針刺聯合特殊教育治療兒童孤獨癥的效果及對其社會生活能力的影響

汪輝, 黨偉利, 李偉

孤獨癥譜系障礙(簡稱孤獨癥)是一組以社交及行為問題為核心癥狀的神經發育障礙性疾病,表現為社會交流、溝通障礙和行為問題,常合并多動癥、抽動癥、癲癇、睡眠及飲食障礙等病癥,對兒童身心健康損害嚴重。本病起病原因復雜,預后不明確,殘疾率高[1]。2023年3月,美國疾控中心公布了2020年美國孤獨癥數據報告:8歲兒童調查顯示孤獨癥的發病率為1/36(約2.8%)[2]。國內尚未進行孤獨癥的大范圍流行病學調查,以局部地區調查統計為主,普遍認同1%的世界發病率水平[3]。至今,孤獨癥病因病機未有定論,臨床治療以對癥為主,特殊教育、綜合康復訓練是當今常用的治療方式[4],對孤獨癥兒童的癥狀有較大改善,但仍有近3成的孤獨癥治療效果不理想,探尋更安全、有效的治療方案迫在眉睫。隨著孤獨癥的關注度增加,更多中醫學者逐漸重視本病的診治,對其中醫病因病機探索研究與日俱增,且中醫藥等技術應用于孤獨癥的臨床效果良好,以針灸、推拿為優,發展前景廣闊[5-6]。對此,筆者將針刺聯合特殊教育運用到臨床治療中,對改善孤獨癥兒童核心癥狀及社會生活能力方面有明顯的效果,現報道如下。

1 對象與方法

1.1 臨床對象 選取河南中醫藥大學第一附屬醫院兒科2021年2～12月收治的3～6歲孤獨癥兒童80例,按隨機數字表法分為對照組和觀察組各40例。觀察組中男34例,女6例;年齡3.1～5.9歲,平均(3.95±0.83)歲。對照組中男32例,女8例;年齡3.1～6.0歲,平均(4.02±0.96)歲。兩組患兒在性別、年齡方面比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準 參考美國《精神疾病診斷與統計手冊》第5版[7]中與孤獨癥相關的診斷標準。

1.3 納入標準 (1)符合孤獨癥的診斷標準;(2)年齡3～6歲;(3)患兒家長簽署知情同意書,兒童配合度良好,能堅持完成整個療程周期,且近30 d內未進行過其他的干預;(4)本研究經河南中醫藥大學第一附屬醫院倫理委員會審核批準(2019HL-092-01)。

1.4 排除標準 (1)伴有其他系統疾病、家族精神類遺傳病、其他發育障礙者;(2)急慢性傳染病者或拒絕針灸治療者。

1.5 剔除及中止標準 未堅持完成療程、不按規定治療、失訪或退出者、病情惡化或有嚴重不良事件者。

1.6 治療方法 對照組參考《3～6歲兒童學習與發展指南》[8],結合孤獨癥兒童的能力水平,由本中心專業的醫師、特殊教育老師及康復師團隊共同制定早期教育方案。各授課老師按教育方案進行日常教學,包含應用行為分析、語言、認知教育、音樂療法、感覺統合訓練/體適能課、集體課等基本干預方式。(1)應用行為分析療法:應用操作性條件反射原理,以強化、鏈接、消退、懲罰等行為矯正技術糾正孤獨癥兒童的行為和情緒問題,改善孤獨癥兒童綜合能力發展。(2)言語教育:先進行系列的語言評估,訓練從音、字、詞開始,重點為語言理解、語言表達部分,提升孤獨癥兒童的語言能力。(3)認知教育:以兒童發育里程碑為操作內容,運用圖片、數列和各種符號等手段提升孤獨癥兒童的認知水平。(4)音樂療法:利用音樂聆聽、音樂想象、律動樂器演奏等趣味性、融合性形式,發展兒童社會技巧,緩解負性情緒,建立自信。(5)感覺統合訓練/體適能課,評估孤獨癥兒童的感覺統合系統,以體育活動、游戲為媒介呈現,達到訓練觸覺、前庭覺、本體覺的目的,改善孤獨癥兒童的感覺統合能力。(6)集體課涵括社交集體課、語言集體課、繪畫/手工集體課、音樂集體課、體適能集體課以及生活、勞動常規等。以上療法周期為每周干預6次,每次20～30 min,12周為1個療程。觀察組在特殊教育治療的基礎上,加用頭針針刺治療,頭針取穴:內關、神門、智三針、四神針、腦三針、定神針。局部消毒后,內關、神門直刺0.5～1寸,頭穴用0.30 mm毫針平刺0.5寸再行針,每隔15 min行針1次。每日1次,留針30 min。每周6次,12周為1個療程。

