基于微信平臺的多學科協(xié)作延續(xù)護理模式在慢性心力衰竭患者中的應用

張大鵬 吳曉 馬月華 李明楠

慢性心力衰竭是各類心血管病的最后階段和主要死亡原因，其特征是發(fā)病率高，住院率高和病死率高[1]。這種疾病增加了患者的經(jīng)濟負擔，降低了患者生活質(zhì)量[2]，已成為嚴重威脅我國人民身體健康的疾病之一[3]。慢性心力衰竭的臨床治療、護理、康復預后需要較長的時間，患者出院后多在家中進行繼續(xù)療養(yǎng)[4]，因此患者的自我管理能力對疾病的控制和預后有很大的影響[5]。延續(xù)性護理是住院照護的延伸，使患者出院后恢復期的護理服務得到延續(xù)[6]，然而我國目前社區(qū)護理體系不夠完善、患者自我管理意識不夠以及受限于人力物力等原因[7]，使得延續(xù)性護理的效果不盡人意。多學科協(xié)作的延續(xù)性護理模式[8]能夠?qū)⑴R床醫(yī)師、藥師、護士緊密結(jié)合，通過專家小組協(xié)調(diào)決策為患者制訂個性化管理方案，全面提升護理服務的品質(zhì)[9]。微信平臺是現(xiàn)代人獲取信息和及時溝通的移動軟件，具有操作簡單、內(nèi)容豐富等優(yōu)點[10]。智能手機的普及以及微信作為線上溝通的普遍方式，為延續(xù)性護理工作開辟了新的思路[11]，通過微信平臺進行延續(xù)性護理工作，可以及時高效地解決患者提出的問題，并建立良好的監(jiān)測和反饋機制[12]，提高護理服務質(zhì)量。目前國內(nèi)基于微信平臺開展多學科協(xié)作的延續(xù)性護理的相關研究尚不充足，還沒有形成完整的延續(xù)性護理框架，沒有將多學科協(xié)作的延續(xù)性護理概念和內(nèi)涵很好地運用在慢性心力衰竭患者的護理上。因此本研究以微信平臺為基礎，開展多學科協(xié)作的延續(xù)性護理干預，旨在為慢性心力衰竭患者提供更好的護理干預模式。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021 年6 月—2022 年6 月我院心血管內(nèi)科收治的144 名慢性心力衰竭患者為研究對象。納入條件：①根據(jù)《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》，在本院的確診為慢性心力衰竭且NYHA 分級Ⅱ～Ⅳ級的患者；②接受慢性心力衰竭常規(guī)用藥治療的患者；③意識清晰，可良好理解，完整表達，能熟練使用微信的患者；④病情許可；⑤年齡≥18歲患者。排除條件：①患有軀體活動障礙、焦慮、抑郁等精神障礙或意識不清晰的患者；②合并重要器官功能嚴重損害或惡性腫瘤患者；③正在參加其他臨床試驗的患者。將納入的患者按組間基線資料均衡可比的原則分成觀察組和對照組，每組72 例。觀察組中男38 例，女34 例，平均年齡69.25±5.56歲，NYHA 分級Ⅱ級29 例，35 例為 III 級，8 例為Ⅳ級；對照組中男35 例，女37 例，平均年齡為68.74±4.34 歲，其中27 名為NYHA 分級Ⅱ級,32名為NYHA 分級Ⅲ級，13 名為NYHA 分級Ⅳ級。兩組患者的年齡、性別、疾病等基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組之間存在著可比性。本研究與《赫爾辛基宣言》相一致，患者及其家屬已知曉并簽署了同意書。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 采取醫(yī)院常規(guī)延續(xù)性護理方法，具體方法如下。

出院前由專科護士進行出院指導，同時為患者或家屬提供心力衰竭疾病健康教育手冊，提供手冊的同時對手冊內(nèi)容進行講解并解答患者或家屬的疑問，出院后第1 個月每周三電話隨訪患者，之后的2～3 個月內(nèi)每月進行電話隨訪1 次，共進行6次電話隨訪；電話隨訪中，主要是詢問患者的病情、飲食、活動、用藥等情況，同時還可以通過電話咨詢相關的問題，并根據(jù)患者描述的不同情況提供有針對性的健康教育，并監(jiān)督患者定期進行門診復查。

