基于數據挖掘探析王素梅教授辨治抽動障礙規律研究

劉曉芳, 騰尚宇, 郝宏文, 崔霞, 衛利, 王素梅

抽動障礙是一種多在兒童期起病,以慢性、波動性、多發性運動性抽動,伴有不自主發聲為特征的神經精神疾病[1]。臨床特點是以反復、迅速、突發、刻板地運動和發聲抽動為主的神經精神障礙。本病臨床癥狀表現復雜多樣,表現為擠眉眨眼、咧嘴、聳鼻,甚至踢腿、跺腳等;除了抽動癥狀外,患兒常伴有輕重不等的行為問題,如強迫障礙、注意力缺陷多動障礙等,影響兒童的學習、生活,給患兒及家長帶來嚴重的心理負擔[2]。近年來隨著社會壓力的增加,本病發病率也在逐年升高[3]。導師王素梅教授是北京中醫藥大學東方醫院兒科主任醫師、教授,全國第五批、北京市第四批及北京中醫管理局“雙百工程”名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師,從事兒科臨床診療40余載,擅長兒童抽動障礙、多動癥、自閉癥等疾病。本研究通過收集篩選王教授治療兒童抽動障礙的門診病歷處方,基于數據挖掘方法,研究總結王教授治療兒童抽動障礙的用藥規律和處方思路,為治療本病提供臨床思路。

1 資料與方法

1.1 數據來源 選取2009年1月至2012年12月王素梅教授于北京中醫藥大學東方醫院兒科特需門診治療抽動障礙患兒的門診病歷500份,每位患兒就診3次,共1 500就診診次,初診、復診病歷格式經過專門設計。

1.2 處方篩選標準

1.2.1 納入標準 (1)治療抽動障礙患兒的門診中藥處方;(2)門診病歷處方第一診斷為抽動障礙;(3)處方資料中抽動障礙患兒西醫診斷標準參照美國《精神疾病診斷統計手冊》第5版[4],中醫診斷標準及證候分型參照新世紀第3版規劃教材《中醫兒科學》[5];(4)中藥處方類型為中藥湯劑或顆粒劑;(5)連續就診3次及以上的患兒。病歷資料的納入選取首次、病程中任意一次及末次的病歷,即每位患兒納入3次門診病歷。

1.2.2 排除標準 (1)門診處方資料不完整;(2)合并治療其他較嚴重疾病的處方,如抑郁癥、發育遲緩等。

1.3 數據規范 按照《中藥學》[6]及2020年版《中華人民共和國藥典》[7]對處方藥物名稱進行規范,如“懷牛膝”規范為“牛膝”,“生地”規范為“生地黃”等。

1.4 數據錄入 將患兒年齡、病史、發病誘因、家族史、量表評分、主要抽動癥狀等信息及符合篩選標準的中藥處方錄入Excel 2019,雙人進行數據審核并規范數據,運用名老中醫臨床診療信息采集系統進行數據導入,一人錄入,一人核對,確保數據導入無誤。

1.5 數據分析 運用名老中醫臨床診療信息采集系統數據進行數據處理,分析抽動障礙患兒一般情況及中藥處方藥物情況,統計納入患兒的年齡、病史、發病誘因、家族史、抽動程度、抽動癥狀、證型分布等;研究藥的味數、總頻次、藥物頻次,依據《中藥學》[6]及《中華人民共和國藥典》[7]對藥物功效、性味歸經進行統計分析,通過復雜網絡算法篩選核心藥物。

