中國(guó)大陸病理解剖尸檢的現(xiàn)狀與未來(lái)

孟 剛

在醫(yī)學(xué)發(fā)展史上,病理解剖尸檢發(fā)揮了奠基石的作用。隨著分子生物學(xué)、數(shù)據(jù)處理、圖像處理、納米等技術(shù)的應(yīng)用與發(fā)展,我們迎來(lái)了分子醫(yī)學(xué)的時(shí)代,基因檢測(cè)、分子影像技術(shù)等醫(yī)學(xué)新技術(shù)、新方法日新月異,傳統(tǒng)的病理解剖越來(lái)越受冷落。在醫(yī)學(xué)發(fā)展到分子時(shí)代,作為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)奠基石的病理解剖尸檢是否已完成了他的歷史使命,醫(yī)學(xué)的發(fā)展不再需要病理解剖尸檢了呢?還是在分子醫(yī)學(xué)和分子影像學(xué)時(shí)代,病理解剖尸檢與時(shí)俱進(jìn),以新的方式、新的面貌為新醫(yī)學(xué)服務(wù)呢?本文試圖從認(rèn)識(shí)方法論的視角重新評(píng)估病理解剖尸檢的作用,論述中國(guó)大陸病理解剖尸檢的現(xiàn)狀與未來(lái)。

1 分子醫(yī)學(xué)時(shí)代病理解剖尸檢價(jià)值的再評(píng)價(jià)

病理解剖尸檢的目的是確定死因(如果未知),提供臨床診斷和癥狀之間的相關(guān)性,確定治療的有效性,研究疾病的過(guò)程以及教育醫(yī)務(wù)人員。在分子醫(yī)學(xué)時(shí)代,病理解剖尸檢的這一目的雖不像過(guò)去那樣明確,但仍未改變,在質(zhì)量保證和闡明新診斷技術(shù)的局限性方面發(fā)揮著重要作用。

1.1 病理解剖尸檢是驗(yàn)證新技術(shù)新方法有效性的金標(biāo)準(zhǔn)人類對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)走過(guò)了從宏觀向微觀、從結(jié)構(gòu)向功能代謝的發(fā)展歷程,隨著分子生物學(xué)技術(shù)、計(jì)算機(jī)技術(shù)、生物信息技術(shù)等理論與技術(shù)的發(fā)展,基因檢測(cè)、分子影像技術(shù)等醫(yī)學(xué)新技術(shù)、新方法不斷被應(yīng)用到臨床醫(yī)學(xué),人類似乎對(duì)自身疾病已達(dá)到無(wú)所不知的地步,但大量尸體解剖資料表明,需正視新技術(shù)新方法的有效性和局限性,病理解剖尸檢仍然是驗(yàn)證新技術(shù)新方法有效性的金標(biāo)準(zhǔn)。

Javed等[1]對(duì)美國(guó)佛蒙特大學(xué)醫(yī)學(xué)中心2008～2018年共246惡行腫瘤非法醫(yī)病理解剖尸檢發(fā)現(xiàn),盡管實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)和診斷成像技術(shù)有了很大改進(jìn),但臨床診斷和尸檢診斷之間的不一致率仍然很大。246例惡性腫瘤有85例是通過(guò)尸檢確診的,20.3%(50/246)臨床漏診,生前未被診斷為惡性腫瘤。近年來(lái)不斷有回顧性研究重新評(píng)價(jià)病理解剖尸檢的重要性,論證現(xiàn)代醫(yī)學(xué)新技術(shù)的局限性,強(qiáng)調(diào)尸檢是評(píng)估診斷準(zhǔn)確性、治療效果和治療并發(fā)癥的有效工具。

Allison等[2]在尸檢中發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移癌通常表現(xiàn)為影像學(xué)可檢測(cè)到的占位性病變,不會(huì)顯著損害肝功能。極少數(shù)情況下,轉(zhuǎn)移性癌可彌漫性浸潤(rùn)肝竇,這是一種在影像學(xué)研究中可能遺漏的轉(zhuǎn)移模式,并可能導(dǎo)致肝衰竭。該研究表明盡管現(xiàn)代影像技術(shù)解決了很多臨床診斷問(wèn)題,但也存在一定的方法學(xué)的局限性,尸體解剖是驗(yàn)證新技術(shù)有效性的金標(biāo)準(zhǔn)。

