智慧醫療在慢性阻塞性肺疾病患者康養管理中的研究進展

李俊英 陳敏 鄭珺文 劉洲

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是能夠治療和預防的一種呼吸系統疾病,其特征以氣流持續性受限為主,多見于老年人,并且在全球范圍內其病死率和發病率均居于前列[1]。據世界衛生組織(WHO)相關統計數據顯示,COPD的發病率為8.9%,預計到2060年,全球有超過540萬人因為COPD及相關并發癥而死亡,這在一定程度上也增加了全球的經濟和社會負擔[2-3]。據流行病學調查數據顯示,COPD在我國的發病率為5%～13%,并且近年來,隨著人口老齡化進程的加劇,COPD的患者人數也越來越多,已經成為影響人們身心健康的一種重要疾病[4-6]。同時,對于個體來說,COPD反復發作可導致患者肺功能障礙加重,出現諸多合并癥,增加醫療費用和病死率,降低生活質量[7-8]。隨著互聯網發展水平的提高,在患者的健康管理中運用互聯網技術的優勢逐漸凸顯出來。智慧醫療根據電子健康檔案,通過對云計算、物聯網、大數據以及互聯網等多種技術進行充分利用,對醫療信息共享的交互平臺進行構建,加強醫務人員、患者、醫療設備以及醫療機構之間的互動,對醫療生物圈的需求進行智能匹配,從而實現管理目標。因此,本文系統研究了智慧醫療運用在基層老年COPD康養管理中的運用價值,以期為COPD臨床管理水平的提高提供一定的參考依據。

一、基于醫聯體內的COPD管理現狀

COPD作為呼吸內科的一種常見病、多發病,也是肺氣腫與慢性支氣管炎的一個總稱,以長期喘息、咳痰以及咳嗽等癥狀為主要表現,其發展具有進行性、持續性的特點,若不及時治療,隨著病情的進展,可發展為肺心病,累及全身各系統,甚至危及患者生命安全[9]。在《慢性阻塞性肺疾病急性加重抗感染治療中國專家共識》中明確提出,對于急性加重期的COPD患者,其治療目標以緩解急性發作時患者的臨床癥狀為主,使肺功能下降的進程延緩,使未來出現急性加重的頻率下降,從而提高患者生活質量。同時,在急性加重期患者中,在藥物如糖皮質激素、支氣管舒張劑等治療的基礎上,呼吸支持治療也是比較關鍵的一個環節,大多數患者以無創正壓通氣為主,也有少部分患者需要行有創機械通氣。而對于穩定期的患者,則主要采用門診管理,即通過實施各種干預措施如用藥指導、肺功能康復鍛煉、氧療以及戒煙教育等,使患者的呼吸系統癥狀如咳痰、咳嗽等減輕,增強患者運動耐量,使疾病進展延緩,預防急性加重,從而使患者的病死率降低[10-11]。

一直以來,醫療衛生機構與政府合作構建的縱向緊密型醫聯體被公認是下沉優質醫療資源,為促進“基層首診”長效機制得以實現的一個重要載體,但不管從公益性還是可行性層面來看,都離不開松散型醫聯體[12-14]。從COPD的管理現狀來看,我國一些地區已經開始規范化管理COPD,即基于各類醫聯體,再結合綜合管理平臺,依托于各自組建的COPD管理團隊,實施COPD綜合管理,并且獲得了較好的效果。比如有學者在研究中,對四川省人民醫院支持建設的某醫聯體內COPD整合型分級診療服務模式進行了分析,結果發現,這一管理模式不僅提高了社區衛生服務中心的COPD管理水平,還增加了廣大居民對社區衛生服務中心全科醫師和專病責任醫生的認可度與信任,并且根據居民的實際情況,制定了科學合理的轉診方案,從而提高健康管理水平[15-17]。一些社區醫院利用緊密型醫聯體平臺,不僅可以減少醫療資源浪費,還能充分提高三級醫院人才資源和技術資源的利用水平。由此可見,基于醫聯體對COPD綜合管理平臺進行構建,對疾病的預防和控制有著極其重要的意義[18-19]。

二、基于智慧醫療的基層老年COPD全程管理模式構建

1 整合管理體系

這一管理體系由四個部分組成,具體如下:1)管理平臺,即基于人工智能和大數據對相關系統進行構建,包括智能轉診、遠程會診、臨床路徑指引以及雙向轉診系統,臨床輔助決策系統,健康管理系統。醫生能夠將居民健康醫療數據作為基本依據,再與健康評估模型相結合,對健康狀況進行評估,并且對健康干預方案進行制定,然后再利用智能穿戴設備和物聯網對患者的自我管理進行監測。同時,再根據不同衛生健康服務機構的院內診療路徑和上下轉診指征,構建智慧醫療平臺,可以智能提醒醫療機構的人員,從而確保醫療服務工作的順利進行,其模塊流程(如圖1)。2)管理內容,包括多個方面如分級診療、基層篩查、監測預警、院內檢查以及院外康復治療等[20-22]。通過基層篩查后,對個人健康檔案進行構建,然后對危險因素進行評估,再實施分層管理和干預,尤其是對重點人群進行“互聯網+”定期隨訪、居家管理、肺康復治療等。3)管理人員,對醫護教師、醫生、學生志愿者、護士、運營商、家屬以及患者共同參與的管理團隊進行構建,完善四位一體即“學?！t院—社區—家庭”的COPD全程管理護理模式,從而促進科研—臨床—教學—管理有機結合的實現。4)管理評價。通過對精準動態的協同督導評價體系進行構建,完善相同價值目標下的各方約束激勵機制,對各方利益進行平衡統籌,從而促進多方協同服務格局的形成[23-24]。

