上海某醫(yī)院老年患者非呼吸機(jī)相關(guān)性醫(yī)院獲得性肺炎的流行病學(xué)特征及危險(xiǎn)因素分析

陳越火,陳越,郁雅艷,于志臻,賈明磊

復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院醫(yī)院感染管理科,上海 200040

醫(yī)院獲得性肺炎(hospital-acquired pneumonia, HAP)是最常見的院內(nèi)獲得性感染(hospital-acquired infection, HAI)[1],發(fā)病率在0.5%～2%不等[2],約占所有HAIs的20%以上[3],包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia, VAP)和非呼吸機(jī)相關(guān)性醫(yī)院獲得性肺炎(non-ventilator associated hospital acquired pneumonia, NV-HAP), VAP主要指氣管插管、氣管切開患者接受機(jī)械通氣48 h后至機(jī)械通氣撤機(jī)、拔管后48 h內(nèi)整個(gè)期間發(fā)生的肺炎,而NV-HAP則與機(jī)械通氣無關(guān),兩者在危險(xiǎn)因素、發(fā)病機(jī)制、感染病原體、經(jīng)驗(yàn)性治療、預(yù)防策略等方面存在一定差異[4]。隨著集束化預(yù)防控制措施在醫(yī)院、特別是在ICU的廣泛實(shí)施,近年來VAP的發(fā)病率有一定程度下降[5], HAP的流行病學(xué)格局也發(fā)生了微妙變化,國外的大型研究[1]顯示, NV-HAP比VAP更常見,占所有HAP的60%以上。然而,不管是研究者還是醫(yī)院管理者,對(duì)NV-HAP的關(guān)注度相對(duì)較少,對(duì)NV-HAP的監(jiān)測數(shù)據(jù)和干預(yù)項(xiàng)目也有限[6],對(duì)NV-HAP的發(fā)病率、危險(xiǎn)因素、預(yù)防策略等的研究甚少[7]。老年患者因?yàn)楦啐g、基礎(chǔ)疾病多、自身免疫力差、器官功能低下等特點(diǎn),其發(fā)生NV-HAP的風(fēng)險(xiǎn)更高,而且一旦發(fā)生,往往有較高的病死率,預(yù)后較差。本研究通過對(duì)2020年1月—2021年12月上海某三甲醫(yī)院住院老年患者進(jìn)行回顧性分析,旨在探討老年患者NV-HAP的流行病學(xué)特征及各種危險(xiǎn)因素對(duì)NV-HAP發(fā)生的影響,為早期針對(duì)性預(yù)防、改善老年住院患者預(yù)后提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料研究對(duì)象為2020年1月—2021年12月上海某三甲醫(yī)院住院治療的老年患者。觀察組共297例,其中男性190例,女性107例,年齡范圍為60～99歲,中位數(shù)(四分位數(shù)間距)為75(68, 83)歲;對(duì)照組共594例,其中男性325例,女性269例,年齡范圍為60～97歲,中位數(shù)(四分位數(shù)間距)為69(65, 75)歲。危險(xiǎn)因素分析納入變量共17個(gè),根據(jù)經(jīng)驗(yàn)法則,樣本量應(yīng)是自變量個(gè)數(shù)的10倍以上,研究中觀察組和對(duì)照組樣本量均大于最低要求。

納入標(biāo)準(zhǔn): NV-HAP病例納入標(biāo)準(zhǔn)為符合HAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8],即入院時(shí)既不存在也不處于感染潛伏期,而在入院48 h后出現(xiàn)以下癥狀體征:胸部X線或CT顯示新出現(xiàn)或進(jìn)展性的浸潤影、實(shí)變影或磨玻璃影,加上下列3種臨床癥候中的2種或以上, (1)發(fā)熱,體溫>38 ℃; (2)膿性氣道分泌物; (3)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109/L或<4×109/L。對(duì)照組從同期未發(fā)生NV-HAP且符合排除標(biāo)準(zhǔn)的研究人群中按照住院號(hào)由小到大通過設(shè)置隨機(jī)數(shù)隨機(jī)抽取,觀察組和對(duì)照組頻數(shù)比例為1∶2。

