重癥監護室患者潮濕相關性皮膚損傷風險預測模型的構建與驗證

劉思思 龔榮華 陳曉榮

潮濕相關性皮膚損傷(moist-associated skin damage,MASD)是指皮膚組織長期處于潮濕環境造成的皮膚侵蝕或炎性反應,包括造口周圍皮膚潮濕性皮炎、失禁性皮炎等[1-2]。重癥監護室患者病情危重且活動受限,是MASD的高發群體,可引起瘙癢、疼痛等癥狀,導致患者病情加重、住院時間延長[3]。盡早、準確識別MASD發生風險及危險因素,并構建風險預測模型,有利于臨床對MASD高危患者實施預防管理,降低MASD發生率[4]。本研究基于多因素Logistic回歸分析構建重癥監護室患者MASD風險預測模型,并檢驗其應用效果,現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2020年8月-2022年6月我院重癥監護室收治的108例患者作為訓練集,選擇2022年7月-12月我院重癥監護室收治的30例患者作為驗證集。納入標準:患者年齡≥18歲;大小便失禁、腸造口等可能造成局部皮膚潮濕的條件;患者及家屬對研究知情,并簽署知情同意書。排除標準:收治時存在局部皮膚損傷,如壓瘡、失禁性皮炎等;合并皮膚疾病;非潮濕相關原因引起的皮膚損傷;研究期間轉運、死亡等原因退出研究。本研究經醫院醫學倫理委員會審查通過。

1.2 方法

1.2.1一般資料問卷 一般資料問卷內容包括患者性別、年齡、BMI、過敏史、吸煙史、體溫、合并糖尿病、意識障礙、營養狀況、血紅蛋白、血清白蛋白、腸造口、大便次數、大便性狀、抗生素使用、日清潔次數、住院時間。通過查詢患者病歷資料、護理記錄、檢驗單等獲取調查信息,由雙人錄入一般資料,并核查,如存在異議,則現場核對、修訂。

1.2.2MASD診斷標準 參考MASD評估工具診斷患者是否發生MASD,如患者局部皮膚持續暴露在尿便液、黏液、唾液、汗液及傷口滲透液等液體中,且接觸區域皮膚有發紅、浸潤、破損或缺失,伴有瘙癢疼痛等,可確診為MASD[5-6],統計發生MASD的患者例數,將其分為發生組和未發生組。

1.3 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行統計分析,計數資料以率表示,采用χ2檢驗;相關因素采用單因素及多因素Logistic回歸分析;根據Logistic回歸分析結果構建風險預測模型,采用Hosmer-Lemeshow擬合優度檢驗、ROC曲線下面積、外部驗證測評模型的預測能力。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 重癥監護室患者發生MASD影響因素的單因素分析,表1

表1 重癥監護室患者發生MASD影響因素的單因素分析

結果顯示,108例患者發生MASD 20例(18.51%);單因素分析結果顯示,重癥監護室患者MASD發生影響因素為BMI、意識障礙、營養狀況、血清白蛋白、腸造口、大便次數、大便性狀、日清潔次數(P<0.05)。

2.2 重癥監護室患者發生MASD影響因素的多因素Logistic回歸分析,表2～3

表2 變量賦值

表3 重癥監護室患者發生MASD影響因素的多因素Logistic回歸分析

以發生MASD為因變量,以單因素分析中相關因素(P<0.05)為自變量,進行多因素Logistic回歸分析,結果顯示,重癥監護室患者發生MASD的危險因素為BMI≥24kg/m2、意識障礙、營養不良、血清白蛋白<40g/L、稀便或水樣便、大便次數≥3次/d(P<0.05)。

2.3 重癥監護室患者MASD風險預測模型構建

通過多因素Logistic回歸分析結果構建重癥監護室患者MASD風險預測模型:Logit(P)=-8.294+1.327×BMI≥24kg/m2+2.693×意識障礙+1.843×營養不良+2.565×血清白蛋白<40g/L+1.600×稀便或水樣便+1.215×大便次數≥3次/d。

2.4 重癥監護室患者MASD風險預測模型效果檢驗,圖1

圖1 訓練集預測重癥監護室患者MASD風險預測模型的ROC曲線

Hosmer-Lemeshow擬合優度檢驗結果顯示,χ2=2.997,P=0.102,提示模型預測與實際情況較一致。ROC曲線下面積為0.869(95%CI:0.818～0.920),最佳截斷值為22.38%,最大約登指數為0.709,靈敏度、特異度分別為0.847、0.862。外部驗證結果顯示,預測發生MASD的8例患者中實際發生5例,預測未發生MASD的22例患者中實際未發生19例,預測準確率為80.00%。

