小兒鼻鼽經驗探析

汪浩嵐, 孫麗平

小兒鼻鼽臨證以反復發作的鼻癢、噴嚏、清水樣涕、鼻塞等為表現,與西醫兒童變應性鼻炎相對應,該病又稱兒童過敏性鼻炎,是機體暴露于變應原后發生的、主要由免疫球蛋白E介導的鼻黏膜非感染性疾病,是常見的過敏性疾病之一[1],我國兒童變應性鼻炎的發病率為15.79%,并且呈逐年上升趨勢[2]。《變應性鼻炎及其對哮喘的影響》指出:變應性鼻炎治療不徹底,可發展為支氣管哮喘,15%～38%的變應性鼻炎患者有支氣管哮喘[3],流行病學調查顯示變應性鼻炎患者中支氣管哮喘發病率相較于正常人可高4～20倍,正常人群中支氣管哮喘的發病率為2%～5%,而變應性鼻炎患者中支氣管哮喘發病率則高達20%～40%[4],也有研究表明支氣管哮喘患者合并有變應性鼻炎的占有60%～78%[5],20%～38%的變應性鼻炎患者合并支氣管哮喘[6]。鼻鼽與哮喘二者相互聯系,又相互影響,肺失宣降與鼻失通調,是“同一氣道,同一疾病”概念的體現[7]。在我國,變應性鼻炎患兒中約有35.01%伴有支氣管哮喘[8],已嚴重影響患兒的身心健康和生活質量。導師孫麗平教授本著小兒“小兒為純陽之體,且心常有余”的理論,認為邪入體內易從陽化熱,熱灼內起,可蘊熱于心與肺,本病在臨證時可見“肺經伏熱型”,且該證型患兒常有躁燥之象,故孫麗平教授基于《素問·靈蘭秘典論》中“心為君,肺為相”的思想,認為疾病發展過程中心與肺之間相互影響與制約貫穿始終,本著“君相相安”的理念,強調本病應注重心肺同治,用藥上在通竅止涕的同時,強調并用寧心安神之法,臨床取效,現將其治療小兒鼻鼽經驗總結如下。

1 心肺與小兒鼻鼽的關系

心肺與鼻鼽的發生有密切關系,首先與鼻鼽關系最密切的臟腑是肺,肺失宣降,津液停聚于鼻,鼻竅不能通故發為鼻鼽。心為五臟六腑之主,主導人體的所有生命活動,《素問·靈蘭秘典論》提出“心者,君主之官也,神明出焉。肺者,相傅之官,治節出焉。”心為五臟六腑之大主,心主血脈,肺朝百脈,若心神被擾,則血脈不和。肺主氣,朝百脈,心主神,主血脈,肺氣通暢則能輸送氣血充足到心臟,維持心臟的正常功能。《素問·五臟別論》記載:“是以五臟六腑之氣味,皆出于胃,變現于氣口,故五氣入鼻,藏于心肺,心肺有病,而鼻為之不利。”《四圣心源·口鼻根源》提出:“口鼻之司臭為,肺第脾肺之能也,其權實由于心。鼻之知道無臭者,心也”,說明心與嗅覺的產生相關。肺開竅于鼻,其“知無臭”之功能,有賴于心氣的充沛與血液的充盈。因此,心肺功能失司則可致鼻鼽發病。

2 肺經伏熱型與“躁燥之象”

小兒鼻鼽多與外邪侵襲、臟腑虧虛有關,早在《素問·五常政大論》中已有論述,曰:“熱氣下臨,肺氣從上,病噴鼽衄。”指出火熱可致鼽衄。劉完素《素問·玄機原病式》提出“熱邪”為此病的主要病因,“心火邪熱,干于陽明,發于鼻而癢,則嚏也。”同時指出:“熱氣怫郁而病愈甚也”。又因小兒為“純陽之體”,感邪后易從陽化熱,肺經伏熱,肅降失職,肺為華蓋,上先受之,邪熱侵鼻,從而導致發病。孫麗平教授認為,小兒鼻鼽病因多為寒與熱,寒者外襲,熱灼內起,寒邪自外感而犯鼻入肺,小兒脾常不足,功能尚未健全,因此飲食失節,食積于脾胃,運化不利,邪留伏于體內,郁久化熱,外邪侵襲,引動伏熱,熱自脾胃,蘊熱在肺,故本病臨床上可見肺經伏熱型。《醫學正傳·小兒科》有言:“夫小兒八歲以前純陽,蓋其真水未旺,心火已炎。”指出小兒易炎心火,心常有余的生理特點。小兒為純陽之體且心常有余,邪入體內易從陽化熱,肺火灼心,熱邪伏肺而致肺氣不暢時,則不利于氣血的運輸,從而影響心神;心主血,小兒心氣過旺,在肺熱的影響下生火生熱,迫血妄行,血脈不和,故患兒變應性鼻炎發作時常有心急煩躁之象,表現為心煩易怒、坐臥不安、耐心不足等。小兒為稚陰稚陽之體,其肺臟嬌嫩,由于邪熱灼肺,火熱稽留,傷及陰液,或熱病之后,余熱未清,煎灼陰津,陰液虧虛,肺之津液不能上榮于鼻,《證治準繩·雜病》言“陰中伏火,日漸煎熬,血液衰耗,使燥熱轉為諸病……在上則咽鼻生干”,故病程后期患兒肺鼻常有陰虛干燥之象,具體表現為鼻黏膜干燥、鼻部皮膚皸裂等。

