中藥聯合針刺治療兒童抽動障礙臨床療效觀察

劉全慧, 付乾芳, 張喜蓮, 戎萍, 馬融

抽動障礙是一種好發于兒童和青少年時期的神經精神障礙性疾病,表現為一個或多個部位肌肉不自主、反復、快速抽動,呈現多發性、反復性、波動性、遷延性的特點,臨床表現以運動性抽動和(或)發聲性抽動為核心癥狀,屬于中醫學“肝風”“慢驚風”“抽搐”“瘛疭”“筋惕肉瞤”等范疇[1]。2022年一項中國的流行病學調查顯示,我國學齡兒童和青少年抽動障礙患病率達2.5%,暫時性抽動障礙、發聲性抽動障礙和Tourette綜合征患病率分別為1.2%、0.9%和0.4%[2],男性患兒的發病率明顯多于女性患兒。抽動的病因可能與中樞神經系統發育缺陷、遺傳傾向、腦器質性病變、感染及自身免疫性因素等有關,神經心理因素、食物因素、環境因素、頸椎損傷等亦可誘發該病[3]。現代醫學治療抽動障礙以行為干預和藥物為主,常用藥物如多巴胺受體阻滯劑、α受體激動劑、選擇性單胺能拮抗劑等,然而藥物易產生嗜睡、精神萎靡、抑郁、焦慮、乏力、惡心等不良反應,多數患兒家屬難以接受西藥治療,傳統的中醫藥治療本病有一定的優勢,在臨床上得到了廣泛的認可。本研究回顧性分析121例抽動障礙患兒,觀察中藥結合針刺治療與中藥結合西藥治療抽動障礙的療效差異。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性納入2022年1月至2023年6月就診于天津中醫藥大學第一附屬醫院兒科門診的121例抽動障礙患兒病例資料,根據治療方式的不同,觀察組(中藥結合針刺)共納入56例,對照組(中藥結合西藥)共納入65例。兩組患兒性別、發病年齡、病程、病情嚴重程度等基線資料比較,差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參照《精神障礙診斷與統計手冊》第5版中抽動障礙的診斷標準[4]。

1.2.2 中醫辨證標準 參照《中醫兒科臨床診療指南·抽動障礙(修訂)》[1],將患兒證型分為:肝亢風動、痰火擾神、外風引動、氣郁化火、脾虛痰聚、陰虛風動共6種證型。

1.3 納入標準 (1)符合西醫診斷標準和中醫辨證標準;(2)年齡4～17歲;(3)患兒家屬知情同意。本研究為回顧性研究,僅納入患者臨床資料而不干預治療方案,研究過程符合醫學倫理原則。

1.4 排除標準 (1)病例資料不完善者;(2)臨床治療中單純中藥治療,沒有聯合針刺或西藥治療患者;(3)治療期間有多個療程進行針刺治療,只記錄第一個療程病例情況。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 中藥聯合規范鹽酸硫必利和(或)阿立哌唑治療。中藥辨證分型治療:肝亢風動證采用天麻鉤藤飲加減;外風引動證用銀翹散加減;脾虛痰聚證用十味溫膽湯加減;痰火擾神證用黃連溫膽湯加減;氣郁化火證用清肝達郁湯加減;陰虛風動證用大定風珠加減。

1.5.2 觀察組 予中藥聯合針刺辨證施治。中藥辨證施治同對照組。

針刺治療主穴:百會、四神聰、神庭、印堂、太陽、風池、內關、陽陵泉。辨證取穴:肝亢風動證者,加太沖、合谷;脾虛痰聚者,加足三里、中脘、豐隆;外風引動者,加大椎、風門;痰火擾神者,加神門、豐隆;氣郁化火者,加太沖、行間;陰虛風動加太溪、肝俞、腎俞。隨癥配穴:眨眼者,加攢竹;皺眉者,加陽白;聳鼻者,加迎香;口角抽動者,加地倉、頰車;面部抽動者,加四白、顴髎;頸部抽動者,加天柱、大椎、列缺;肩部抽動者,加肩三針;上肢抽動者,加外關、曲池;腹部抽動者,加天樞;下肢抽動者,加足三里、三陰交;喉出怪聲者,加廉泉、天突、膻中;臨床實際視患兒可接受程度掌握所用穴位總量,一般主穴選擇3～5個,再加上辨證和隨癥選穴,總量在10個穴位左右。所用穴位施平補平瀉手法,得氣后留針45 min,每周治療3次,連續治療8周。

1.6 療效判定標準

1.6.1 耶魯綜合抽動嚴重程度量表(Yale global tic severity scale,YGTSS)評分 在治療前后測評患兒YGTSS評分[5],采用YGTSS減分率評定療效。YGTSS減分率=[(治療前YGTSS總分-治療后YGTSS總分)/治療前YGTSS總分]×100%,治療后YGTSS減分率≥30%為有效,YGTSS減分率<30%為無效[6]。