排除標(biāo)準(zhǔn): (1)住院時(shí)間≤48 h; (2)年齡<60歲; (3)機(jī)械通氣患者; (4)社區(qū)獲得性肺炎患者; (5)新型冠狀病毒肺炎患者。

1.2調(diào)查方法NV-HAP病例先利用醫(yī)院感染監(jiān)測信息系統(tǒng)按照納入標(biāo)準(zhǔn)篩選并預(yù)警,再由兩位醫(yī)院感染管理專職人員查詢病歷信息,根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)最終確定,如遇兩位專職人員意見不一致,則由上級(jí)專家最終評(píng)判確定。資料收集同樣由兩名研究人員獨(dú)立查閱、登記相關(guān)臨床記錄,如遇兩位專職人員意見不一致,則由上級(jí)專家最終評(píng)判確定,主要收集指標(biāo)包括:患者性別、年齡、入院時(shí)間、出院時(shí)間、病例感染發(fā)生時(shí)間、所在科室等基本情況,意識(shí)狀態(tài)、是否長期臥床等一般狀態(tài),是否合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)(central nervous system, CNS)疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)、心功能不全、惡性腫瘤等基礎(chǔ)疾病合并情況,血清白蛋白,使用免疫抑制劑、使用質(zhì)子泵抑制劑、使用CNS抑制劑等用藥情況,是否留置深靜脈導(dǎo)管、接受放化療、留置鼻胃管、近期手術(shù)等侵襲性操作情況。其中合并基礎(chǔ)疾病信息在患者入院時(shí)收集,血清白蛋白通過患者入院后首次檢查收集, NV-HAP病例和非病例的一般狀態(tài)信息以及用藥情況、侵襲性操作情況等的收集時(shí)間有所不同,非病例在整個(gè)住院期間收集,病例在患者入院至肺部感染發(fā)生前收集(處于危險(xiǎn)期間)。

2 結(jié)果

2.1一般情況2020年1月—2021年12月年共確診NV-HAP病例297例,同期符合排除標(biāo)準(zhǔn)的60歲以上老年患者出院總數(shù)為44 833例, NV-HAP總發(fā)病率[9]為0.66%, NV-HAP發(fā)病密度[9]為0.71例/1 000人日,相當(dāng)于每1 000住院床日中發(fā)生0.71例NV-HAP。

2.2人群分布男性、女性NV-HAP總發(fā)病率分別為0.76%和0.54%,兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.890,P=0.005),發(fā)病密度分別為0.83例/1 000人日和0.57例/1 000人日。不同年齡段發(fā)病率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=90.396,P<0.001),不同年齡段的NV-HAP發(fā)病密度隨著年齡增長呈上升趨勢,其中60～64歲年齡段的NV-HAP發(fā)病密度最低, 85～89歲年齡段最高。見表1。

表1 不同性別、年齡老年患者的NV-HAP發(fā)病密度

2.3時(shí)間分布2020年、 2021年NV-HAP總發(fā)病率分別為0.85%和0.49%,兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=21.524,P<0.001),發(fā)病密度分別為0.91例/1 000人日和0.54例/1 000人日。Mann-Kendall趨勢分析顯示,按月統(tǒng)計(jì)的老年患者NV-HAP的發(fā)病密度呈下降趨勢(z=-3.7951,P<0.001),進(jìn)一步分析顯示, 2020年老年患者NV-HAP發(fā)病密度無明顯上升或下降趨勢(z=-1.0286,P=0.3037),但在2021年呈下降趨勢(z=-2.6743,P=0.007)。見圖1。

圖1 2020年—2021年按月統(tǒng)計(jì)的老年患者NV-HAP發(fā)病密度

2.4科室分布不同科室NV-HAP發(fā)病密度存在差異, ICU最高(5.59例/1 000人日),神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科及血液科次之(分別為2.98例/1 000人日、 1.91例/1 000人日和1.81例/1 000人日),而疼痛科、眼科、整形外科等科室NV-HAP發(fā)病密度為0。見圖2。

