聽覺識別功能對功能性構音障礙兒童詞匯知識的影響

嚴嘉健，王成棟，盧建亮，李鈺嫦，沈龍彬，歐建林，陳卓銘

暨南大學附屬第一醫院，廣東 廣州 510630

功能性構音障礙（functional articulation disorders，FAD）是指發音錯誤表現為固定狀態，但找不到明顯原因的構音障礙，是一種常見的言語障礙。FAD 的發病率高，好發于兒童，且對患兒的多種功能均有較嚴重的影響［1-2］。不過，只要早期接受正規的治療，大部分FAD 患兒都能治愈［3］。因此，FAD是近年來國內外學者的研究熱點。其中，關于FAD兒童詞匯知識功能（指個體理解他人的言語、表達自己的想法和解釋讀到的文本時所運用的與詞匯含義有關的知識）較正常同齡兒童落后的問題近來也逐漸受到學者們的關注［4-5］。但是，在以漢語為母語的FAD 患兒的研究中，其現階段僅有個案研究。本研究參考現有的研究基礎，探討FAD 兒童群體詞匯知識功能的影響因素及其影響方式。首先，從豐富的詞匯知識研究資料中，發現聽覺識別（對各種聲音，如人聲、樂器聲和動物聲音等的識別）是兒童詞匯知識的重要前因變量［6］。它對人聲（尤其是音位）的識別是其最為重要的功能。鑒于此，提出假設H1：聽覺識別功能水平越高，FAD 兒童的詞匯知識功能水平越高。基于語言模式的二重性學說，本研究認為聽覺識別功能的提升導致認知資源的解放，繼而引起聽覺工作記憶功能的提升，最終引發詞匯知識功能水平的提升［7］。其中，聽覺工作記憶是指對通過聽覺途徑輸入的信息進行暫時性加工和儲存的容量有限的記憶系統［8］。鑒于此，提出假設H2：聽覺工作記憶在聽覺識別功能和詞匯知識功能的關系中起到中介作用。最后，語言模式的二重性學說也同樣適用于解釋視覺工作記憶功能與聽覺識別功能和詞匯知識功能的關系。視覺工作記憶是工作記憶的子成分之一，主要負責視覺信息和空間信息的暫時存儲和加工［9］。鑒于此，提出假設H3：視覺工作記憶在聽覺識別功能和詞匯知識功能的關系中起到中介作用。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標準

1.1.1 診斷標準 參照《語言治療學》［10］中有關FAD的診斷標準，并經過構音障礙評估確診。

1.1.2 納入標準 ① 年齡4～7歲；② 母語為漢語；③ 能認識數字；④ 依從性好，配合研究；⑤ 監護人簽署知情同意書。

1.1.3 排除標準 ① 嚴重癲癇、精神類疾病、智力水平嚴重低下者；② 合并有注意力缺陷多動障礙者；③ 合并有孤獨癥譜系障礙者；④ 合并有視覺障礙者；⑤ 曾經做過類似的認知行為實驗者。

1.1.4 脫落和中止標準 ① 依從性差，無法配合完成全程評估者；② 因各種原因自行退出或轉院者。

1.2 一般資料

本研究方案經暨南大學附屬第一醫院倫理委員會批準（審批號：KY-2020-077），選取2019 年11 月—2022 年1 月在暨南大學附屬第一醫院康復醫學科門診就診或住院的FAD 兒童113 例，最終脫落2 例。在評估前對患兒監護人明確說明評估方法，患兒家屬均表示愿意接受評估。采用回歸分析的方法，分析FAD 兒童在聽覺識別功能、聽覺工作記憶、視覺工作記憶、詞匯知識功能的人口統計學信息的差異。統計結果發現：性別、主要照顧者、照顧者學歷、是否獨生子女、出生時有無特殊情況（臍帶繞頸造成的缺血缺氧史）、分娩方式、相關家族病史等因素在聽覺識別功能、聽覺工作記憶、視覺工作記憶和詞匯知識功能4 個維度上比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

FAD 兒童的年齡因素在聽覺識別功能、聽覺工作記憶、視覺工作記憶和詞匯知識功能4 個維度上差異均有統計學意義（β＝0.416，P＜0.001；β＝0.614，P＜0.001；β＝0.346，P＜0.001；β＝0.550，P＜0.001）。說明本次研究結果不受性別、主要照顧者、照顧者學歷、是否獨生子女、出生時有無特殊情況、分娩方式、相關家族病史等因素的影響。本次研究對象群體具有較好的代表性。見表1。