圖1 移動健康技術平臺功能模塊

2 整合管理模式

在智慧醫療背景下,通過對移動健康技術進行充分利用,然后對呼吸云平臺進行構建,開展急性發作預警提醒、基層篩查、遠程肺康復訓練、早期診斷以及穩定期全程居家管理等,并且可以完成呼吸管理、數據上傳、監測預警以及云端管理等多項工作,從而促進老年COPD患者病情監測與管理水平的提高[25],其管理模式(如圖2)。

圖2 基于移動醫療技術的COPD全程管理模式

(1)疾病監測 一般來說,老年COPD患者的疾病監測,以患者利用平板電腦或者手機對自身癥狀變化進行記錄為主,或者佩戴醫療監測設備,對相關生物學指標進行收集,利用藍牙裝置向平板電腦或者手機應用程序進行傳輸,然后在醫護管理端,醫護人員可以對相關的信息進行觀測。在老年COPD患者的疾病管理中,家屬或者患者作為一個參與者和決策者,利用終端對維護技能與知識進行學習、實時線上互動,對維護和記錄情況進行上傳等,并且利用這一平臺,有助于專科護士對患者的癥狀(痰液的性狀、顏色、量、咳嗽以及呼吸困難)和體征(血氧飽和度、脈搏、體溫)進行了解,及時發現患者的急性加重情況,并且制定針對性干預措施[26]。同時,也有研究指出,利用藍牙裝置連接手機與便攜式肺功能測量儀,通過向手機APP傳輸測得的數據,手機APP可以分析相關的數據并給出建議,再通過短消息的形式向醫護人員和患者發送[27-28]。

(2)藥物管理 在老年COPD患者的臨床治療中,為了減輕癥狀,保持呼吸道通暢,往往會運用一些舒張支氣管的藥物,比如β2腎上腺素受體激動劑、茶堿類以及抗膽堿藥等。護理人員要充分利用智慧醫療管理平臺,尤其是多媒體技術,通過播放視頻、開展講座等多種多樣的方法,運用簡單易懂的語言,給患者講解藥物的相關知識,包括名稱、服藥劑量、時間、方法以及可能出現的不良反應等,告知患者嚴格按照醫囑要求進行,不能擅自停藥或更改服藥劑量,告知家屬監督患者服藥,注意用藥期間,密切關注患者病情和生命體征變化,一旦發現異常,及時告知醫生處理[29]。

(3)遠程居家護理管理 利用智慧醫療管理平臺,可以對患者實施自我管理計劃的情況進行評估和監督,開展中重度患者穩定期的治療管理(無創通氣治療、肺康復、氧療以及家庭藥物治療)和延伸護理、急性發作預警提醒以及家庭遠程監護等。同時,運用便攜式肺功能儀動態監測肺功能,智能用藥記錄器通過聲音提醒患者按時服藥,然后對患者的用藥次數、時間等相關信息進行記錄,不僅可以使患者的用藥依從性提高,還可以為醫生臨床診斷提供一定的幫助,從而促進疾病管理與治療效果的提高[30]。

(4)自我管理 通過對“互聯網+”可穿戴設備進行研發,能夠使患者的治療依從性提高。當前在慢阻肺管理中運用的可穿戴設備有很多,可以分為兩大類,分別是實時監測設備(加速度計、計步器、呼吸頻率測量計、無線遠程心電圖、脈搏血氧儀)和檢測設備(如便攜式肺功能儀)。通過運用可穿戴式移動設備,有助于患者實時填寫日志、自我測評、記錄用藥數據以及查看肺功能數據等,并且用戶采集的數據也能與醫生管理平臺保持同步,從而為醫生的管理提供方便。同時,利用移動客戶端,能夠使患者獲取醫療資源、就醫指征、情緒管理、用藥依從性以及癥狀控制與識別等自我管理項目,有助于患者及時發現異常情況,并且盡早接受治療和干預,從而減少疾病的急性加重次數[31]。

(5)氧療管理 因為COPD患者往往合并低氧血癥,氧療不僅是治療的一個有效措施,也是健康管理的一個重要組成部分。有研究發現,通過氧療能夠使患者的缺氧狀況得到改善,使患者的生存質量和活動能力提高,從而使患者的生存時間延長。在進行氧療護理時,要堅持無菌原則,因為COPD患者的自身抵抗力和免疫力低下,若這一環節管理不嚴,則會使患者發生肺部和呼吸道感染的風險增加。有文獻報道,在COPD患者的氧療中,家庭氧療是比較重要的一個組成部分,也是緩解期COPD患者比較有效的一種康復治療措施[32-34]。在基于移動醫療技術的COPD全程管理模式中,通過移動終端對患者的家庭氧療進行指導,及時了解患者的家庭氧療開展情況。在家庭氧療中,建議選擇滅菌蒸餾水為濕化液,每天更換濕化液,對于長期吸氧者,每周消毒管道和濕化瓶,并且停止吸氧后,要對氧氣裝置進行終末消毒,避免出現交叉感染。同時,要注意用氧安全,對氧療效果進行觀察,通過上傳視頻的方法,對患者的缺氧癥狀有無改善進行了解,若出現異常情況,可采用線上交流的方法幫助患者解決問題,必要的情況下,可上門隨訪,及時處理不良事件,避免出現CO2潴留或氧中毒情況,從而確保氧療效果[35-36]。

三、結束語

綜上所述,隨著互聯網信息技術的不斷發展,智慧醫療的重要性也逐漸凸顯出來,COPD作為可防、可治的一種慢性疾病,通過充分利用智慧醫療技術,對COPD管理平臺進行構建,可以對醫療資源分配進行優化,促進診斷和治療水平的提高,不斷改進基層醫療機構的慢性病管理質量,從而實現COPD管理與醫聯體的互相促進和良性發展。