圖2 不同科室老年患者NV-HAP發(fā)病密度

2.5單因素分析觀察組和對(duì)照組比較,性別、年齡、住院暴露時(shí)間、長期臥床、意識(shí)障礙、血清白蛋白、合并糖尿病、合并COPD、合并心功能不全、合并CNS疾病、合并惡性腫瘤、使用質(zhì)子泵抑制劑、使用CNS抑制劑、留置深靜脈導(dǎo)管、留置鼻胃管等變量的單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表2。

表2 觀察組和對(duì)照組的一般資料及單因素分析

2.6多因素二元Logistic回歸分析將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入多因素二元Logistic回歸模型中進(jìn)行stepwise向后法分析,最優(yōu)參數(shù)通過AIC最小原則確定,同時(shí)將年份時(shí)間作為自變量納入模型進(jìn)行可能存在的混雜調(diào)整,結(jié)果顯示,年齡、長期臥床、意識(shí)障礙、血清白蛋白、合并心功能不全、合并CNS疾病,合并惡性腫瘤、使用質(zhì)子泵抑制劑、使用CNS抑制劑、留置深靜脈導(dǎo)管、留置鼻胃管等因素差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05),其中血清白蛋白為老年住院患者發(fā)生NV-HAP的保護(hù)因素,其余均為危險(xiǎn)因素。見表3。

表3 向后逐步法多因素二元Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

NV-HAP是老年住院患者的主要并發(fā)癥之一,可以加重原有疾病,甚至導(dǎo)致死亡,日益成為臨床面臨的新挑戰(zhàn)。本次研究的NV-HAP總發(fā)病率為0.66%,發(fā)病密度為0.71例/1 000人日,略低于國外同類研究[11]。流行病學(xué)特征分析顯示, 2021年NV-HAP總發(fā)病率較2020年有下降,且NV-HAP發(fā)病密度在2021年呈下降趨勢,多因素分析顯示, 2021年老年患者NV-HAP的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)也低于2020年,這可能與COVID-19流行期間一系列的防控措施有關(guān),特別是可能與2021年本土出現(xiàn)德爾塔變異株后,醫(yī)院內(nèi)采取了更加嚴(yán)格的隔離防護(hù)措施、更加規(guī)范頻繁的手部衛(wèi)生、環(huán)境清潔消毒有一定關(guān)系,按月統(tǒng)計(jì)的NV-HAP發(fā)病密度顯示在2021年5月之后發(fā)病密度呈明顯的下降,也恰好與德爾塔變異株本土流行的時(shí)間吻合;有研究顯示[12],醫(yī)院獲得性感染發(fā)病存在一定的季節(jié)性差異,與氣候因素存在某種關(guān)聯(lián),本研究中按月度統(tǒng)計(jì)的NV-HAP發(fā)病密度呈現(xiàn)隨時(shí)間變化存在一定程度的高低波動(dòng),但未顯示出明顯的季節(jié)性,尚不支持NV-HAP發(fā)病率隨季節(jié)變化的結(jié)論?？臻g上不同科室NV-HAP發(fā)病密度存在差異,這可能與不同科室住院患者的基礎(chǔ)疾病狀況、 NV-HAP的危險(xiǎn)因素分布不一致有關(guān),比如ICU住院患者基礎(chǔ)疾病重、長期臥床、免疫力水平較低,導(dǎo)致ICU中NV-HAP的發(fā)病密度比較高;神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科的住院患者往往合并腦外傷、急性腦梗等疾病,伴隨意識(shí)障礙等情況,更容易發(fā)生誤吸,所以神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科的NV-HAP發(fā)病密度也較高,而眼科、整形科等科室的住院患者一般情況較好,發(fā)生NV-HAP的風(fēng)險(xiǎn)較小;人群分布上看,不同性別和年齡段的住院患者其NV-HAP發(fā)病率存在明顯差異,女性明顯低于男性,與同類研究結(jié)果類似[13]; Patty等[14]的研究顯示,年齡每增加1年,住院患者發(fā)生NV-HAP的可能性增加4%,本次研究也顯示NV-HAP的發(fā)病密度隨著年齡的增大呈上升趨勢。

