HBV DNA載量水平與乙型肝炎相關肝癌指標的相關性分析及其對預后的影響*

謝 露 劉光偉 郭會軍△

1.河南中醫藥大學第一臨床醫學院 (河南 鄭州, 450000) 2.河南中醫藥大學第一附屬醫院

2020年世衛組織發布的全球最新癌癥負擔數據顯示[1],原發性肝癌(HCC)居惡性腫瘤發病譜第6位,死亡率第3位,2020年我國HCC發病率居惡性腫瘤發病譜第5位。我國HCC發生的首要病因與慢性乙型病毒性肝炎(CHB)相關肝硬化的發生密切相關,抗病毒治療后獲得持續的病毒學應答能夠有效降低HCC的發生風險[2]。研究表明,HBV感染者發生HCC的風險與HBV DNA的高復制密切相關[3]。因此積極控制病毒轉陰,防止病毒再復制,篩查高危人群,盡早地發現、診斷、治療,能夠有效提高HCC患者的生存率。本研究通過回顧性的分析方法,探討HCC確診時HBV DNA初始載量水平對乙型肝炎相關原發性肝癌(HBV-HCC)復發情況及生存情況的影響,以期為HBV-HCC患者的治療與預后評估提供幫助與指導。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2019年2月1日至2021年10月30日于河南中醫藥大學第一附屬醫院脾胃肝膽科住院治療的HBV-HCC患者。納入標準:①符合HCC的西醫診斷標準;②符合CHB的西醫診斷標準;③年齡≥18歲;④在我院確診治療或首次確診治療時資料信息完整。排除標準:①合并其他病毒性肝炎感染者;②合并其他肝病者(如脂肪肝、自身免疫性肝病等)。CHB診斷標準參照《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》[2]。HCC診斷標準參考《原發性肝癌診療規范(2019年版)》[4]。

1.2 研究方法 通過電子病歷系統檢索并收集患者基本信息、既往病史、乙型肝炎相關血清學指標、HBV DNA初始載量水平、肝功能、凝血功能等指標。

根據HBV DNA定量將所有患者分為HBV DNA陰性組(<10 IU/ml)、陽性組分為低病毒載量組(<104IU/ml)和高載量組(≥104IU/ml);將HBsAg≤125 IU/ml定義為低水平,>125 IU/ml定義為高水平。以患者確診HCC為事件的起點時間,觀察終點為研究截止時患者生存狀態(生存/死亡)。本研究通過河南中醫藥大學第一附屬醫院臨床倫理委員會批準,批號(2022HL-191-02)。

2 結果

2.1 一般資料 共納入HBV-HCC患者207例,其中男性172例,女性35例,年齡27～83歲。不同病毒載量組間性別、年齡差異均無統計學意義(P>0.05)。3組患者生存期差異存在統計學意義(P<0.05),進一步兩兩比較發現,陰性組與陽性組相比、低載量與高載量組相比,生存期均更長(P<0.05)。見表1。

表1 不同病毒載量HCC患者一般資料比較

2.2 3組患者肝癌BCLC分期的比較 3組患者的BCLC分期差異有統計學意義(P<0.05),進一步兩兩比較發現,陽性組HCC患者與陰性組患者比較,BCLC分期均更晚(P<0.05)。見表2。

表2 不同病毒載量患者BCLC分級比較 [例(%)]

2.3 3組患者生化學指標的比較 見表3。

表3 不同病毒載量患者生化學指標比較 [M(P25～P75)]

2.4 3組患者CHB相關血清學指標的比較 3組患者HBsAg水平差異存在統計學意義(χ2=16.464,P<0.05),其中,陽性組HCC患者與陰性組患者比較,HBsAg水平等級更高(P<0.05),但低病毒載量組與高病毒載量組比較差異無統計學意義(P>0.05)。HBeAg、HBeAb、HBcAb水平3組間比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。

2.5 病毒載量與各指標之間的相關性分析 相關性分析顯示,HBV DNA載量水平與肝癌BCLC分期、HBsAg分級、HBeAg定性、HBcAb定性、TBil、AST、ALT、ALP、AFP、CA199、CA125均呈正相關(P<0.05),與Alb、A/G呈負相關(P<0.05)。見表4。

表4 病毒載量與指標之間的相關性分析

2.6 HBV DNA載量水平對HBV-HCC患者生存情況的預測價值 ROC結果顯示,HBV DNA載量水平對HBV-HCC患者生存情況的AUC為0.663,95%CI為0.577～0.750,見圖1A;HBV DNA載量水平對HBV-HCC患者復發情況的AUC為0.627,95%CI為0.550～0.704,見圖1B。

圖1 HBV DNA載量對HBV-HCC患者生存情況ROC曲線(A.生存情況,B.復發情況)

2.7 不同HBV DNA載量水平HCC患者的生存分析 3組HCC患者總生存情況比較,陰性組患者中位生存時間為45個月,低病毒載量組患者為30個月,高病毒載量組患者為27個月;經Log-rank檢驗,χ2=38.865,P<0.05,Cox生存分析結果顯示高HBV DNA載量水平為影響總生存期的獨立危險因素(HR=12.051,95%CI4.905～29.603,P=0.000),差異具有統計學意義,見圖2A。三組中位無進展生存期分別為陰性組36個月,低病毒組14個月,高病毒組11個月,經Log-rank檢驗,χ2=17.928,P<0.05,Cox生存分析結果顯示高HBV DNA載量水平為影響無進展生存期的獨立危險因素(HR=3.053,95%CI1.840～5.067,P=0.000)差異具有統計學意義,見圖2B。

