肝硬化黃疸患者膽道細菌病原學分析對合理應用抗生素治療的影響

黃旭明 王博智 翁少濤

肝硬化黃疸患者由于肝內組織結構及膽管改變，導致膽汁細菌感染風險明顯上升，增加了臨床治療難度[1]。針對此類患者，抗菌藥物是關鍵的治療措施之一。既往研究表明，膽道細菌感染以革蘭陰性菌為主，因此，大多數會經驗性使用針對革蘭陰性菌的抗生素進行治療[2]。然而，從前期的臨床研究來看，存在肝硬化的黃疸患者排除膽道梗阻的因素后，給予常規經驗性抗生素治療的效果欠佳，甚至可能會出現肝性腦病等并發癥。本研究就肝硬化黃疸患者膽道細菌病原學分析對合理應用抗生素治療的影響進行分析。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年6 月至2021 年2 月汕頭市第二人民醫院收治的178 例肝硬化黃疸患者作為研究對象，隨機分為A 組（n=53）、B 組（n=57）和C 組（n=68）。A 組男31 例，女22 例；年齡35～79，平均（55.73±6.82）歲；病程2～11 年，平均（5.92±1.41）年。B 組男36 例，女21 例；年齡31～77 歲，平均（54.85±7.02）歲；病程2～10 年，平均（6.03±1.39）年。C 組男41 例，女27 例；年齡36～75 歲，平均（55.53±6.95）歲；病程3～11 年，平均（5.98±1.37）年。3 組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。具有可比性。

納入標準：1）符合肝硬化診斷標準[3]；2）丙氨酸轉氨酶（ALT）、天冬氨酸轉氨酶（AST）＜160 U/L；3）總膽紅素（TBIL）水平為68～136 μmol/L；4）經內科保守治療后，黃疸持續存在；5）簽署了知情同意書。排除標準：1）臟器系統功能嚴重不全；2）合并惡性腫瘤；3）占位性病變；4）合并上消化道出血。

1.2 治療方法

A 組采用常規護肝對癥支持治療，并口服丁二磺酸腺苷蛋氨酸腸溶片（Hospira S.P.A，意大利，批準文號：H20090409），500 mg/次，2 次/d，連續治療2 周。

B 組在A 組治療方案基礎上給予經驗性抗感染治療，根據患者癥狀表現選擇莫西沙星、頭孢唑林等藥物進行治療，1 周后停用。后續治療與A 組一致。

C 組在A 組治療方案基礎上給予針對性抗感染治療：本組所有患者經皮肝穿刺膽管引流術獲取膽汁，并將4～6 ml 膽汁注入無菌培養管內送檢。以無菌接種環將膽汁標本劃線于血平板，置于35% CO2、37 ℃的培養箱中孵育24 h。采用法國梅里埃公司的VITEK 2 Compact 全自動微生物分析儀器和配套細菌鑒定卡對菌種進行分離鑒定。藥敏試驗采用紙片擴散法，并按照美國臨床實驗室標準化委員會（CLSI）標準[4]對結果進行判定。根據最終藥敏試驗結果合理選用抗生素治療，1 周后停用。后續治療與A 組一致。

1.3 觀察指標

1）分析肝硬化黃疸患者膽汁標本中分離出的主要病原菌構成及藥敏試驗結果。2）Child-Pugh 分級標準[5]：肝性腦病（無：1 分，輕度：2 分，重度：3分）；腹水癥狀（無：1 分，容易消退：2 分，很難消退：3分）；TBIL（＜34 μmol/L：1分，34～51 μmol/L：2 分，＞51 μmol/L：3 分）；白蛋白（＞35g/L：1 分，28～35 g/L：2 分，＜28 g/L：3 分）；凝血酶原時間（PT）（≤14 s：1 分，15～17 s：2 分，≥18 s：3 分）。合計得分5～8 分為A 級，9～11 分為B 級，12～15 分為C 級。終末期肝病模型（MELD）評分標準：MELD分值=3.8×loge[膽紅素（mg/dl）]+11.2×loge（國際標準化比值）+9.6×loge[肌酐（mg/dl）]+病因（膽汁淤積性或酒精性為0，其他病因為1）。3）比較3組患者治療前后肝功能指標和凝血功能指標，其中肝功能指標包括TBIL、ALT、AST，凝血功能指標包括PT、活化部分凝血酶原時間（APTT）、纖維蛋白原（FBG）。

