遠程家庭血壓監測對社區高血壓患者血壓管理的有效性及安全性研究

黃益民, 吳恒璟, 李 瑤

(1. 同濟大學附屬石泉街道社區衛生服務中心,上海 200061;2. 同濟大學附屬養志康復醫院智能康復臨床研究中心,上海 201619)

高血壓是心血管疾病(cardiovascular disease, CVD)的主要危險因素[1],多項隨機對照研究表明,降低血壓可以減少心血管疾病的發生[2-3]。在中國每年約有254萬人因高收縮壓(systolic pressure, SBP)致死,約28%的成年人血壓升高(收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg,1 mmHg=0.133 kPa),高血壓患病人數高達2.45億[4]。而其中僅有約17%的成年人血壓控制達標,遠低于發達國家水平[5-6]。另一方面,隨著人口老齡化問題日益嚴峻,高血壓在老年人群中發病率逐漸增高,需要新的干預措施來改善血壓控制,減輕居民的疾病負擔[7]。

家庭血壓監測(home blood pressure monitoring, HBPM)是一種可靠、方便且成本較低的動態血壓監測替代方案,可以有效用于高血壓的診斷與管理[8]。目前,各國高血壓指南均建議高血壓患者使用診室外血壓監測進行隨訪管理[1,5,9]。但目前HBPM的應用仍存在一些問題。一方面許多研究中,家庭血壓數據仍需要患者手動記錄、存儲并交給社區醫生。另一方面,諸如智能手環及腕式血壓計等設備大量出現在市場中,這些設備不具備醫用血壓監測標準,會影響患者家庭血壓監測的準確性及家庭醫生的判斷[10]。因此,仍需要進行標準化、數字化和智能化的HBPM監測方案,促進我國HMBP的正確使用并改善高血壓管理流程[11]。

本研究基于以上背景,采用具有自主記錄功能的家庭血壓儀,通過對血壓控制不佳的社區高血壓患者展開線上與線下管理相結合的干預試驗,分析社區遠程HBPM管理模式的有效性及安全性,為社區高血壓管理新模式推廣提供了參考和依據。

1 資料與方法

1.1 研究設計

本研究為單中心的隨機對照試驗,以同濟大學醫學院附屬石泉街道社區衛生服務中心2020年9月—2022年2月口服降壓藥物且診室血壓控制不良的單純原發性高血壓且無其他嚴重疾病患者為目標人群,由家庭醫生按照入排標準選擇受試者參加本研究。本研究經同濟大學醫學倫理委員會(No.2021tjdx001)審核批準,納入患者均自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準

納入標準: (1) 年齡35-80歲;(2) 原發性高血壓且口服降壓藥物,但診室血壓(blood pressure, BP)控制不良[65歲以下診室SBP≥140 mmHg和/或舒張壓(diastolic blood pressure, DBP)≥90 mmHg,65歲及以上診室SBP≥150 mmHg和/或DBP≥90 mmHg];(3) 同意參與并簽署知情同意書。

排除標準: (1) 診室SBP>180 mmHg或診室DBP>110 mmHg;(2) 繼發高血壓;(3) 正在服用的高血壓藥物≥3種;(4) 使BP測量不準的心律失常,如房顫;(5) 已有靶器官損害、糖尿病、慢性腎臟病[估算腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate, eGFR)<60 mL/(min·1.73 m2)]、冠心病、心力衰竭、嚴重心臟瓣膜性疾病和既往腦卒中或心肌梗死史;(6) 對任何抗高血壓藥物存在禁忌證(如妊娠、哮喘、腎功能不全等);(7) 參與了其他高血壓管理的臨床試驗;(8) 嚴重焦慮、認知功能或者精神障礙疾病;(9) 配偶已入組;(10) 無法將血壓計設備碼與手機綁定。

脫落及剔除標準: (1) 試驗過程中受試者發生某些臨床并發癥或特殊生理變化,不宜繼續完成試驗;(2) 受試者依從性差,影響干預效果評價;(3) 受試者有權中途退出或直接失訪;(4) 隨訪期間診斷為嚴重焦慮、認知功能或者精神障礙疾病;(5) 隨訪期間死于任何其他原因。

1.3 樣本量估算

假設把握度1-β為0.8;Ⅰ類錯誤的概率α為0.05,以兩組干預前后診室SBP差值為效應指標,假設干預組與對照組SBP下降值差值為5 mmHg[12],由公式計算單組樣本量可得,干預組和對照組各需116例,考慮到15%的脫落率,每組應入選134例研究對象,整個試驗共需268例受試者。最終實際共270例參與者納入本研究。

