況成開放式討論，現(xiàn)場針對患者提出問題，現(xiàn)場解決。

結(jié)語

隨著腫瘤精準醫(yī)療的推進，MTB診療模式也將成為今后惡性腫瘤臨床診療決策制訂的主要方式。MTB診療模式也將帶來腫瘤學專科教學的改變，以角色互換互動教學模式為代表的新型教學模式更加適用于MTB診療時代下的腫瘤專科繼續(xù)教育，以精準醫(yī)學為指導，提升學生MTB診療思維，培養(yǎng)新的診療模式下合格的腫瘤專科醫(yī)師。

參考文獻

［1］秦保東，焦曉棟，臧遠勝.MTB診療模式下的腫瘤學教學［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2021，28（5）：472-473+481.

［2］VELDEN D L V D， HERPEN C M L V， LAARHOVEN H W M V， et al. Molecular tumor boards： current practice and future needs［J］. Annals of Oncology，2017，28（12）：

3070-3075.

［3］KATO S， Kim K H， LIM H J， et al. Real-world data from a molecular tumor board demonstrates improved outcomes with a precision N-of-One strategy［J］. Nature Communications，2020，11（1）：4965.

［4］秦志永，高偉，牟繼平.角色互換互動教學模式對提高大學課堂質(zhì)量的實踐及意義［J］.教育教學論壇，2017（23）：167-168.

Application of Role Exchange Interactive Teaching in the Training of Oncologists

Under the MTB Model

QIN Bao-dong， JIAO Xiao-dong， ZANG Yuan-sheng

（Department of Medical Oncology， Shanghai Changzheng Hospital， Shanghai 200003， China）

Abstract： In the era of “precision medicine”， the traditional diagnosis and treatment model has been unable to meet the needs of individualized medical practice. Then， a novel model called Molecular Tumor Board （MTB） has emerged. MTB model has become the embodiment of tumor individualized and precision diagnosis and treatment. How to better train oncology specialists to meet the requirement of MTB mode has also become an important topic in oncology teaching. This paper introduces the challenges of MTB mode on traditional oncology teaching， and elucidates the significance of the role exchange interactive teaching model in training qualified oncology specialists under MTB model.

Key words： precision medicine; molecular tumor board; oncology teaching; the role exchange interactive teaching model