Nichols等[3]在“尸檢過(guò)時(shí)了嗎?”一組尸檢回顧性研究中發(fā)現(xiàn),在176例尸檢中,79例(44.9%)發(fā)現(xiàn)了1個(gè)或多個(gè)生前未確診的死因,2/3的未確診死因被判定為可治療的疾病。這項(xiàng)研究表明,傳統(tǒng)的病理解剖尸檢可發(fā)現(xiàn)現(xiàn)代高科技醫(yī)學(xué)檢測(cè)遺漏的許多重要診斷信息。

1.2 病理解剖尸檢是醫(yī)療質(zhì)量控制的有效手段大量文獻(xiàn)報(bào)道表明,臨床診斷和尸檢診斷之間仍然存在較高的不一致率,醫(yī)院中發(fā)生的許多診斷及治療錯(cuò)誤,只能通過(guò)尸檢才能發(fā)現(xiàn)。病理解剖尸檢在分子醫(yī)學(xué)時(shí)代仍然是重要的醫(yī)療質(zhì)量控制手段與方法。

Marshall等[4]對(duì)2009～2014年美國(guó)杰克遜紀(jì)念醫(yī)院923例尸檢進(jìn)行回顧性研究,發(fā)現(xiàn)有33例臨床與尸檢間存在可能對(duì)生存或治療產(chǎn)生影響的診斷錯(cuò)誤,其中15例為未經(jīng)治療的肺部感染、8例肺栓塞和10例未確診的惡性腫瘤。作者強(qiáng)調(diào)尸檢應(yīng)繼續(xù)成為臨床管理質(zhì)量控制的金標(biāo)準(zhǔn),包括放射學(xué)結(jié)果評(píng)估。

為表明尸檢至今仍在臨床醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制中起著重要作用,一項(xiàng)以“尸檢沒(méi)有死”為題目的文獻(xiàn)報(bào)道了2例生前被誤診誤治而死亡,后通過(guò)病理解剖尸檢證實(shí)診斷的病例[5],其中1例因心肌梗死死亡,尸檢發(fā)現(xiàn)該心肌梗死系卵巢透明細(xì)胞癌導(dǎo)致高凝狀態(tài)所致,如果生前能正確診斷,通過(guò)臨床治療可能挽救患者的生命。

1.3 尸檢仍是發(fā)現(xiàn)新疾病和評(píng)估其治療效果的寶貴方法2003年丁彥青教授通過(guò)SARS病理解剖尸檢,首次提出肺和免疫器官是病毒攻擊的靶器官以及SARS可通過(guò)皮膚接觸及排泄物傳染的新觀點(diǎn),糾正了“非典病原是衣原體”的觀點(diǎn),改變了SARS診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療方案。

2 制約病理解剖尸檢工作開(kāi)展的因素

自20世紀(jì)70年代以來(lái),包括美國(guó)、英國(guó)、法國(guó)在內(nèi)的世界各國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病理解剖尸檢率均下降,而涉及法律的法醫(yī)尸體解剖率并未下降,在我國(guó)卻出現(xiàn)上升趨勢(shì),盡管年齡、職業(yè)、宗教、種族和教育水平等都是影響尸檢率的因素,與法醫(yī)尸檢比較,以下因素可能是病理解剖尸檢率下降的主要原因。

2.1 國(guó)家政策對(duì)病理解剖尸檢率的影響1971年,美國(guó)衛(wèi)生組織認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)(Joint Committee for Accreditation of Health Organization, JCAHO)投票決定去除醫(yī)院為保持資質(zhì)(有無(wú)資質(zhì)會(huì)影響醫(yī)院參與醫(yī)療補(bǔ)助和醫(yī)療保險(xiǎn)的能力)所需的20%死亡尸檢率的硬性要求。此后,尸檢率逐年下降。1986年,美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)政策制定機(jī)構(gòu)決定將尸檢費(fèi)用移出病患醫(yī)療保險(xiǎn)范圍,很多醫(yī)院撤銷了尸檢機(jī)構(gòu)部門,尸檢率因此大幅降低。