1.6.2 中醫證候積分 參考《兒童抽動障礙中藥新藥臨床觀察設計與評價技術指南》[7],結合臨床實際制定中醫證候積分量表并評價。主癥根據抽動癥狀嚴重程度按0、1、2、3四級評分,次癥根據其他癥狀輕重按0、1、2三級評分。

中醫證候療效評價標準:(1)臨床控制:中醫臨床癥狀、體征消失或基本消失,證候積分減少≥95%;(2)顯效:中醫臨床癥狀、體征明顯改善,證候積分減少70%～<95%;(3)有效:中醫臨床癥狀、體征均有好轉,證候積分減少30%～<70%;(4)無效:中醫臨床癥狀、體征均無明顯改善,甚或加重,證候積分減少<30%。

1.6.3 臨床療效總評量表(clinical global impression,CGI) 本研究中僅選用疾病嚴重程度(clinical global impression-severity of illness,CGI-SI)和療效總評(clinical global impression-global improvement,CGI-GI)兩個指標。CGI-SI是按照臨床經驗,評估患兒目前的精神癥狀的相對嚴重程度,從“0～7”分為8個等級評定。CGI-GI是用來判斷與治療相關的療效程度,分為“0～7”8個等級,我們把臨床中評定等級為“1”和等級為“2”的判定為有效[8]。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組有效率為82.1%(46/56),對照組有效率為73.8%(48/65),差異無統計學意義(χ2=1.195,P>0.05)。

2.2 兩組中醫證候療效比較 兩組中醫證候療效比較差異有統計學意義(P<0.05),觀察組在改善患者中醫證候方面優于對照組。見表2。

表2 兩組中醫證候療效比較[n(%)]

2.3 YGTSS評分變化情況 治療8周后,兩種治療方法對抽動障礙患兒YGTSS評分均降低,中藥結合針刺治療優于中藥結合西藥療法,差異有統計學意義(F=4.480,P<0.05)。見表3。

表3 YGTSS評分變化情況分)

2.4 CGI量表積分變化情況

2.4.1 CGI-SI量表積分變化情況 治療8周后,兩種治療方法對抽動障礙患兒CGI-SI量表積分均降低,但兩組比較差異無統計學意義(F=1.736,P<0.05)。見表4。

表4 CGI-SI量表積分變化情況分)

2.4.2 兩組CGI-GI量表比較 CGI-GI量表方面,觀察組有效率為50.0%(28/56),對照組有效率為35.4%(23/65),差異無統計學意義(χ2=2.635,P=0.105)。

2.5 亞組分析

2.5.1 兩組對不同證型的療效分析 對不同證型的治療效果進行分析,兩組對不同證型的治療效果比較差異無統計學意義(P>0.05)。組間比較,兩組對不同證型的治療效果比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組不同證型有效率比較[n(%)]

2.5.2 兩組對不同分型抽動障礙的療效分析 對不同分型(暫時性抽動障礙、慢性運動性或發聲性抽動障礙、Tourette綜合征)的治療效果進行分析。組內比較,觀察組和對照組均對不同分型抽動障礙的治療效果差異有統計學意義(P<0.05),兩種干預方式對暫時性抽動障礙的療效均優于Tourette綜合征。組間比較,觀察組及對照組對不同分型抽動障礙的治療效果差異無統計學意義(P>0.05)。見表6。

表6 兩組不同分型抽動障礙有效率比較[n(%)]

2.5.3 兩組不同嚴重程度抽動障礙療效分析 分析不同嚴重程度[輕度(YGTSS總分<25分),中度(YGTSS總分25～50分),重度(YGTSS總分>50分)]的治療效果。組內比較,觀察組和對照組均對不同嚴重程度抽動障礙的治療效果差異具有統計學意義(P<0.05),兩種干預方式對輕度抽動障礙的療效均優于重度抽動障礙患者(P<0.017),觀察組對中度抽動障礙的治療效果優于重度抽動障礙患者(P<0.017)。組間比較,觀察組及對照組對不同嚴重程度抽動障礙的治療效果差異無統計學意義(P>0.05)。見表7。

表7 兩組不同嚴重程度抽動障礙有效率比較[n(%)]