1.7 觀察指標 對比兩組兒童治療前后的孤獨癥兒童行為量表(autism behavior checklist,ABC)、孤獨癥程度評定量表(childhood autism rating scale,CARS)和嬰兒-初中生社會生活能力量表(normal development of social skills from infant to junior high school children,S-M)的評分[9]。ABC評分及語言、社交因子分:分數越高癥狀越重。CARS評分:≥30分為診斷分,分數高則癥狀嚴重。S-M評分:10分為正常,分值越低則疾病越重。

1.8 療效判定標準 以孤獨癥療效評價量表(autism treatment evaluation checklist,ATEC)下降水平判定療效,治療前后評分下降率作為治療有效指數[10]。顯效:有效指數≥50%;有效:有效指數20%～<50%;無效:有效指數<20%。

2 結果

2.1 兩組兒童臨床療效對比 兩組孤獨癥兒童治療后,觀察組總有效率明顯優于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組兒童臨床療效對比[n(%)]

2.2 兩組兒童CARS評分比較 兩種治療方法對孤獨癥兒童孤獨癥程度改善的差異有統計學意義,針刺聯合特殊教育療法優于單純特殊教育療法(F=71.995,P<0.05)。見表2。

表2 兩組兒童CARS評分比較分)

2.3 兩組兒童ABC評分比較 兩種方法治療后孤獨癥兒童語言、交往、自理行為改善的差異有統計學意義,針刺聯合特殊教育療法優于單純特殊教育療法(F=58.987,27.881,54.919,P<0.05)。見表3。

表3 兩組兒童ABC評分比較分)

2.4 兩組兒童S-M評分比較 兩種治療方法對孤獨癥兒童社會生活能力改善的差異有統計學意義,針刺聯合特殊教育療法優于單純特殊教育療法(F=13.857,P<0.05)。見表4。

表4 兩組兒童S-M評分比較分)

3 討論

國內目前有超過1 000萬的孤獨癥群體,數量龐大。該病的病因病機目前尚未明確,當下國內外研究均認為其病因可能與遺傳、神經遞質、免疫系統異常、圍產期因素等密切相關,并探索在基因轉錄和翻譯、突觸信號通路、腦腸軸、免疫炎癥等方面的機制進展,為精準治療提供理論依據[11-12]。病因的不明確決定了無法應用生物療法根除孤獨癥,臨床應用抗精神病藥物、抗抑郁藥、營養療法等治療,能減輕患兒的攻擊、破壞等沖動行為和癲癇、焦慮、睡眠、飲食等問題,但主要針對的是孤獨癥的并發癥,而非治療孤獨癥本身,只能改善部分外顯核心癥狀[13]。現代醫學行之有效的干預措施是綜合康復訓練和特殊教育[14]。康復訓練、特殊教育等常規干預措施能有效提高語言、社交能力及矯正異常行為,改善社交障礙、刻板等核心癥狀,但仍有部分孤獨癥患兒在接受常規康復、特殊教育后仍難達到生活自理的水平,因此需促進跨專業、多學科合作模式[15-16]。我國中醫學底蘊豐厚,近年來應用于孤獨癥的診治經驗愈發突出。中醫藥治療兒童孤獨癥,尤以針刺為主,可作用于大腦功能異常而改善孤獨癥兒童癥狀[17],可能從內在改善核心癥狀。因此,探尋更為有效的治療方案,結合運用祖國博大的中醫藥知識體系進行診治,對于改善孤獨癥患兒預后具有重要價值。