1.6 療效評價

1.6.1 疾病療效 (1)對于每個診次都應用“耶魯綜合抽動嚴重程度量表(Yale global tic severity scale,YGTSS)[8]”及“證候積分表”進行評定:應用目前國際通用的YGTSS對抽動癥狀的基本情況進行評價;依據《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[9],參考北京中醫藥大學中醫診斷學教研室研制的中醫四診信息和證候量表,選取臨床中各種證型經常出現的代表癥狀,自擬證候積分表,用以觀察治療用藥對代表癥狀的消失所起到的作用。(2)依據YGTSS對首、末診次進行嚴重程度評判:輕微抽動癥、輕度抽動癥、中度抽動癥、明顯抽動癥、嚴重抽動癥。(3)疾病療效評定標準[10]按照治療前后YGTSS得分下降率分為臨床控制、顯效、有效及無效:YGTSS得分下降率≥90%者,為臨床控制;60%～<90%者,為顯效;30%～<60%者,為有效;<30%者,為無效。

1.6.2 中醫證候療效 按照評定標準[9]分為臨床控制、顯效、有效及無效。

2 結果

2.1 資料一般情況

2.1.1 發病誘因 有25.08%的患兒于發病前有上呼吸感染史;有9.14%的患兒沉迷于看電視或玩電子游戲;有6.08%的患兒存在學習負擔過重,有5.08%的患兒存在家庭教育方式不當;有6%的患兒存在環境改變。

2.1.2 家族史 有家族史129例(25.8%)。

2.2 臨床特征分析

2.2.1 抽動嚴重程度分析 根據YGTSS評價標準,治療前后抽動程度對比見圖1。

圖1 治療前后抽動程度對比

2.2.2 癥狀分布頻率 癥狀分布按其出現的頻次數量由多到少依次排序,見圖2。

圖2 抽動癥狀頻次統計

2.3 中醫證型分布 中醫證型分布規律見圖3。

圖3 中醫證型分布規律

2.4 用藥規律

2.4.1 藥物納入情況 共納入符合標準的中藥處方1 320首,涉及366味中藥,藥物總頻次18 993次。

2.4.2 藥物頻次統計 對處方組成藥物的使用頻次進行統計分析,使用頻次居前10位分別為防風、荊芥、木瓜、谷精草、伸筋草、地龍、陳皮、半夏、柴胡、葛根。見圖4。

圖4 藥物使用頻次

2.4.3 藥物功效 藥物功效統計見圖5。

圖5 藥物功效

2.4.4 性味歸經 對處方藥物進行分析,藥性以溫性最多,其次為平性、寒性;藥味以辛味最多,其次為苦味、甘味;藥物歸經以肝經最多,其次為肺經、脾經。見圖6。

圖6 性味歸經

2.4.5 復雜網絡核心藥物 西醫第二診次療效為臨床控制的最核心的6味藥物為:防風、茯苓、白芍、伸筋草、荊芥、鉤藤、木瓜,見圖7a。中醫第二診次療效為臨床控制的最核心的6味藥物為:茯苓、伸筋草、天竺黃、半夏、陳皮、鉤藤,見圖7b。西醫第二診次療效為顯效的最核心的6味藥物為:防風、荊芥、谷精草、半夏、陳皮、膽南星,見圖7c。中醫第二診次療效為顯效的最核心的6味藥物為:防風、荊芥、木瓜、伸筋草、白芍、地龍,見圖7d。

圖7 療效為臨床控制與顯效的核心藥物

3 討論

3.1 臨床癥狀分布 本次研究中,運動性抽動以頭面部為主,如眨眼、聳鼻等,四肢及腹部的抽動如跺腳、甩手等出現次數較少。與文獻所述的抽動癥狀多從頭面部開始,漸發展至四肢,形成多部位的簡單或復雜抽動相符。另眨眼頻次最高,考慮與現代兒童用眼習慣有關,如受到電子產品屏幕的刺激較多。

3.2 誘發因素 本次研究中抽動障礙誘發因素以發病前有上呼吸道感染史最多,有文獻報道乙型溶血性鏈球菌、肺炎支原體、皰疹病毒等感染與本病發病有關相符[11-12]。另有沉迷于看電視或玩電子游戲、學習負擔過重、家庭教育方式不當等誘發因素,說明精神因素在本病的發病過程中有著較大影響[13-14]。亦有文獻報道[15-16],父母與孩子矛盾多、控制欲強、缺乏情感溝通的家庭環境可能會增加患病的概率。因此,家長正確的教養方式及醫務工作者對患兒及時的心理疏導對本病的預后起著重要作用。