1.4 統計學分析

采用SPSS 21.0 統計軟件進行數據分析，計量資料以±s 表示，3 組之間的比較采用方差分析，組內兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 肝硬化黃疸患者膽汁病原菌分布情況

C 組68 例患者中共檢出60 株病原菌，其中革蘭陰性菌38 株（63.3%），包括大腸埃希菌12 株（20.0%）、肺炎克雷伯菌10 株（16.7%）、陰溝腸桿菌7 株（11.7%）、銅綠假單胞菌6 株（10.0%）、鮑曼不動桿菌2 株（3.3%）、產氣腸桿菌1 株（1.7%）；革蘭陽性菌21 株（35.0%），包括糞腸球菌11 株（18.3%）、屎腸球菌8 株（13.3%）、金黃色葡萄球菌2 株（3.3%）；真菌1 株（1.7%），為白假絲酵母菌。

2.2 主要病原菌藥敏試驗結果

革蘭陰性菌對氨芐西林、頭孢唑林、頭孢曲松、氨曲南、頭孢呋辛、環丙沙星、左氧氟沙星、阿莫西林等藥物耐藥率較高，見表1。革蘭陽性菌對利福平、克林霉素、青霉素、環丙沙星、紅霉素、四環素、左氧氟沙星等抗菌藥物的耐藥率較高。見表2。

表1 主要革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥性分析(%)

表2 主要革蘭陽性菌對抗菌藥物的耐藥性分析(%)

2.3 MELD 評分、Child-Pugh 分級評分比較

治療前，3 組患者MELD 評分、Child-Pugh 分級評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，C組MELD 評分、Child-Pugh 分級評分低于A 組、B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 治療前后3 組患者MELD 評分、Child-Pugh 分級評分比較(分,±s)

表3 治療前后3 組患者MELD 評分、Child-Pugh 分級評分比較(分,±s)

組別 例數 MELD 評分 Child-Pugh 分級評分治療前A 組 53 14.6±2.8 11.4±2.1 B 組 57 14.1±3.0 10.9±2.3 C 組 68 14.8±2.5 11.1±1.9 F 值 0.315 0.425 P 值 0.766 0.637治療后A 組 53 13.1±2.3 10.2±2.3 B 組 57 12.3±2.1 9.4±2.0 C 組 68 10.7±1.8 7.8±1.6 F 值 3.916 5.483 P 值 0.011 0.000

2.4 肝功能指標、凝血功能指標比較

治療前，3 組患者肝功能指標、凝血功能指標比較差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，3 組患者肝功能指標均降低，且C 組TBIL、ALT、AST 低于A 組、B 組，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療后，C 組PT、APTT 短于A 組、B 組，FBG 高于A 組、B 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 治療前后3 組患者肝功能指標、凝血功能指標比較(±s)

表4 治療前后3 組患者肝功能指標、凝血功能指標比較(±s)

組別 例數 TBIL(μmol/L) ALT(U/L) AST(U/L) PT(s) APTT(s) FBG(g/L)治療前A 組 53 105.2±14.4 97.6±11.4 95.4±10.6 16.3±3.5 51.8±12.6 2.5±0.7 B 組 57 103.8±15.1 99.2±10.8 96.6±10.1 15.7±3.8 52.5±11.7 2.4±0.7 C 組 68 104.4±14.7 97.1±12.2 96.2±9.7 15.4±4.1 51.4±12.1 2.7±0.6 F 值 0.379 1.073 0.109 0.432 0.526 0.251 P 值 0.716 0.231 0.872 0.561 0.497 0.784治療后A 組 53 87.8±12.9 59.6±7.5 63.5±8.6 15.1±3.2 49.7±11.1 2.9±0.8 B 組 57 65.4±10.5 51.1±7.6 57.3±6.9 14.2±2.7 46.5±10.4 3.3±1.0 C 組 68 49.8±8.5 43.7±6.2 50.2±6.3 12.5±2.4 44.3±9.1 3.8±1.2 F 值 12.547 8.252 6.935 4.735 4.026 2.952 P 值 0.000 0.000 0.000 0.009 0.013 0.041