3 討論

兒童抽動障礙病理因素繁多,與情志失調、感受外邪、先天稟賦不足和后天失于調護有關,其中醫證候常見有肝亢風動證、外風引動證、痰火擾神證、脾虛痰聚證、陰虛風動證,最新中醫文獻計量學研究顯示肝亢風動證和脾虛痰聚證是兒童抽動障礙中醫證候前2位的證型[9]。本研究匯總病例121例,其中肝亢風動證36例,脾虛痰聚證28例,外風引動證25例,主要證型基本與文獻報道符合。抽動障礙臨床癥狀具有迅速、突發、刻板的特點,與“風邪”特性相合[10],風為百病之長,易出現多部位病變,抽動障礙發作時,可累及面部、頭部、肢體、腹部等多個部位,還可見發聲性抽動,或交替出現,或同時出現,作止無常,符合“風性主動、善行數變”的特性,如《證治準繩》云:“顫,搖也;振,動也,筋脈約束不住而莫能住持,風之象也。”提示抽動障礙本質是風邪作祟。《素問·至真要大論》:“諸風掉眩,皆屬于肝”,《小兒藥證直訣·肝有風甚》:“風病或新或久,皆引肝風,風動而上于頭目不能任,故目連眨也”。韓新民教授認為小兒自我調節能力差,肝易失于疏泄,致五臟失和,引發本病[11]。可見兒童抽動障礙由“風邪”引發,關鍵在肝[12]。

臨床治療抽動障礙以息風止動為主要治法[1]。針刺治療抽動障礙主要是通經絡、調氣血、袪風止痙,臨癥選穴時辨病、辨證、辨經相結合。臨床治療中發現針刺對運動性抽動障礙和發聲性抽動障礙都有一定的療效。治療本病時主穴以百會、四神聰、神庭、印堂、太陽、風池、內關、陽陵泉為主。主穴以辨病選穴為主,本病總體屬于神經心理性疾病,故以治督調心為主,督脈貫脊屬腎,總督一身之陽,上行風府,而入絡于腦,取百會、神庭調督脈可健腦益智、鎮靜安神;四神聰中有兩穴以及印堂穴都在督脈上,亦可收調理氣機寧心安神之效;太陽為經外奇穴,有安神益智之效。風池穴為足少陽與陽維脈之交會穴,為人體祛風要穴,可治療一切風疾。內關穴屬手厥陰心包經之絡穴,刺之可祛邪寧心,調節心理障礙。陽陵泉為筋會,是足少陽膽經合穴,可治療筋脈疾患。對于不同的患兒再參合四診信息,辨證、辨經相結合,中藥針刺并用,實證平肝息風、滌痰定抽,虛證滋補肝腎、柔肝息風,共奏息風止動之效。

通過對上述病例資料整理總結,結果顯示與治療前相比較,中藥加針刺和中藥加西藥均可改善患者的YGTSS評分及CGS-SI評分(P<0.05)改善患兒的抽動癥狀,減輕疾病的嚴重程度,但二者之間比較差異無統計學意義(P>0.05)。在改善患者中醫證候積分方面,中藥加針刺優于中藥加西藥(P<0.01)。兩組在疾病療效有效率方面差異無統計學意義(P>0.05)。亞組分析顯示對不同中醫辨證的治療效果,兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。對不同分型抽動障礙的治療效果顯示,兩種干預方式對暫時性抽動障礙的療效均優于Tourette綜合征。對不同嚴重程度的抽動障礙治療效果顯示,兩種干預方式對輕度抽動障礙的療效均優于重度抽動障礙患者,觀察組對中度抽動障礙的治療效果優于重度抽動障礙;說明中藥加針刺對輕中度抽動障礙的治療效果更加明顯。臨床治療時對于輕度抽動障礙可以選用單一的治療措施,具體常需參考家屬的意見;對于中重度的抽動障礙,中藥加針刺治療可以優先考慮,療效確切,同時還可以避免西藥的毒副作用。

本研究干預周期較短,樣本量相對較少,按照病情輕中重程度劃分,每組病例數量并不均勻,且所干預的中藥處方和西藥的應用品種不具有單一性,造成研究結果可能存在偏倚;研究過程中沒有涉及到隨訪,對患兒病情反復情況沒有做進一步研究,相關治療手段對疾病遠期療效情況不明確;YGTSS評分僅對綜合評分做了統計,對運動抽動評分、發聲抽動評分及缺損率評分沒有進行更詳細的分析,觀察結果較為粗略,以上幾個不足之處都有待于今后進行更為詳細的研究。

綜上所述,中藥加針刺和中藥加西藥治療抽動障礙療效相當,在改善中醫證候積分方面優于中藥加西藥治療,對不同中醫辨證抽動障礙的治療效果無明顯差異;中藥加針刺對暫時性抽動障礙和輕中度抽動障礙的治療效果更明顯。針刺治療兒童抽動障礙可以減少西藥的不良反應,但是針刺需要患者的依從性及配合度較高,也需要醫者極具耐心,鼓勵臨床積極推廣應用,對患兒康復有一定的幫助。