中醫學認為孤獨癥病因為先天之本不足,后天失于濡養,而致腦神紊亂或不足[18]。病位在腦,與心、脾、肝、腎密切相關;腦為元神之府,主宰人精神和生命[19]。心主神明,“五臟六腑之大主”(《靈樞·邪客》)。孤獨癥兒童先天不足,心腦損傷,元神受損;心神不滿,且后天失養,不能對外界產生反應,所以出現言語不利、識物欠清,臨床為交流交往障礙和生活自理能力欠佳;心神不足,“任物”失司,則識物不清、生活受限,社會能力出現障礙。腦心神受損,五臟神不穩,臟腑氣血失調,運行不暢,見“五不”(不看、不語,不指、不應、不當)[20]。因其病位在腦,筆者從腦、心角度切入治療,將針刺應用于孤獨癥兒童,針對孤獨癥組穴,調理腦心之神以安五臟神,五臟六腑氣機通暢則孤獨癥癥狀得以緩解,社會生活能力提高。臨床應用中,林勇等[21]報道顯示,孤獨癥兒童應用針刺治療后,癥狀均較治療前明顯改善,且改善作用顯著優于單純西醫治療效果。但目前針灸應用于孤獨癥的療效機制尚不明確,可能為改善相應功能區血供、促受損腦組織修復等方面效果[22],尚需對作用機制進行深層次探索。也有研究顯示,中醫針刺可提升海馬CA1區、大腦皮質M1區的突觸后致密物95蛋白的表達,調節突觸可塑性,提高孤獨癥兒童的學習能力和記憶功能[23]。

本研究針對病位取穴:內關、神門、智三針、四神針、腦三針、定神針。頭針調腦心神而定五臟神,控五臟六腑之氣而通脈絡,亦可促進機體陰陽平衡;體針偏重調心神而統攝五臟神,以調臟腑之平衡,穩經絡之陰陽,促氣血之運行,使腦神得濡養,而達到醫治目標。孤獨癥兒童個體存在差異性,予辨證取穴施治[24]。取穴根據:內關,心包經穴位,屬于八脈交會穴,氣與心經通,有寧心安神的功效;神門,心經原穴,有安神調氣清心之功效,與內關合用共奏調理心神之功;智三針,有神庭、本神,都有神字,有安神增智的功效,可以提高孤獨癥智力水平和社會認知,促進孤獨癥兒童發育和自理能力[25];四神針,百會穴四周,有調神定志,健腦益髓的功效;腦三針,督脈交匯膀胱經,腦氣出入,有健腦益髓定神的功效;定神針,在前額部,有調神定志、醒神開竅的效果。諸穴合用以調腦心神,有益髓健腦、定志安神、開竅醒腦之功效,可提高孤獨癥兒童的言語、認知能力,提升社會生活能力,改善社交障礙、刻板等核心癥狀。臨床易操作,較之藥物治療毒副作用小,有較高的安全性。

本研究得出,觀察組總有效率85.0%,顯著優于對照組65.0%,差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組CARS、ABC(語言、交往因子)評分改善水平顯著優于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。以上結果顯示,針刺聯合特殊教育較單一的特殊教育改善孤獨癥兒童的語言、社交等核心癥狀方面效果明顯。觀察組治療后S-M評分、ABC評分中生活自理因子分均明顯改善,且優于對照組,提示針刺聯合特殊教育干預提高孤獨癥兒童的社會生活能力療效更好。

綜上所述,針刺聯合特殊教育干預可明顯改善孤獨癥核心癥狀,特別是語言、交流能力,提高社會生活能力,讓更多孤獨癥兒童回歸社會,緩解家庭及社會壓力,利于孤獨癥兒童的預后,且安全性高,為探索孤獨癥的干預方法提供一定的循證依據。