3 討論

研究認為，肝硬化黃疸的發生不僅與肝功能受損有關，內毒素血癥、細菌感染等均可能導致黃疸的持續性存在[6-7]。肝硬化患者血清膽紅素升高時，容易導致小腸內細菌、內毒素向腸系膜淋巴結和肝臟移位，同時肝硬化患者因肝臟供血不足、代謝紊亂、細胞免疫功能降低等因素，極大地增加了細菌感染風險。另一方面，膽管末端的Oddi 括約肌對防止腸道細菌反流至膽道具有重要作用，同時膽汁中膽鹽成分可抑制細菌繁殖，這些條件均保證了正常情況下膽汁的無菌狀態[8]。但對于肝硬化黃疸患者而言，肝內假小葉和肝硬化結節形成，導致肝內膽管改變，尤其是合并梗阻性黃疸時，膽汁細菌感染率明顯升高。國內外相關研究也指出，對膽道感染患者的膽汁培養后發現其主要致病菌為革蘭陰性菌，且均為條件致病菌，這類型細菌在膽道梗阻時可通過血路進入膽道，造成持續性肝臟炎癥，也是導致黃疸反復的重要原因[9-10]。因此，研究肝硬化黃疸患者膽道細菌病原學對指導合理應用抗生素治療具有重要的臨床意義。

在本研究中，通過對C 組患者膽汁標本進行病原菌分離鑒定發現，68 例患者中共檢出60 株病原菌，其中革蘭陰性菌38 株（63.3%）、革蘭陽性菌21 株（35.0%），提示肝硬化黃疸患者膽汁細菌感染盡管以革蘭陰性菌為主，但革蘭陽性菌也有一定占比。于犇犇等[11]的研究中348 份膽汁標本病原菌檢測中革蘭陰性菌占76.38%，革蘭陽性菌占22.44%，與本組研究結果相似。梁美春等[12]的研究表明，肝膽外科膽汁感染以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、腸球菌等腸源性細菌為主，且對常用抗生素的敏感性較低，應重視膽汁細菌的鑒定和藥敏結果，提高膽道感染的精準治療。在病原菌分離鑒定的基礎上，本研究分析了膽汁感染主要病原菌的藥敏試驗結果，發現大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌對氨芐西林以及一代、二代、三代頭孢（頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢曲松）的耐藥率均在50%以上，因此不建議作為臨床首選用藥，而對美羅培南、亞胺培南等碳青霉烯類藥物的耐藥率較低。另外，糞腸球菌和屎腸球菌對利福平、克林霉素、青霉素等抗菌藥物的耐藥率較高，對萬古霉素、替加環素的耐藥率較低，提示對于這類患者應根據藥敏結果選用萬古霉素、替加環素等藥物進行抗感染治療。上述研究表明細菌培養和藥敏結果對臨床改用窄譜、針對性的抗菌藥物具有指導作用，同時可以保護體內正常菌群，減少病原菌耐藥的發生。

近年來，由于抗生素的廣泛應用，導致膽道感染的菌群及耐藥性不斷發生改變，極大地增加了臨床治療難度。李丹鶴等[13]學者認為，在抗感染治療中，應根據病原菌分布特點及藥敏報告實施個體化、精準化治療，以期達到最佳治療效果。本研究對比了A 組（常規治療）、B 組（常規治療+經驗性抗感染治療）、C 組（常規治療+根據藥敏結果實施針對性抗感染治療）的臨床效果，發現治療后C 組MELD評分、Child-Pugh 分級評分顯著低于A 組、B 組。MELD 評分、Child-Pugh 分級在肝硬化患者預后評估方面具有明顯的優勢，綜合了癥狀主觀評價和客觀實驗室指標，可以科學地反映患者病情變化[14]。本研究結果說明常規治療聯合針對性抗感染治療肝硬化黃疸可以有效緩解病情，改善患者預后。

肝臟是機體代謝的重要器官，也是凝血因子合成的主要場所。肝硬化患者通常存在明顯的凝血功能障礙，當肝細胞受損傷時，凝血因子合成減少，導致凝血功能障礙[15-16]。本研究結果顯示，治療后C組TBIL、ALT、AST 低于A 組和B 組，PT、APTT短于A 組和B 組，FBG 高于A 組和B 組，說明在常規治療基礎上，根據藥敏試驗結果合理應用抗生素治療肝硬化黃疸可有效促進肝功能恢復，改善凝血功能。分析其原因可能在于常規治療和經驗性抗感染治療對膽汁感染的療效欠佳，同時肝硬化黃疸患者膽汁排出受阻，導致細菌進一步繁殖蔓延，造成持續性肝臟炎癥，根據藥敏結果予以精準化抗生素治療可以有效減輕肝臟炎癥，促進肝功能恢復。

綜上所述，肝硬化黃疸患者膽汁感染以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、糞腸球菌為主，對常用抗生素的耐藥性較高。臨床根據藥敏試驗結果合理應用抗生素治療可有效改善患者肝功能和凝血功能，緩解病情。