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎上采用基于微信平臺的多學科協(xié)作延續(xù)性護理。具體過程如下。

組建一支多學科延續(xù)性護理隊伍，包括1 名電腦助理工程師、1 名心血管內(nèi)科主任及副主任醫(yī)師、1 名主治醫(yī)師、3 名主管護師、2 名護師、2 名護士，1 名心理咨詢師，1 名內(nèi)分泌科主治醫(yī)師，1 名神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)師，1 名消化科主治醫(yī)師，藥劑師、營養(yǎng)師、康復師各1 名，制訂分階段團隊職責和工作制度，以“多學科團隊協(xié)作提供最優(yōu)方案”為目標，每星期一、星期四下午15:00—18:00，小組成員定期開會，探討和解決延續(xù)性護理實踐中遇到的問題。

（1）建立微信平臺：電腦助理工程師負責建立、維護微信平臺，并提供相關信息。該平臺包含了醫(yī)生護士的聯(lián)系方式、健康教育板塊和問卷調(diào)查板塊，健康教育板塊共分為7 個子菜單，分別為飲食指導、用藥指導、日常咨詢、答疑解惑、健康知識講座、運動康復、心理咨詢。

（2）微信平臺的維護運營：護士在患者出院時為其建立電子檔案，檔案內(nèi)容包括患者姓名、年齡、家庭住址、患病情況、微信號及其他聯(lián)系方式，并為患者提供隨訪筆記本和心力衰竭患者健康手冊，手冊中包括本疾病病因、誘因、癥狀、體征和治療方式及注意事項，教導出院患者如何記錄出院后每日的體質(zhì)量、脈搏、血壓情況及尿量等。同時給予個體化護理方案，包括根據(jù)患者情況制訂針對性復查項目，出現(xiàn)尿量突增或突減需主動聯(lián)系醫(yī)護人員等。為患者提供電子體重秤、血壓儀、筆記本等物品，便于患者出院后測量及記錄。護士向患者詳細說明小組討論后制訂的出院計劃，并幫助患者或家屬通過手機登錄“心力衰竭隨訪”的微信群，對該平臺的使用進行培訓，詳細告知患者及家屬接收、查看、發(fā)送信息的方式，并保證患者及家屬熟練操作。

（3）延續(xù)性護理協(xié)作團隊計劃制訂：團隊定期開展例會，對需上傳到微信平臺的健康教育的內(nèi)容進行研討，經(jīng)副主任醫(yī)師審閱，健康講座采取形式為通俗易懂的文字、簡單生動的圖片、短視頻等形式，患者需簽到，講解完成后，將健康教育內(nèi)容上傳至微信群和微信公眾號，患者及其照顧者可在任何時間瀏覽觀看，且重復瀏覽觀看。護理人員每周開展3 道小測試題目，2 道錯題及以上者，與其單獨電話聯(lián)系，告知錯題的錯誤點，并督促患者再次學習健康教育相關內(nèi)容。此外，患者可在微信群提問，延續(xù)性護理小組對患者疑問進行解答，鼓勵患者在微信群進行自由交流，通過相互交流，一方面增加戰(zhàn)勝疾病的信心，另一方面護理人員可通過交流內(nèi)容了解患者的健康行為，督促并鼓勵患者每周上傳自我監(jiān)測表。

（4）多學科協(xié)作團隊管理方法：①飲食和營養(yǎng)管理，營養(yǎng)師、內(nèi)分泌科醫(yī)師制作每日食譜；心血管醫(yī)師細化每日水鈉的限制量；護士則記錄水分攝入情況，督促患者按要求飲食；②運動管理，心血管醫(yī)師和康復醫(yī)師對患者狀況進行評估，并制訂為期1 周的運動方案，包括運動時間、運動方式、運動頻率、強度和停止運動的指征，護士提供給患者康復運動視頻，告知患者適量運動的益處，督促患者適量運動；③藥物管理，心血管醫(yī)生動態(tài)評價使用藥物的劑量、增加的時間和有無利尿劑抵抗的存在；藥劑師檢查醫(yī)生處方中利尿劑濃度，并監(jiān)測藥物不良反應；護士審核利尿劑服用時間和起效時間，隨訪期間，密切注意患者體質(zhì)量，督促患者復查血清電解質(zhì)，確保藥物使用的安全性。④心理管理，針對慢性心力衰竭患者出現(xiàn)的各種心理問題，心理咨詢師及時開展咨詢以及心理疏導，減輕患者的心理負擔，提高患者的生活質(zhì)量。

