2015—2020年云浮地區(qū)非結核分枝桿菌感染及耐藥情況分析

林妙芬 梁立鋒 趙杰明

(云浮市慢性病防治中心檢驗科，廣東 云浮 527300)

非結核分枝桿菌（nontuberculous mycobacterium，NTM）是指除結核分枝桿菌復合群（mycobacterium tuberculosis complex，MTBC）和麻風分枝桿菌以外的一大類分枝桿菌的總稱，廣泛存在于水、土壤、灰塵等自然環(huán)境中[1]。NTM感染可以引起NTM病，NTM病包括NTM肺病、NTM淋巴結病、NTM皮膚病、播散性NTM病和其他NTM病，NTM病的臨床表現與結核病相似，容易被誤診為結核病。目前尚無特異高效的抗NTM藥物，NTM病的治療仍使用抗結核藥物。故早期進行非結核分枝桿菌鑒定及藥物敏感性試驗，有利于臨床的診斷和治療。為了解云浮地區(qū)非結核分枝桿菌的感染和耐藥情況，本研究對云浮地區(qū)2015—2020年期間結核患者和疑似結核患者中非結核分枝桿菌的檢出和藥物敏感性試驗結果進行回顧性分析，旨在為臨床用藥提供精確的理論參考，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015—2020年云浮地區(qū)5個慢性病防治中心（云浮市慢性病防治中心、新興縣慢性病防治中心、羅定市慢性病防治中心、郁南縣慢性病防治中心、云安區(qū)慢性病防治中心）結核?？崎T診收治的結核患者和疑似結核患者的痰液標本中培養(yǎng)出分枝桿菌陽性菌株2 422株。

1.2 儀器與試劑 以中性羅氏培養(yǎng)基作為對照培養(yǎng)基，以對硝基苯甲酸（p-nitrobenzoic acid，PNB）培養(yǎng)基（500 μg/mL）作為鑒別培養(yǎng)基，羅氏含藥培養(yǎng)基包括異煙肼（INH）、利福平（RFP）、乙胺丁醇（EMB）、鏈霉素（SM）、氧氟沙星（OFX）、卡那霉素（KM）、對氨基水楊酸（PAS）、卷曲霉素（CPM）、丙硫異煙胺（PTO），培養(yǎng)基內終濃度分別控制為0.2、40.0、2.0、4.0、2.0、30.0、2.0、40.0、5.0 μg/mL，上述材料購自珠海貝索生物技術有限公司。

1.3 實驗方法 嚴格參照中國防癆協(xié)會基礎專業(yè)委員會編審的《結核病診斷細菌學檢驗規(guī)程》，采用對硝基苯甲酸培養(yǎng)基生長試驗初步鑒別MTBC和NTM，PNB培養(yǎng)基上生長即為NTM。采用比例法進行藥物敏感性試驗，若耐藥百分比≥1%（耐藥百分比＝含藥培養(yǎng)基上生長的菌落數/對照培養(yǎng)基上生長的菌落數×100%），則認為受試菌對該抗結核藥耐藥。實驗室建立室內質量控制和室間質量控制，質控菌株采用結核分枝桿菌H37Rv標準菌株。

1.4 相關定義[2]任一耐藥：指的是對該抗生素耐藥。單耐藥：指的是僅對一種抗生素耐藥。多耐藥：指的是對一種以上抗生素耐藥，但不包括同時對異煙肼和利福平耐藥。耐多藥：至少同時對異煙肼和利福平耐藥。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用Microsoft Excel 2007軟件建立數據庫進行分析，應用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行分析。以[n（%）]表示計數資料，采用χ2檢驗（當期望頻數小于5時采用Fisher精確檢驗），P＜0.05則差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2015—2020年云浮地區(qū)NTM的檢出率 2015—2020年云浮地區(qū)分枝桿菌培養(yǎng)陽性2 422株，檢出結核分枝桿菌2 329株，檢出率為96.16%，檢出NTM 93株，NTM的檢出率為3.84%。各年度NTM的檢出率差異有統(tǒng)計學意義（χ2=11.736，P=0.033），各市縣區(qū)NTM的檢出率差異有統(tǒng)計學意義（χ2=40.906，P=0.000）。各年度云浮地區(qū)NTM的檢出率。見表1。2015—2020年云浮地區(qū)各市縣區(qū)NTM的檢出率。見表2。