我國(guó)醫(yī)院評(píng)審從1989年開(kāi)始,至2022年已有四個(gè)三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)版本,1989年衛(wèi)生部綜合醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)(試行草案)中規(guī)定三級(jí)醫(yī)院尸檢率大于15%(新生兒尸檢除外),而在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都難以達(dá)標(biāo)。三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2011版)降低了要求,規(guī)定:“有開(kāi)展尸檢固定場(chǎng)所,并符合規(guī)范要求,有相應(yīng)的配套設(shè)施設(shè)備。有制度保證尸體檢驗(yàn)病理診斷的規(guī)范、準(zhǔn)確。有參加尸體檢驗(yàn)的病理醫(yī)師和技術(shù)人員經(jīng)過(guò)專門培訓(xùn)與考核授權(quán)的規(guī)定與程序。符合A級(jí)者表述為通過(guò)疑難病例尸體解剖,運(yùn)用病理資料,開(kāi)展臨床病理討論,提高診療水平”;而三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2020版)和(2022版)實(shí)施細(xì)則中均取消了關(guān)于尸檢規(guī)定的條款。目前國(guó)內(nèi)各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)病理解剖尸檢工作極度萎縮,相當(dāng)多的病理住院規(guī)培基地培訓(xùn)課程無(wú)尸檢規(guī)培要求。

2.2 尸檢收費(fèi)目前我國(guó)病理解剖尸檢工作被視為醫(yī)療服務(wù),收費(fèi)項(xiàng)目為醫(yī)療服務(wù)收費(fèi),費(fèi)用由死者家屬支付。死者家屬并不能從病理解剖尸檢中獲得具體、可見(jiàn)的利益,病理解剖尸檢的最終受益者是醫(yī)療機(jī)構(gòu)乃至整個(gè)社會(huì)。尸檢收費(fèi)應(yīng)由醫(yī)?；蚬婊鹬Ц?必要時(shí)建立“病理解剖尸檢專項(xiàng)公益基金”,專門用于支付病理解剖尸檢費(fèi)用,亦可以支付一部分用于補(bǔ)償死者家屬為尸體解剖額外付出的費(fèi)用。

2.3 臨床醫(yī)師相信新的臨床診斷技術(shù),使病理解剖尸檢被認(rèn)為過(guò)時(shí)且不必要許多醫(yī)師認(rèn)為新的臨床診斷工具可以取代尸檢,尤其是影像學(xué)技術(shù)可以代替尸檢,使病理解剖尸檢被認(rèn)為過(guò)時(shí)且不必要。這一意見(jiàn)導(dǎo)致臨床醫(yī)師不積極動(dòng)員死者近親屬同意進(jìn)行尸檢,亦是導(dǎo)致臨床尸檢率下降的因素之一。然而,大量的尸檢回顧性研究表明,病理解剖尸檢有助于闡明新診斷工具的局限性。

2.4 醫(yī)師擔(dān)心尸檢會(huì)發(fā)現(xiàn)治療錯(cuò)誤并導(dǎo)致訴訟《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》[6]第二十六條規(guī)定:“患者死亡,醫(yī)患雙方對(duì)死因有異議的,應(yīng)當(dāng)在患者死亡后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行尸檢;具備尸體凍存條件的,可以延長(zhǎng)至7日。尸檢應(yīng)當(dāng)經(jīng)死者近親屬同意并簽字,拒絕簽字的,視為死者近親屬不同意進(jìn)行尸檢”,該條規(guī)定患者死亡后,醫(yī)師應(yīng)當(dāng)詢問(wèn)死者近親屬是否對(duì)死因有異議,是否同意尸檢。如果死者近親屬同意尸檢,則該類尸檢屬于醫(yī)療糾紛法醫(yī)類尸檢,不屬于病理解剖尸檢。作者也遇到病理解剖尸檢時(shí),需與家屬反復(fù)確認(rèn)不存在醫(yī)療糾紛的情形后才進(jìn)行病理解剖尸檢,但此時(shí)醫(yī)師常常存在顧慮,擔(dān)心尸檢結(jié)果與臨床不符會(huì)產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。在這個(gè)醫(yī)患矛盾尖銳、醫(yī)療糾紛高發(fā)的時(shí)代,沒(méi)有醫(yī)師愿意知道錯(cuò)誤。在目前醫(yī)患矛盾尖銳、醫(yī)療糾紛發(fā)生率居高不下的現(xiàn)實(shí)情況下,積極動(dòng)員死者近親屬進(jìn)行病理解剖尸檢的外部環(huán)境較為惡劣,短期內(nèi)難以解決這一問(wèn)題,這也將嚴(yán)重限制病理解剖尸檢工作的開(kāi)展,在一定程度上限制了醫(yī)療質(zhì)量的提高。

3 病理解剖尸檢新的模式與方法

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步,影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展,不斷有新的尸檢模式概念的提出及新的尸檢模式的實(shí)踐。