1.4 研究對象資料收集及干預措施

受試者簽署知情同意書后,進行問卷調查、常規體格檢查。問卷資料收集包括患者性別、年齡、身高、體重、腹圍、臀圍、文化程度、職業、婚姻狀況等一般社會人口學資料、生活行為方式(吸煙、飲酒、規律運動)、高血壓相關情況(病程、降壓藥種類和劑量、高血壓家族史和早發CVD家族史等)和HBPM情況(HBPM頻率、2周平均SBP/DBP)。隨訪資料收集包括生活行為方式、高血壓相關情況和HBPM情況。服藥依從性量表采用MMAS-8進行評價[13];不良事件包括藥物不良反應、靶器官損害、糖尿病、心腦血管疾病、腎臟疾病、住院和死亡等;早發CVD家族史為父親或兄弟在55歲之前/母親或姐妹在65歲之前有過心臟病發作、經治療的心絞痛、因冠狀動脈疾病接受干預、腦卒中或突發性心臟病。

血壓測量使用脈搏波血壓計RBP-9802(深圳瑞康健康技術公司)進行: 在測量前靜坐休息至少5 min,測量時后背靠著椅背,測量時袖帶與心臟保持在同一水平,測量時避免談話,間隔1-2 min重復測量兩次,BP取平均值,若SBP或DBP的兩次讀數相差5 mmHg以上,再測量1次,取3次讀數的平均值。

所有研究對象采用完全隨機分組的方法,按照隨機數表隨機1∶1分配到兩組,并發放同一型號血壓計,家庭血壓測量方法同診室血壓測量。

干預組患者血壓計系統會根據診室BP和家庭BP的綜合情況,系統自動提醒患者是2周或4周復診;對照組使用原有的自我監測系統,同樣按照建議和規范自測BP,復診時自行給家庭醫生看手機端的HBPM記錄,對其采用社區高血壓管理常規方法,每4周進行復診。隨訪周期為12個月,兩組受試者分別在第6個月和第12個月進行診室隨訪。干預的方案具體詳見表1。

表1 社區遠程家庭血壓監測管理模式干預方案

1.5 有效性及安全性評價指標

有效性評價指標: (1) 隨訪12個月后血壓達標率及診室血壓較基線下降值(診室測量3次,間隔1 min,取后2次平均值);(2) 隨訪6個月后血壓達標率及診室血壓較基線下降值;(3) 隨訪第6/12個月后兩組患者人體測量指標、生活方式及服用降壓藥情況。

安全性評價指標: 即隨訪過程中發生的不良事件,以患者出院小結診斷或醫院檢查報告診斷為依據,具體指全因死亡、藥物不良反應、新發糖尿病、新發血脂異常、高血壓靶器官損害、心腦血管事件及住院。其中高血壓靶器官損害包括慢性腎臟病、新發頸動脈斑塊和左心室肥大,心腦血管事件包括非致死性腦卒中和非致死性心肌梗死。

1.6 質量控制

研究人員由流行病學專家、家庭醫生、社區衛生中心工作人員、醫學研究生等組成,所有人員在開展項目前均接受統一培訓。研究對象招募、隨機數表以及數據分析由不同人員進行負責。調查后當場收回問卷核對信息,發現錯填、漏填與不合邏輯時,現場及時與受試者溝通補填。干預試驗開展前取得社區負責人的同意和支持,由專人負責健康管理質量監督以行考核和組織協調。每次隨訪都為患者提供免費常規體檢活動,隨訪期間保持電話聯系。

1.7 統計學處理

2 結 果

2.1 入組受試者基線資料分析

本研究共納入270例符合納入排除標準的患者,其中男性125例,女性145例,平均年齡(59.48±11.19)歲,65歲及以上100例(37.04%);平均BMI為(24.30±2.95) kg/m2,正常者占據比例為37.41%(n=101),80.74%受試者(n=218)婚姻狀況為在婚,職業狀況以退休為主[n=131(48.52%)]。近1年,16.67%的受試者吸煙(n=45),23.33%的受試者飲酒(n=63),51.48%的受試者規律運動(n=139),高血壓病程在10年以內,共71.11%的受試者(n=192)服用單種降壓藥物,平均用藥頻度(defined daily dose, DDDs)為1.70±0.53;52.96%的受試者(n=143)有高血壓家族史,18.89%的受試者(n=51)有早發CVD家族史。將所有參與者隨機分入對照組及干預組,兩組患者信息如表2所示,各變量在兩組患者間差異無統計學意義(均P>0.05),表明兩組患者基線資料匹配良好,具有可比性。

表2 干預組和對照組患者基線資料的一般情況比較

2.2 兩組患者干預期間健康相關指標的比較情況

兩組患者干預6個月及12個月后,健康指標變化如表3所示。干預6個月后,對照組128人完成隨訪,干預組126人完成隨訪,失訪率為5.9%。對兩組參與者健康指標進行比較,干預組患者診室SBP下降中位數為10.22 mmHg,顯著高于對照組的7.59 mmHg(P<0.001),兩組患者血壓達標率差異無統計學意義(P=0.117);干預組HBPM中位數頻率為2.71次/周,顯著高于對照組的1.35次/周(P<0.001);干預組的服藥種類和用藥頻度中位數分別為0.39和0.44,顯著高于對照組的0.25(P=0.032)和0.19(P<0.001)。其他指標之間的差異均無統計學意義(均P>0.05)。