現代研究表明變應性鼻炎患者多有心情煩躁、焦慮、抑郁等情緒問題[9],因此孫教授認為肺經伏熱型的患兒,常存在“躁燥之象”。孫麗平教授根據葉天士在《本草經解》中對百合“百合氣平……入手太陰肺經……平肅肺也”的記載,認為百合除寧心安神外,亦能養陰潤肺,因此在治療鼻鼽的選藥上以百合為君藥,配合諸藥,使本藥既能在發作期行寧心安神之功效,安撫患兒之“躁”狀;同時兼顧疾病后期潤肺之需,緩解患兒之“燥”象。故自擬“清肺通竅湯”加減治療,用藥方面除通竅止涕之外,更注重寧心安神與養陰潤肺。本方藥用百合、黃芩、梔子、細辛、烏梅、通草、蟬蛻、地膚子、菊花、白鮮皮、鵝不食草、絲瓜絡。百合為君藥,配以黃芩,百合寧心安神,同時能止涕淚,于緩解期亦有養陰潤肺之功,黃芩瀉心肺之火,二者共為君藥。梔子、細辛、烏梅、通草,四者共為臣藥,助君通竅清熱之力。佐以蟬蛻、地膚子、菊花、白鮮皮、鵝不食草、薄荷、蔓荊子,祛表里之風。路路通、絲瓜絡為使,載諸藥行于經絡。

3 典型病案

患兒,男,7歲,2022年7月8日初診。主訴:間斷鼻塞、流涕2年余,加重2 d。患兒每逢換季或遇風、晨起及夜間常出現鼻塞,噴嚏頻作,流涕,涕流不止,甚者日擤鼻消耗紙巾百余張。現患兒鼻塞,噴嚏頻作,流濁涕,嗅覺減退,痛不可觸,心情煩躁,納差,眠不安,張口呼吸,大便干,1～2日1行,小便黃。查體:舌質紅,苔黃,脈數,目赤,鼻頭紅腫,鼻黏膜紅腫,下鼻甲腫脹。心肺腹未見異常。中醫診斷:鼻鼽(肺經伏熱型)。治法:宣肺通竅,寧心安神。方藥:百合、黃芩各20 g,白鮮皮、蟬蛻、地膚子、路路通各15 g,薄荷、通草、菊花、鵝不食草、絲瓜絡、蔓荊子各10 g,烏梅、梔子各5 g,細辛3 g。共3劑,水煎服,2日1劑,每日3次,溫服。

2022年7月13日二診。前證減輕,鼻竅通暢,仍有流清涕,多于晨起及夜間睡前出現,嗅覺減退較前好轉,鼻頭紅腫消退,無觸痛,但見鼻頭干燥,鼻部皮膚干裂,心情平和,納可,眠一般,偶有張口呼吸,舌質紅,苔黃,脈細數。上方去菊花、細辛,加白芍、沙參、麥冬各15 g。繼服4劑,煎服法同前。

2022年7月20日三診。鼻竅通暢,無流涕,鼻部紅潤,鼻翼稍干燥起皮,納可,眠安,無張口呼吸,舌淡紅,苔薄黃,脈和緩有力。更方為百合20 g,沙參、麥冬、玉竹、桑葉各15 g,黃芪、白術、防風、黨參、茯苓、黃精、大棗各10 g,4劑,善后。