（5）集中解答疑惑：科室主任醫(yī)師和副主任醫(yī)師將會根據(jù)患者的情況，每周安排在線回答患者疑問的時間，患者可以將自己的隨訪記錄照片發(fā)給醫(yī)生，方便醫(yī)師調(diào)整治療計劃。

1.3 觀察指標以及評價標準

（1）心功能指標：采用6 min步行試驗（6MWT）、B 型鈉尿肽（BNP）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVDd）、左心室射血分數(shù)（LVEF）來評定患者的心功能情況。

（2）生活質(zhì)量：以明尼蘇達心臟疾病生活質(zhì)量調(diào)查表（MLHFQ）為指標[13]，對兩組患者的生活質(zhì)量進行評估，共分為3 個維度和21 個項目，總分100 分，得分越高表明生活質(zhì)量越差。

（3）自理能力：使用ADL 對兩組患者自理能力進行對比[14]，由軀體生活自理能力量表（6 項）和日常生活能力量表組成（8 項），總分值14～56 分，分值越高功能下降越明顯。

（4）自護行為：使用改良歐洲心力衰竭自我護理行為量表（EHFSCB-9）[15]對兩組患者進行評估，此量表由3 個維度、12 個條目組成，總分12～60 分，得分越高表明患者自我護理水平越低。

（5）再入院率：計算患者出院后3 個月的再入院率，再入院率=因心力衰竭急性發(fā)作再次住院的例數(shù)/觀察例數(shù)×100%。

（6）患者滿意率：本研究使用醫(yī)院自行設計的滿意程度量表，以“很不滿意、不滿意、一般、滿意、很滿意”進行評價，“滿意”和“很滿意”被列為滿意，計算患者滿意率。

1.4 資料收集

本研究所有資料的收集均由多學科團隊的醫(yī)師與護士配合協(xié)作完成。患者的基本資料以及家庭信息通過初診親自問詢及醫(yī)院病案系統(tǒng)查詢獲得；患者的新功能指標由專科醫(yī)師進行評價及記錄，并在隨訪時進行補充；患者的生活質(zhì)量、自理能力、自護行為以及滿意率的評價則在隨訪結(jié)束時向研究對象解釋研究目的和內(nèi)容，取得患者同意后簽署知情意書，通過微信平臺發(fā)放以及回收問卷，患者的再入院率由門診處獲取。

1.5 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗，方差不齊時采用t’檢驗；計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的心功能比較

干預前，兩組患者心功能指標比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組患者心臟功能改善情況優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的心功能比較

2.2 兩組患者生活質(zhì)量、自理能力、自我護理行為評分比較

干預前，兩組患者的生活質(zhì)量、自理能力以及自我護理行為得分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組患者的生活質(zhì)量、自理能力和自我護理行為評分低于對照組 ，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者的生活質(zhì)量、自我護理能力、自護行為評分比較

2.3 兩組患者再入院率比較

兩組患者再入院率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者再入院率比較

2.4 兩組患者滿意率比較

觀察組患者的護理滿意率高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者護理滿意率比較

3 討論

近些年，我國逐步進入老齡化、高血壓發(fā)病率增高等因素導致慢性心力衰竭的發(fā)病率逐年上升，病死率也在逐年增高[16-17]。慢性心力衰竭是一種以渾身乏力、呼吸困難、體液滯留為主要臨床綜合征的疾病[18]，且后期會出現(xiàn)一系列的并發(fā)癥，給患者身體及心理均帶來極大的痛苦。其康復和治療是一個漫長的過程[19]，不僅影響患者自身工作生活，而且由于長期治療給家庭造成的經(jīng)濟負擔也影響著患者的家庭生活，對患者的心理狀態(tài)也造成了較大的影響[20]。慢性心力衰竭的管理和控制需要患者行為的改變以及長期的藥物治療隨訪，然而大部分患者出院后由于缺乏有效的護理指導、并發(fā)癥防治方法、康復訓練方法等，患者的自我管理能力與意識不足，加上家屬對疾病的認知較差，從而對其身心健康及預后產(chǎn)生嚴重不良影響[21]。因此出院后給予有效的延續(xù)性護理是防止慢性心力衰竭患者疾病惡化的重要的方式之一，對于患者的疾病控制具有重要意義。