3.3 中醫證型分布 本研究中,脾虛肝亢在中醫證型中占比最高,其次為脾虛痰聚。導師認為,抽動障礙發病與患兒的生理特點密切相關:小兒“脾常不足”,又飲食不節,則脾失運化,痰濕內生,痰隨風升,則喉中痰鳴,風痰上擾神竅則穢語不休;“肝常有余”,又受情志刺激后,則氣郁化火,引動肝風而致抽動;故本病證屬本虛標實,主要為脾虛肝亢,風動痰擾,病位在肝、脾。

3.4 藥物頻次 王教授治療抽動障礙患兒的處方用藥頻次最高依次為防風、荊芥、木瓜、谷精草、伸筋草、地龍、陳皮、半夏、柴胡、葛根、膽南星、白芍、郁金、菊花、鉤藤、茯苓、川芎、山藥、炒白術等。可歸類為祛風藥、平肝藥、息風藥、疏肝藥、化痰藥、健脾藥。可見導師以健脾平肝、息風通絡為主要治法,兼以化痰。

3.5 藥物屬性 王教授治療抽動障礙患兒的處方藥性頻次最高依次為溫性、平性、寒性、微寒、微溫、涼性。由此可見,導師使用藥物以溫性、平性為主,寒性及微寒次之,處方綜合藥性整體“偏溫”。導師認為,抽動障礙以風痰鼓動,流竄經絡為標;而溫性藥可以振奮人體陽氣,溫化痰飲。然其使用不可太過,以免助熱動風,風痰走竄,使病情更加復雜[17],因此應適量使用寒性及微寒性藥物。小兒用藥應注意顧護脾胃,偏寒或偏熱均可損傷脾胃,因此處方中盡量應用平性藥物。

從藥味來看,頻次最高依次為辛、苦、甘、酸、咸。可見導師治療本病藥味以辛、苦、甘為主。《素問·至真要大論》云:“風淫于內,治以辛涼,佐以苦甘,以甘緩之,以辛散之。”因此辛味藥的使用體現了治“風”的原則。辛為金之味,涼為金之氣;小兒脾胃嬌弱,若過用辛涼藥恐傷脾胃,苦為火之味,苦味藥可以防止辛味藥太過而傷脾胃。甘為土之味,甘味藥既可防辛傷脾胃,又可培土制木,防止肝風內動。

3.6 復雜網絡核心藥物 從數據挖掘結果來看,本次研究中療效為臨床控制與顯效的藥物主要有防風、荊芥、茯苓、陳皮、半夏、木瓜、伸筋草、白芍、地龍、鉤藤。

防風既可散外風,又可防內風,可解四肢抽搐痙攣。導師選用防風、荊芥說明臨床中除注重平肝風外,更注重祛外風,以防止病情的反復或加重。抽動障礙患兒多脾虛,茯苓配伍白術、山藥,可健脾益氣;同時脾虛不能運化水濕,易生痰飲,配伍半夏、陳皮,既可消食化積,健脾運濕,又可燥濕化痰。木瓜為久風頑痹之要藥,伸筋草可祛風散寒,除濕消腫,導師將二者配伍,可祛風舒筋活絡,同時運化水濕,防止痰飲內停。臨床使用白芍,既可安脾,防止“土虛木亢”,又可柔肝,防止肝陽上亢。地龍與鉤藤均有鎮靜與抗驚厥作用,臨床上聯用可增強通絡止痙的效果。

綜上所述,本研究結論為王素梅教授認為抽動障礙病機為脾虛痰聚、肝亢風動,病位多責之肝、脾,治療多用健脾平肝、息風通絡之法,可為臨床提供一定參考。今后將基于前期用藥規律挖掘,運用多元數據方法,擴大研究樣本,深入進行學術經驗訪談,為抽動障礙的臨床治療提供更加科學規范的名老中醫學術經驗指導。