表1 一般資料信息匯總表Table 1 Summary of general information

2 方 法

2.1 評估方法

每位患兒均接受聽覺識別功能評估、聽覺工作記憶、視覺工作記憶和詞匯知識功能評估。

2.2 觀察指標

2.2.1 聽覺識別功能評估 本次研究測量FAD 兒童的聽覺識別功能將采用音位對比測試中的最小差異音位對比測試。其中，測試所得的總平均正確率數值越高，表示其聽覺識別功能水平越高。本次最小差異音位對比測試通過德爾菲法和臨床對照實驗驗證的方式，制作出適合FAD 兒童使用的測試版本［11］。

2.2.2 聽覺工作記憶評估 FAD 兒童的聽覺工作記憶水平將采用數字記憶廣度測試來測量。本次數字記憶廣度測試使用《韋氏兒童智力量表中國修訂版》的數字量表［12］。其中，測試所得分值越高，代表其聽覺工作記憶水平越高。

2.2.3 視覺工作記憶評估 FAD 兒童的視覺工作記憶水平將采用空間記憶廣度任務測試來測量，它是一種測量視覺工作記憶的簡單且常用的測試方法［13］。其中，測試所得分值越高，代表其視覺工作記憶水平越高。

2.2.4 詞匯知識功能評估 FAD 兒童的詞匯知識功能水平將采用皮博迪圖片詞匯測驗（Peabody Picture Vocabulary Text，PPVT）來測量。計算患兒所有回答正確的次數，使用其原始分數進行統計［14］。其中，測試所得分值越高，代表其詞匯知識功能水平越高。

2.3 統計學方法

采用SPSS 26.0 對研究結果進行數據處理。如果相關數據是符合正態分布且方差齊的計量資料以（±s）表示，4 個變量之間的相關分析運用Pearson相關分析；不符合正態分布的計量資料用中位數（四分位距）表示，4 個變量之間的相關分析運用Spearman相關分析。P＜0.05為差異有統計學意義。然后，將各研究變量進行標準化處理。最后，采用SPSS Process V3.3版本中的Model 4并設置Bootstrap抽樣5 000 次，置信區間為95%，再分別進行聽覺工作記憶和視覺工作記憶中介模型、中介效應檢驗。

3 結 果

3.1 變量的描述性統計和相關分析

本研究利用SPSS 26.0對聽覺識別功能、聽覺工作記憶、視覺工作記憶和詞匯知識功能的數據進行Shapior-Wilk 檢驗和作出其Q-Q 圖來檢驗上述數據是否符合正態分布。統計分析結果發現聽覺識別、聽覺工作記憶和視覺工作記憶的數據稍偏離正態分布。故本研究對各變量總體情況進行相關分析時，選用Spearman相關分析法。

結果表明：最小差異音位對比測試的總平均正確率、數字記憶廣度測試成績、空間記憶廣度任務測試成績和PPVT 分值顯著正相關，符合中介分析的基本前提。見表2。

表2 各變量的描述性統計及其相關分析Table 2 Descriptive statistics and correlation analysis of various variables

3.2 中介效應檢驗

本研究使用SPSS 的回歸分析中的Process V3.3程序，設置Bootstrap 抽樣5 000 次，置信區間設置為95%，分別對聽覺工作記憶中介模型和視覺工作記憶中介模型進行檢驗。

聽覺工作記憶中介模型的回歸分析結果表明：① 模型1 達到顯著水平（F＝9.338，P＜0.001），說明模型1有統計學意義，其解釋度為45.4%（R2＝0.454）。其中，聽覺識別功能與聽覺工作記憶顯著相關，且對聽覺工作記憶的功能水平有正向預測作用（β＝0.097，P＜0.001），若聽覺識別功能增加1個單位，聽覺工作記憶功能就會提高0.097 個單位。② 模型2達到顯著水平（F＝11.207，P＜0.001），說明模型2有統計學意義，其解釋度為52.8%（R2＝0.528）。聽覺識別與詞匯知識功能顯著相關且為正相關（β＝0.682，P＜0.001），聽覺工作記憶與詞匯知識功能顯著相關，且其對詞匯知識功能有正向預測作用（β＝3.337，P＜0.001），若聽覺工作記憶水平增加1 個單位，詞匯知識功能水平就會提升3.337 個單位。見表3。