3.1 虛擬解剖運(yùn)用影像學(xué)技術(shù)獲取尸體組織器官的影像學(xué)資料,類似于尸體解剖的效果,是法醫(yī)學(xué)判斷死亡原因、死亡方式和致傷方式的一種輔助手段。其目的是解決涉及法律的社會(huì)問(wèn)題。病理解剖尸檢是解決涉及疾病死亡的問(wèn)題,解決是何種具體疾病死亡的醫(yī)學(xué)科學(xué)問(wèn)題,需要系統(tǒng)全面的尸檢及病理組織學(xué)檢查,不適宜使用虛擬解剖,但其對(duì)于涉及損傷的醫(yī)療糾紛尸檢案例在特殊情形下是有益的補(bǔ)充手段。同時(shí),影像學(xué)技術(shù)可作為微創(chuàng)尸檢取樣的方法。

3.2 尸體微創(chuàng)穿刺技術(shù)(微創(chuàng)尸檢)卞修武團(tuán)隊(duì)在新冠疫情期間對(duì)重慶地區(qū)3例新型冠狀病毒肺炎患者進(jìn)行死亡后微創(chuàng)尸檢,獲取肺臟、心臟、腎臟、脾臟、骨髓、肝臟、胰腺、胃、腸、甲狀腺和皮膚組織[7]。新型冠狀病毒肺炎病變以肺部病變最為顯著,主要表現(xiàn)為肺泡滲出性炎和間質(zhì)炎,肺泡上皮細(xì)胞增生和透明膜形成,病毒主要分布于肺,但該病還累及免疫器官、心血管、肝臟和腎臟等多個(gè)臟器。展示了微創(chuàng)穿刺在尸體解剖研究中的價(jià)值。鑒于尸體解剖對(duì)尸體的破壞性大,死者近親屬不易接受,微創(chuàng)尸檢方法被提出并不斷有研究報(bào)道。Blokker等[8]的研究表明,穿刺尸檢與常規(guī)尸檢對(duì)死因診斷的一致性為92%,經(jīng)穿刺尸檢診斷死因的價(jià)值與常規(guī)尸檢相似,而經(jīng)穿刺尸檢具有更廣泛的診斷價(jià)值。MRI、CT和CT引導(dǎo)下與微創(chuàng)穿刺相結(jié)合在確定直接死因方面的表現(xiàn)與傳統(tǒng)尸檢相似,該研究結(jié)果表明微創(chuàng)尸檢可能是未來(lái)病理解剖尸檢可行的模式之一。

3.3 尸檢中的基因檢測(cè)隨著人類對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)深入到分子水平及分子基因檢測(cè)技術(shù)的進(jìn)步,為從尸檢中獲得最多信息,尸體解剖基因檢測(cè)將同活體基因檢測(cè)一樣成為病理解剖尸檢的方法與手段之一。Loporcaro等[9]研究發(fā)現(xiàn),全外顯子組測(cè)序分析顯示,R16Q-MYH249突變既往與家族性肥厚型心肌病、猝死和β-肌球蛋白重鏈肌動(dòng)蛋白易位和肌動(dòng)蛋白激活A(yù)TP酶活性受損有關(guān),這可能是部分心源性猝死的原因之一,作者認(rèn)為全外顯子組測(cè)序可能是將分子研究納入常規(guī)尸檢的一種有效且具有成本效益的方法。也有研究認(rèn)為,尸檢材料中基因突變并不一定意味著它導(dǎo)致死亡,只有在系統(tǒng)病理解剖尸檢背景下,結(jié)合臨床和家族史,才能解釋這種突變的重要性。

需要強(qiáng)調(diào)的是,盡管影像學(xué)技術(shù)、基因檢測(cè)技術(shù)及微創(chuàng)穿刺技術(shù)越來(lái)越多的應(yīng)用于尸體解剖,新的尸體解剖模式不斷被提出,但這僅僅是對(duì)傳統(tǒng)病理解剖尸檢的完善與補(bǔ)充,不能取代傳統(tǒng)的病理解剖尸檢,傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)的病理解剖尸檢目前仍是“金標(biāo)準(zhǔn)”,Alison博士在“為學(xué)術(shù)尸檢辯護(hù)”一文中[10]說(shuō),“病理尸體解剖是一個(gè)科學(xué)的、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆椒?只有完整的尸檢才能提供完整的答案”。