表3 兩組患者干預期間相關指標較基線變化情況比較

干預12個月后,對照組共123例完成隨訪,干預組121例完成隨訪,總體失訪率為9.7%。干預組患者診室和家庭SBP下降中位數分別為15.67 mmHg和14.24 mmHg,顯著高于對照組的12.10 mmHg(P<0.001)和11.47 mmHg(P=0.010);干預組血壓達標率為61.06%,顯著高于對照組41.05%(P<0.004);干預組HBPM中位數頻率為1.90次/周,顯著高于對照組0.52次/周(P<0.001);干預組的服藥種類(P=0.002)、用藥頻度(P=0.002)和服藥依從性(P=0.015)均顯著高于對照組,其余指標差異無統計學意義(均P>0.05)。

較6個月隨訪結果相比,對照組患者診室SBP下降水平、血壓達標率、服藥種類、用藥頻度、吸煙下降比例較6個月有顯著增加,HBPM頻率較6個月顯著降低(均P<0.05);干預組患者診室SBP下降水平、家庭SBP下降水平、血壓達標率、服藥種類、用藥頻度、服藥依從性、吸煙降低頻率和規律運動頻率均較6個月有顯著提升,HBPM頻率較6個月顯著降低(均P<0.05)。

2.3 不良事件發生情況

干預12個月后,對兩組患者不良事件發生率進行分析,結果如圖1所示。對照組共有36例患者(26.67%)發生過不良事件,干預組共有28例患者(20.74%)發生過不良事件,兩組發生率差異無統計學意義(P>0.05),干預組新發血脂異常顯著低于對照組(P=0.041),其余類型不良事件發生率組間差異均無統計學意義(均P>0.05)。

3 討 論

遠程HBPM已被較多研究證明可以改善BP控制情況,但臨床實用性有待商榷[14-17]。本研究減少了既往研究遠程HBPM管理模式中醫護人員額外的工作任務,結果顯示可以有效降低血壓控制不良患者的SBP水平,且不增加患者不良事件發生,有助于家庭醫生對高血壓患者的管理。

研究結果顯示無論是干預6個月還是12個月,兩組BMI和WHR變化情況均沒有差異,且每組自身前后比較的變化情況也不顯著,與韓屹[18]、Margolis[19]和McKinstry[20]等的研究結果相似,可能與受試者年齡較大引起新陳代謝緩慢且運動強度不高有關。

關于生活行為方式方面,吸煙、飲酒和規律運動在兩次隨訪期間的變化值均無組間差異,而兩組自身前后比較中只有干預組飲酒率較基線時有所下降,這與韓屹[18]和McKinstry[20]研究結果類似,黃志杰等[21]的研究認為患者規律運動率在干預后有所增加。生活方式雖然較難改變,但本研究中每組患者吸煙、飲酒率均呈現輕微的下降趨勢,規律運動率均呈輕微的上升趨勢。家庭醫生應進一步強烈建議并督促指導高血壓患者戒煙,吸煙雖不能降低診室BP值,但可以降低CVD風險[22],同時要警惕被動吸煙的危害[23];限制飲酒對診室BP的影響是有爭議的,但大量飲酒已被證明可顯著增加CVD的發生風險,故要建議高血壓患者限制飲酒甚至不飲酒[24];運動可以刺激自律神經系統增加剪切力,改善內皮細胞中一氧化氮的產生及其對血管平滑肌的生物利用率,改善BP需要以有氧運動為主,可將無氧運動作為補充,但高危患者進行運動前需進行評估,選擇適合自己的運動強度和類型[25-26]。

從研究結果可知,在診室BP中,干預12個月后兩組患者SBP和血壓達標率的變化值均有顯著差異,這與國內外較多研究結果類似[12,19,27-28]。干預組患者SBP下降程度更大可能是因為較多的HBPM數據促使醫生開具更適合患者的降壓藥物,加強藥物劑量的同時提高了服藥依從性[17,29],HBPM頻率、DDDs以及服藥依從性也均顯著增加,造成組間SBP變化值差距的縮小。

本研究為基于社區人群的高血壓管理干預試驗,并進行了1年的隨訪,說明該遠程血壓監測模式有助于家庭醫生對血壓控制不佳患者進行長期管理,但由于本研究單中心研究設計,代表人群有一定的局限性,本研究無法控制一些未知的混雜偏倚,后續仍需多中心研究驗證本研究結論。