表3 聽覺工作記憶中介模型的回歸分析Table 3 Regression analysis of the intermediary model of auditory working memory

聽覺工作記憶的中介效應檢驗結果顯示：聽覺識別功能對詞匯知識功能的影響是通過2條路徑進行的。第1條是聽覺識別功能直接影響詞匯知識功能，其直接效應的置信區間Bootstrap 95%不包含0（置信區間是指LLCI 值與ULCI 值之間的范圍），表明總模型成立（SE＝0.153，LLCI＝0.377，ULCI＝0.986）。第2 條是間接效應路徑“聽覺識別→聽覺工作記憶→詞匯知識”，間接效應的置信區間Bootstrap 95%不包含0，表明聽覺工作記憶在聽覺識別功能與詞匯知識功能之間中介效應顯著（SE＝0.101，LLCI＝0.131，ULCI＝0.524）。綜上所述，聽覺識別功能不僅能直接影響詞匯知識功能，還能通過聽覺工作記憶間接影響詞匯知識功能。其中，直接效應是0.682，間接效應是0.322。見表4。

表4 聽覺工作記憶的中介效應檢驗Table 4 Mediation effect test of auditory working memory

經過上述回歸分析和中介效應檢驗，得出本研究的聽覺工作記憶中介效應模型圖，見圖1。

圖1 聽覺工作記憶中介效應模型圖Figure1 Model diagram of auditory working memory mediating effects

視覺工作記憶中介模型的回歸分析結果表明：① 模型3 達到顯著水平（F＝4.299，P＜0.001），說明模型3有統計學意義，其解釋度為27.4%（R2＝0.274）。其中，聽覺識別功能與視覺工作記憶顯著相關且對視覺工作記憶的功能水平有正向預測作用（β＝0.109，P＜0.001），若聽覺識別功能增加1 個單位，視覺工作記憶功能就會提高0.109 個單位。② 模型4 達到顯著水平（F＝16.580，P＜0.001），說明模型4 有統計學意義，其解釋度為62.4%（R2＝0.624）。聽覺識別與詞匯知識功能顯著相關且為正相關（β＝0.615，P＜0.001），視覺工作記憶與詞匯知識功能顯著相關，且對詞匯知識功能有正向預測作用（β＝3.559，P＜0.001），若視覺工作記憶水平增加1 個單位，詞匯知識功能水平就會提升3.559 個單位。見表5。

表5 視覺工作記憶中介模型的回歸分析Table 5 Regression analysis of the intermediary model of visual working memory

視覺工作記憶的中介效應檢驗結果顯示：聽覺識別功能對詞匯知識功能的影響是通過2條路徑進行的。第1條是聽覺識別功能直接影響詞匯知識功能，其直接效應的置信區間Bootstrap 95%不包含0，表明總模型成立（SE＝0.129，LLCI＝0.359，ULCI＝0.870）。第2 條是間接效應路徑“聽覺識別→視覺工作記憶→詞匯知識”，間接效應的置信區間Bootstrap 95%不包含0，表明視覺工作記憶在聽覺識別功能與詞匯知識功能之間中介效應顯著（SE＝0.095，LLCI＝0.214，ULCI＝0.577）。綜上所述，聽覺識別不僅能直接影響詞匯知識，還能通過視覺工作記憶間接影響詞匯知識。其中，直接效應是0.615，間接效應是0.389。見表6。

表6 視覺工作記憶的中介效應檢驗Table 6 Mediation effect test of visual working memory

經過上述回歸分析和中介效應檢驗，得出本研究的視覺工作記憶中介效應模型圖。見圖2。

圖2 視覺工作記憶中介效應模型圖Figure 2 Model diagram of visual working memory mediating effects