早期識(shí)別危險(xiǎn)因素并進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)是預(yù)防NV-HAP發(fā)生的關(guān)鍵,許多因素可能導(dǎo)致老年患者NV-HAP的發(fā)生,包括可變因素和不可變因素[15]。本研究顯示,較高的血清白蛋白為老年患者NV-HAP的保護(hù)因素,可能與低白蛋白血癥導(dǎo)致免疫力下降從而增加感染的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)[16],提示糾正低白蛋白血癥可以預(yù)防NV-HAP的發(fā)生,當(dāng)然本研究為回顧性研究,提高血清白蛋白的預(yù)防作用還需前瞻性干預(yù)研究來證實(shí)。長期臥床、意識(shí)障礙、使用CNS抑制劑、長期留置鼻胃管、使用質(zhì)子泵抑制劑在本研究中提示為NV-HAP的危險(xiǎn)因素,可能是這些因素增加了患者誤吸的風(fēng)險(xiǎn)而增加感染機(jī)會(huì),與同類研究結(jié)果類似[17-20]。

留置深靜脈導(dǎo)管對(duì)NV-HAP的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)報(bào)道較少,本研究中多因素二元Logistic分析顯示,老年患者中留置深靜脈導(dǎo)管者發(fā)生NV-HAP的風(fēng)險(xiǎn)是未留置者的1.900倍(95%CI為1.115～3.233),提示留置靜脈導(dǎo)管是老年患者發(fā)生NV-HAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,這可能與留置深靜脈導(dǎo)管后,如果發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染,存在細(xì)菌通過血行傳播到達(dá)肺部引起肺部感染有關(guān)。本研究嘗試研究住院暴露時(shí)間與NV-HAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系,有研究報(bào)道[20],住院時(shí)間12 d及以上的患者感染NV-HAP的風(fēng)險(xiǎn)比住院患者不足6 d的人增加了近4倍,但本研究中住院暴露時(shí)間雖在單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但多因素分析中差異未提示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

另外性別、合并糖尿病、合并COPD等因素在既往研究中多被證實(shí)為NV-HAP的危險(xiǎn)因素[15,21],本次研究中雖然在單因素分析中顯示三者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但多因素分析中三個(gè)因素均未證實(shí)為老年患者發(fā)生NV-HAP的危險(xiǎn)因素,可能與本研究中糖尿病患者血糖控制較佳、 COPD患者用藥規(guī)范、病情控制較好,導(dǎo)致這些因素在多因素分析中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而單因素分析中可能存在混雜效應(yīng),單因素分析中差異顯示出的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義可能包含了其他變量的影響和相互作用。

當(dāng)然本研究也存在一定的局限性,本研究為單中心的回顧性病例對(duì)照研究,而且因NV-HAP的發(fā)病率較低,為提高研究效率,本研究中使用的對(duì)照非研究期間所有的未發(fā)生NV-HAP的老年患者,而是按比例隨機(jī)抽取的未發(fā)生NV-HAP的患者,導(dǎo)致結(jié)果可能存在一定的偏倚。今后還需要設(shè)計(jì)多中心的前瞻性研究,甚至是臨床干預(yù)試驗(yàn)來進(jìn)一步分析驗(yàn)證本研究中的結(jié)論。

綜上所述,老年患者NV-HAP發(fā)病密度存在年齡、性別、科室差異, ICU、神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科等重點(diǎn)科室的男性高齡患者是高風(fēng)險(xiǎn)人群。血清白蛋白、年齡、長期臥床、意識(shí)障礙、合并心功能不全、合并CNS疾病、合并惡性腫瘤、使用質(zhì)子泵抑制劑、使用CNS抑制劑、留置深靜脈導(dǎo)管、留置鼻胃管是老年住院患者發(fā)生NV-HAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,臨床上應(yīng)該對(duì)高危患者進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注,對(duì)可變危險(xiǎn)因素及早進(jìn)行干預(yù),以降低NV-HAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。