延續(xù)護理[22]將住院護理服務向社區(qū)及家庭延伸，能夠?qū)颊叩男睦怼⑸睢⒂盟庍M行連續(xù)、規(guī)范的護理干預，確保患者能夠及時處理好出院后出現(xiàn)的健康問題，防止病情進一步惡化導致住院。多學科協(xié)作的延續(xù)護理模式[23-25]通過協(xié)調(diào)各個學科成員的優(yōu)勢，從整體上考慮患者生理、心理等各方面的需要，對患者進行全方位、系統(tǒng)化的護理[26-28]，有助于減輕患者的消極情緒，增強患者的自我認知和自我管理能力，使其維持良好的生活習慣，從而達到改善病情的目的。將微信應用于多學科協(xié)同的延續(xù)性護理，充分發(fā)揮了其技術上的便捷性、可視性、即時性以及交互性，能夠?qū)崟r互動干預，傳播力度大、內(nèi)容多、不需要額外投入，使用起來方便、快速、有效，可以高容量、高頻次進行護理干預活動，并能夠及時進行反饋交流、答疑解惑，從而監(jiān)督患者的健康行為，提高患者的自我管理能力，提高患者在服藥、運動、飲食等方面的依從性，使得對患者多學科協(xié)作的延續(xù)護理變得更加方便。

3.1 基于微信平臺的多學科協(xié)作延續(xù)護理干預可改善患者心功能

本研究結(jié)果顯示，對觀察組患者開展基于微信平臺的多學科協(xié)作延續(xù)護理干預后，心功能指標包括6 min 步行試驗、B 型鈉尿肽、LVDd、LVEF 均得到有效改善，提示該模式對于改善患者心功能情況具有較好的效果，原因可能是在這種模式下，患者接受多學科團隊的延續(xù)護理，綜合多學科團隊的知識為患者提供包括飲食、運功、用藥等多方面的專業(yè)指導，并依托微信媒介進行實時互動，從而改善了患者的心功能情況[29-31]。

3.2 基于微信平臺的多學科協(xié)作延續(xù)護理干預可提高患者的自理能力和生活質(zhì)量

干預后，觀察組患者的生活質(zhì)量、自理能力與自我護理行為均優(yōu)于對照組，說明基于微信平臺的多學科協(xié)作護理模式能提高患者的生活質(zhì)量，使患者的自理能力、自我護理行為以及預后得到改善，分析其原因可能是多學科協(xié)作的延續(xù)護理模式做到了以患者為中心，為患者提供個體化的護理，且依托于微信平臺增加了醫(yī)護患之間的交流協(xié)作，增加了患者對用藥、飲食、運動、疾病護理注意事項等方面的知識儲備，并能夠提供給患者的心理和社會支持，提高患者的依從性，改善患者的自我護理能力和生存質(zhì)量，降低了再入院率。

3.3 基于微信平臺的多學科協(xié)作延續(xù)護理干預提高患者的滿意度

基于微信平臺的多學科協(xié)作護理模式，能夠幫助患者更了解疾病，更熟悉疾病相關知識、疾病注意事項以及如何做更利于康復，患者會積極配合改善不良的生活習慣，以微信為工具互動靈活，患者能夠及時得到有效反饋，感受到醫(yī)護人員的關心，從而提升患者的社會功能，提高患者的滿意度[32]。此外，多學科協(xié)作的延續(xù)護理模式依托微信平臺有助于醫(yī)護人員及時了解患者的病情以及心理變化，打破時間與空間的限制，從而對患者進行有效的心理疏導，幫助患者控制負性情緒，滿足患者出院后的護理需求。綜上所述，以微信平臺為依托的多學科協(xié)作的延續(xù)護理，可以提高慢性心力衰竭患者的自護能力，提高患者的生活質(zhì)量，改善患者預后，還可以提高患者的護理滿意度，改善心功能。本研究的樣本均來自新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院，具有一定的樣本局限性，并且觀察時間短，有待進一步擴大樣本，延長觀察時間，為臨床提供更加可靠的研究證據(jù)。