4 討 論

4.1 聽覺識別功能對FAD 兒童的詞匯知識功能有正性影響

聽覺識別功能與詞匯知識功能之間呈正相關，這驗證了假設H1。本研究結果與語言模式二重性學說一致，說明本研究的理論構建基本符合臨床實際。如臨床研究發現兒童早期并不能很迅速地識別出其母語音位，但是隨著年齡的增長，其對母語音位的聽覺識別功能逐步提高。根據語言模式二重性學說，由于聽覺識別功能的提高，其所需要的認知資源相對減少，而其剩余的認知資源可以轉向其詞匯知識功能的提升當中，使其詞匯知識功能有了進一步提升的機會。而且，本研究結果與王春瑞和王艷霞［15］的研究報道一致，在伴有詞匯知識水平下降的FAD 兒童治療中加入聽覺識別相關訓練，如聲母辨別訓練、韻母辨別訓練等，其康復療效更佳。這提示了在FAD 兒童的詞匯知識功能康復中，增加聽覺識別相關的訓練可能會提升其康復效率。本研究結果與詹益智等［16］對詞匯知識的研究結果也是一致的。

4.2 聽覺識別功能通過聽覺工作記憶影響FAD 兒童的詞匯知識功能

本研究表明聽覺工作記憶在聽覺識別與詞匯知識之間是具有部分中介效應，驗證了假設H2。一方面，聽覺識別功能對聽覺工作記憶有正性影響。這與近年來多位學者（如BESSER J、施耐德、FOO等）在聽覺識別與聽覺工作記憶上的研究結果相一致［17］。另一方面，聽覺工作記憶也會影響詞匯知識功能，這與SONG等［18］的研究結果一致。

兒童在生長發育的過程中，隨著聽覺識別功能水平的提高，其對大人的話語（語音信息）的識別能力提高，兒童就能更容易辨識和學習話語中的詞匯。這可能就是聽覺識別功能對詞匯知識功能的直接作用方式。同時，由于聽覺識別功能可能與聽覺工作記憶中的一個子結構有交互作用。因此，兒童的聽覺識別功能水平的提高能導致聽覺工作記憶水平的提高，而聽覺工作記憶水平提高就能使得兒童對成人話語（語音信息）的儲存和加工效率更高，其對詞匯知識的學習效率有所提高。最終，兒童的詞匯知識功能水平也有所提高。這可能就是聽覺識別功能通過聽覺工作記憶對詞匯知識產生間接影響的方式。

4.3 聽覺識別功能通過視覺工作記憶影響FAD 兒童的詞匯知識功能

本研究表明視覺工作記憶在聽覺識別與詞匯知識之間是具有部分中介效應，驗證了假設H3。一方面，聽覺識別功能對視覺工作記憶存在正性影響，這與MAEZAWA 等［19］的研究結果一致；另一方面，視覺工作記憶也會影響詞匯知識功能。而且，視覺工作記憶水平越高，其詞匯知識功能水平越高。這可能是因為在視覺工作記憶的參與下，患兒能更好地調動語言相關腦區來完成詞匯知識相關任務［20］。

在詞匯知識發展過程中，兒童還可以把聽覺識別到的語音信息結合到其他視覺信息（如物體的外貌、對象的動作等）一起來解讀話語的意思，從而提高詞匯知識功能水平。其中，結合視覺信息理解詞匯的過程就需要視覺工作記憶的存儲和加工作用。尤其是在學習陌生的詞匯（或者新詞匯）的時候，兒童需要把組合起來不熟悉的語音信息和通過視覺工作記憶提取出來的視覺信息（包括場合信息、人臉表情信息和肢體動作信息等）進行整合來理解陌生詞匯（或新詞匯），繼而擴展詞匯量和加深對詞匯的理解，最終達到提高詞匯知識功能水平的目的。因此，聽覺識別還可以通過視覺工作記憶對詞匯知識造成間接影響。另外，FAD 兒童的聽覺識別功能較正常同齡兒童低。因此，FAD 兒童可能會比正常同齡兒童更依賴視覺工作記憶在詞匯知識功能提升上的中介作用。

5 小 結

本研究結果表明：在FAD 兒童中，聽覺識別不僅可以直接影響詞匯知識，還可以通過聽覺工作記憶和視覺工作記憶的單獨中介作用影響詞匯知識。本研究結果對國內FAD 兒童詞匯知識功能方面的研究內容進行補充，也為FAD 兒童詞匯知識功能的臨床康復工作提供理論循證依據。但本研究仍存在一些不足之處，如樣本量較少、患兒選取范圍有限等，下一步研究將通過醫聯體單位開展多中心研究，從而拓寬患兒選取范圍，增加樣本量，為FAD 兒童詞匯知識功能的臨床康復提供更可靠的理論循證依據。