圖2 3組患者生存曲線比較(A.總生存情況,B.無進展生存)

3 討論

隨著我國乙型肝炎疫苗的廣泛接種以及有效地抗病毒治療,HCC人群的人口年齡標化率每年下降約2.3%[5,6],但由于我國仍具有較大的人口基數,人口老齡化嚴重等,這些因素仍然是肝癌疾病負擔增加的主要原因[7,8]。我國HCC發生的較大一部分病因仍然是慢性HBV感染,因此積極探討HBV相關指標在HCC發生發展過程中的作用及機制具有十分重要的意義。研究表明,血清HBV DNA載量、HBeAg狀態與HCC的發生風險相關[9-11]。HBV感染時所誘導的免疫反應可以引發氧化應激反應從而對DNA造成氧化損傷,會進一步加重HCC的進展[12]。目前指南推薦的切除、肝移植以及局部消融治療是HCC患者長期生存的重要手段,但遺憾的是,患者術后5年復發轉移率仍高達40%～70%[13],且肝移植患者一旦出現腫瘤的復發轉移,患者中位生存時間僅為7～16個月[14]。

本研究結果發現,3組患者中位生存時間存在差異(P<0.05),且K-M生存分析發現相比于病毒陽性患者來說,陰性患者能獲得更長的生存期,陽性組中低載量組患者生存期長于高載量患者生存期(Log-rankχ2=38.865,P<0.05)。Cox分析結果提示,高HBV DNA載量水平是HCC患者總生存期的獨立危險因素。既往研究發現,相比于高病毒載量來說,病毒長期陰性的患者1年和5年生存率均明顯升高[15],提示HBV DNA水平與肝癌患者的生存率相關。既往亦有研究表明血清HBV DNA水平是影響肝癌預后的獨立危險因素[16,17],抗病毒治療能夠明顯降低肝癌的發生風險,生存率也得到顯著提高[18]。與本研究結果相一致。將病毒載量與HCC復發情況進行分析發現,陰性組患者更少發生復發(P<0.05),且生存分析發現陰性組中位無進展生存期更長(36個月>14個月)。Cox分析結果顯示,HBV DNA載量水平是HCC患者無進展生存期的影響因素,其中高病毒載量是影響復發情況的獨立危險因素。國外學者研究發現高HBV DNA載量與HCC的發展關系密切[19,20],且病毒載量高于104IU/ml時肝癌復發風險明顯增加,高病毒載量是HCC復發的獨立危險因素[21-23],結果與本研究對比具有一致性。本研究發現,病毒載量水平對HBV-HCC患者預后具有一定的預測價值,但其效能并不高,可能與樣本量小有關,其預測價值及效能仍需多中心、大樣本的臨床研究進一步驗證。

研究表明,HBsAg水平與血清HBV DNA變化存在一定相關性,可以代表HBV復制cccDNA的數量,在一定程度上可作為HBV cccDNA檢測的替代標志物[24,25]。對比不同病毒載量患者HBsAg發現存在統計學意義(P<0.05),且本研究相關性分析發現血清HBsAg水平與HBV DNA之間存在顯著正相關(rs=0.265,P<0.05)。Tseng等[11]研究發現,即使在低病毒載量的患者中,HBsAg水平≥1 000 IU/ml者與HBsAg水平<1 000 IU/ml的患者相比,發生HCC的危險比(HR)為5.4。HBsAg水平較高的低病毒載量患者比HBsAg水平較低者可能具有更多的HBV整合肝細胞,整合病毒序列導致基因組不穩定性增加,這可能是這類患者具有較高HCC風險的原因。因此在抗病毒治療的過程中,迅速的獲得病毒學應答并控制病毒處于低于檢測下限水平,持續HBsAg消失,是減緩CHB病程進展、防止并發癥發生的有效手段[26]?；颊哐鍖WTBil、AST、ALP、GGT以及腫瘤標記物AFP、CA199、CA153、CA125可以發現,陰性組HBV-HCC患者相關指標水平更低,Alb水平更高(P<0.05),證明了抗病毒治療并取得病毒學應答,有效控制病毒復制在HBV-HCC患者治療中的積極作用,與指南[2,27]所要求的對于HCC合并HBV感染尤其是病毒復制活躍的病人,口服核苷酸類抗病毒藥物應該貫穿疾病治療的全過程,具有一致性。

HBV DNA載量水平與HCC BCLC分期、HBeAg定性、HBcAb定性、TBil、AST、ALT、ALP、AFP、CA199、CA125均呈正相關(P均<0.05),與Alb、A/G呈負相關(P<0.05),結果與既往研究[28-33]對比具有一致性。表明了抗病毒治療,控制病毒復制在HCC患者中的作用。

綜上所述,HBV DNA載量水平是HCC預后的影響因素,高HBV DNA載量是HBV-HCC的獨立危險因素。但由于本研究采用回顧性的分析方法,研究選取資料完整的患者可能存在選擇偏倚;研究樣本量偏小,分析結果可能存在一定的偏倚;需要擴充更大的樣本量和前瞻性研究來驗證,為本病的診療提供更具有臨床指導意義的循證醫學證據。