停藥后隨訪6個月,未見反復。囑家長平素注意飲食調護,加強身體鍛煉,隨天氣變化適時增減衣物,以免復發。

按語:本例患兒病程較長,反復發作,復感風寒之邪,外邪束肺,上犯鼻竅,從陽化熱,發為本病。寒邪束肺,肺主皮毛司呼吸,熱灼內起,陽氣無從外越,而邪不能出,故見鼻塞、噴嚏頻作;肺主宣肅,通調水道,邪熱蘊肺,功能失司,故見流濁涕,涕流不止,鼻黏膜紅腫;鼻屬肺,熱伏肺經,火色赤,故見鼻頭紅腫赤痛;心肺火旺,熱則生風,諸風屬肝,目為肝竅,故見目赤;心主血脈,肺朝百脈,肺火灼心,心神被擾,則血脈不和,故而煩躁。初診方中用藥,以百合配以黃芩,二藥同入肺經,百合寧心安神,且能止涕淚,黃芩瀉心肺之火。而且通過現代藥理學研究得出百合當中的皂苷及多糖成分分別具有顯著的安神鎮靜作用和免疫調節作用[10-11]。細辛性喜走竄,散三陽之風,化肺飲,烏梅味酸而收斂護肺,與細辛一散一收,和其功而不傷體,亦有研究顯示烏梅抗過敏的作用[12]。梔子入心肺,主五臟內熱,味苦歸心,輕飄象肺,通草性寒瀉肺火,《本草經集注》有言“通利九竅……治齆鼻”,二者共用既清心肺之火,亦能通利鼻竅,現代藥理學亦表明梔子能有效緩解患者嗅覺減退的癥狀[13]。蟬蛻性寒走肺經,疏風熱,逐邪熱,能主目赤;地膚子苦寒清熱;菊花入肺、肝,味苦清火,氣平抑木,疏風清熱,解目赤。薄荷、白鮮皮入肺經,薄荷有走表之功,白鮮皮入肺祛風,二藥相合祛表里之風;蔓荊子疏散風熱,清利頭目,鵝不食草主發散,可達肺經,利九竅,尤治痰瘧鼻塞,使鼻竅得通,四者共奏疏風、醒鼻、止涕之功,同時現代藥理研究顯示蟬蛻、地膚子、白鮮皮具有顯著的脫敏作用[14-16],三者可用于治療過敏性疾病。路路通能通十二經穴,祛風通絡,絲瓜絡入肺通絡,二者載諸藥引達頭面諸竅,祛風通絡。二診患兒諸癥明顯減輕,但主證未變,鼻竅通暢,但見陰虛之燥象,故效不更方,去菊花、細辛,加白芍以酸苦斂陰,加沙參、麥冬以滋養肺陰。三診患兒病情明顯好轉,雖仍有燥象,但諸癥基本痊愈,故更方以滋陰補肺,增強免疫力,鞏固治療,《本草經解》提到“百合……潤肺益氣……益氣者平肅肺也”,故保留百合取其補益肺氣之功效,沙參、麥冬、玉竹、桑葉以滋陰潤肺,以黃芪、白術、防風取玉屏風散益氣固本之效,現代藥理學研究表明,玉屏風散可有效增強免疫力,可防止病情復發[17],考慮患兒熱證已去且正值大暑前后,故黃芪、白術藥量宜少,配以黨參、茯苓、黃精、大棗行補肺健脾之功。

兒童變應性鼻炎是兒童時期常見的過敏性疾病,該病起病急,病程長,治療不徹底者,可發展為支氣管哮喘,并且還會伴隨變應性結膜炎、慢性鼻竇炎、睡眠障礙等疾病的發生,嚴重影響患兒的身心健康和生活質量。目前西醫治療變應性鼻炎中,抗組胺藥和鼻用糖皮質激素為臨床一線用藥,短時間內可以控制癥狀,但部分患兒停藥后容易反復發作;規避變應原可有效改善患兒癥狀,但有些變應原如灰塵、螨蟲在患兒的日常生活中無處不在,很難從根源上阻斷接觸;免疫治療對變應性鼻炎有近期和長期療效,并且對疾病的進程有一定的影響,對防止變應性鼻炎發展為哮喘有很好的控制作用,但其治療周期較長,影響其在臨床上推廣應用。因此,中醫藥治療兒童變應性鼻炎具有較大的潛力。孫麗平教授基于“心為君,肺為相”的思想,認為心與肺之間的相互影響與制約貫穿小兒鼻鼽的始終,發作期時邪入體內,從陽化熱,肺火灼心,血脈不和,故見心煩易怒、坐臥不安、耐心不足等心急煩躁之象,病程后期火熱稽留,傷及陰液,或余熱未清,煎灼陰津,故見鼻黏膜干燥、鼻部皮膚皸裂等陰虛干燥之象。孫麗平教授本著“君相相安”的理念,強調本病應注重心肺同治,用藥上在通竅止涕的同時,強調并用寧心安神之法,組方上以百合為君藥,配以黃芩,以寧心安神,止涕淚,同時瀉心肺之火,百合于緩解期亦有養陰潤肺之功;以梔子、細辛、烏梅、通草四者為臣藥,助君通竅清熱之力,佐以祛風之藥,并以使藥載諸藥行于經絡,隨證加減。近年來,神經-內分泌機制與過敏性疾病的發生發展關系越來越受到重視,這或許亦是“心肺并治”法治療變應性鼻炎的相關機制之一[18],重視寧心安神法在變應性鼻炎中的運用,可調節神經-內分泌免疫網絡,有效改善患兒的癥狀,提高患兒生活質量。孫麗平教授創新性提出從“心肺并治”角度論治本病,發作期主要治以通竅止涕,并用寧心安神,緩解期重視滋陰補肺,標本兼治,隨證治之,臨床取效,可資借鑒。