3 討論

3.1 重癥監護室患者MASD發生危險因素復雜

3.1.1BMI≥24kg/m2該類型患者偏肥胖,而多數肥胖患者腹部、大腿根部及關節處脂肪堆積嚴重,皮膚組織間形成較多間隙,入住重癥監護室期間黏液、汗液及傷口滲透液等可能存在于間隙,導致局部皮膚持續暴露在潮濕環境,如缺乏及時的清潔處理,極易引起失禁性皮炎等,患者MASD發生風險大。與孫秀偉等[7]研究一致。

3.1.2意識障礙 重癥監護室患者多伴有不同程度的意識障礙,在治療、護理期間患者多處于鎮靜、昏迷狀態,患者認知功能明顯減弱,并發尿失禁的風險明顯增大。張亞斌等[8]通過Meta分析得到認知功能障礙屬于老年人尿失禁發生的危險因素;而尿失禁局部皮膚長時間接觸各種刺激性的排泄物,皮膚酸堿度發生變化,如未得到及時清理,極易造成皮膚損傷。與孫敏[9]研究結果一致。

3.1.3營養不良、血清白蛋白<40g/L 血清白蛋白是臨床評價患者機體營養狀況的重要指標之一,血清白蛋白<40g/L提示患者伴有不同程度的營養不良,營養物質攝入不足,患者健康狀況較差,機體免疫功能、修復能力均明顯下降;入住重癥監護室期間,因造口滲漏、尿失禁、大便失禁的發生,患者局部皮膚長期或反復暴露于潮濕環境中,加之糞便等刺激,皮膚多伴有不同程度的瘙癢、褶皺、破損情況,并發MASD的風險偏大[10]。

3.1.4稀便或水樣便、大便次數≥3次/d 患者大便次數越多表明局部皮膚反復暴露于由便液構成的潮濕環境中,而糞便中蛋白酶、脂肪分解酶可造成皮膚角質層受損,大便次數越多,患者皮膚屏障受損的風險越大、程度越重;與正常性狀大便相比,稀便或水樣便中消化酶含量更高,對皮膚屏障的傷害性更大。此外,大便中的酶與尿液共同作用產生氨,患者皮膚PH值升高,而堿性環境下酶的活性增加,皮膚損傷風險更大,患者并發MASD的風險越高。張宇等[11]研究顯示,大便性狀是危重癥患者失禁性皮炎發生的危險因素,臨床應加強對危重癥患者失禁風險的評估,及時更換尿不濕或床單,保持局部皮膚清潔、干燥,對暴露于便液的局部皮膚實施特殊清潔、保護,如噴涂油膏、無痛保護膜等皮膚保護劑,提高局部皮膚的抵抗力。

3.2 重癥監護室患者MASD發生風險預測模型實用性、有效性出色

(1)具有較強實用性:研究構建的重癥監護室患者MASD風險預測模型實用性強,臨床實踐中,借助EXCEL編制計算公式,代入因子賦值即可計算得到患者并發MASD風險,實現對高危患者的有效區分,為護士提供一個直觀方便的MASD風險評估工具,能快速識別MASD高危患者,提高臨床護理工作效率。本研究納入的6個危險因子中5個因子可通過查閱患者臨床資料獲取,而BMI數值經簡單計算也可得到,不涉及其他復雜的公式計算或量表測評,保證了風險評估的便利性,提升了預測模型的臨床適用性。(2)預測有效性出色:ROC曲線是描述預測模型鑒別準確性的重要工具之一,是反映模型預測靈敏度與特異度的綜合性指標,本研究中模型ROC曲線下面積為0.869,而通常認為ROC曲線下面積大于0.7為可接受范圍,越接近1,則預測能力表現越好,表明構建模型預測能力較好。Hosmer-Lemeshow擬合優度檢驗結果顯示,χ2=2.997,P=0.102,提示模型預測情況與實際情況較為符合,提示模型能較好的反映實際情況。外部驗證結果顯示,預測準確率為80.00%,提示模型預測能力較好。

4 小結

重癥監護室患者發生MASD危險因素復雜,研究構建的預測模型能有效區分高危患者,實現對MASD風險的有效預測,為臨床預防護理提供有效證據支持,但本研究也存在不足或局限性,一是取樣局限于一所醫院且以重癥監護室患者為主,樣本量來源單一;二是納入因素不全面,導致預測模型有效性受到影響。今后應進一步擴大研究取樣范圍,納入更多的可能影響因素,以鞏固研究結論。