表1 各年度云浮地區(qū)NTM的檢出率

表2 2015—2020年云浮地區(qū)各市縣區(qū)NTM的檢出率

2.2 NTM感染人群的性別、年齡分布 男性64例，女性29例，男性多于女性，男女性別比例為2.21∶1。NTM感染人群中沒有10歲以下和90歲以上的感染人群，主要集中于20～90歲，其中61～70歲者最多。見表3。

表3 NTM感染人群的性別及年齡分布情況

2.3 NTM對4種一線抗結核藥物的耐藥情況 2015—2020年期間，93株NTM對4種一線抗結核藥物全敏感的有4株，耐藥的有89株，耐藥率為95.70%（89/93），其中單耐藥率為3.23%（3/93），耐多藥率為58.06%（54/93），多耐藥率為34.41%（32/93）。耐藥順位為INH（93.55%）、EMB（81.72%）、SM（69.89%）和RFP（58.06%）。見表4。

表4 NTM對一線抗結核藥物的耐藥情況

2.4 NTM對5種二線抗結核藥物的耐藥情況 2015—2020年期間，93株NTM對5種二線抗結核藥物全敏感的有5株，耐藥的有88株，耐藥率為94.62%（88/93），其中單耐藥率為13.98%（13/93），多耐藥率為80.65%（75/93）。耐藥順位為PAS（88.17%）、OFX（54.84%）、PTO（51.61%）、CPM（45.16%）和KM（40.86%）。見表5。

表5 NTM對二線抗結核藥物的耐藥情況

3 討論

非結核分枝桿菌是引起非結核分枝桿菌病的病原菌，對人類健康會形成巨大的威脅。我國結核病流行病學調查資料顯示，NTM病的發(fā)病率呈現明顯上升趨勢，NTM的分離率由1979年的4.3%上升至2000年的11.1%再上升至2010年的22.9%[3]。美國和日本某些地區(qū)有研究顯示，NTM病呈上升趨勢，甚至超過結核病[4-5]。由此不難看出，加強對NTM病的防治至關重要，而此次研究就是要重視對NTM的鑒定和耐藥分析。

本研究顯示，云浮地區(qū)結核分枝桿菌檢出率為96.16%，以結核分枝桿菌為主，與羅明等[6]報道的相一致。云浮地區(qū)NTM檢出率為3.84%，與張潔等[7]報道的北京地區(qū)2009年NTM檢出率（3.80%）和洪創(chuàng)躍等[8]報道的深圳市2013年NTM檢出率（3.81%）相近，遠遠低于2010年全國第5次結核病流行病學抽樣調查報告顯示的我國NTM檢出率（22.9%），也低于張設等[9]報道的揚州地區(qū)NTM檢出率（5.37%），但卻高于巫株華等[10]報道的廣東省NTM檢出率（1.85%）。說明不同地區(qū)的NTM檢出率不同，云浮地區(qū)NTM檢出率雖然不高，但是仍然有病例存在，對云浮地區(qū)NTM感染的防控仍然不容忽視。對NTM的預防，需要積極加強全民的健康教育，特別是HIV感染和艾滋病患者，臨床醫(yī)師要重視并及時發(fā)現和治療患者。另外要做好醫(yī)院用水和醫(yī)療器械的消毒，規(guī)范操作消毒液的配制，以防止醫(yī)院內出現NTM感染。同時需要積極開展NTM菌種鑒定和藥物敏感性試驗來提高NTM病的診斷和治療水平。

本研究顯示，2015年NTM檢出率（10.90%）較高，高于2016年NTM檢出率（4.44%），可能與本中心剛開始開展對硝基苯甲酸培養(yǎng)基生長試驗來初步鑒定結核分枝桿菌復合群和非結核分枝桿菌有關，也可能與標本量少導致的偏差有關。2017年至2019年NTM檢出率呈小幅度的上浮趨勢，由3.20%上浮至3.70%再上浮至4.79%。2020年NTM檢出率下降至2.28%，有小幅度的下降。但從總體來看，2016年至2020年云浮地區(qū)NTM檢出率維持在穩(wěn)定的水平，僅有小幅度的波動。云浮地區(qū)的各市縣區(qū)的NTM檢出率不同，NTM檢出率最高的是云浮市區(qū)（8.24%），NTM檢出率最低的是云安區(qū)（0.51%），可能與經濟發(fā)展程度和人口流動性有關。

本研究顯示，NTM對4種一線抗結核藥物的耐藥率為95.70%，耐藥順位為INH（93.55%）、EMB（81.72%）、SM（69.89%）和RFP（58.06%）。其中耐藥率最高的藥物是INH，與宋華峰等[11]的報道一致。耐藥率最低的藥物是RFP，且耐RFP的菌株均耐INH。NTM對一線抗結核藥物的耐藥模式為：耐多藥＞多耐藥＞單耐藥，以耐多藥為主。分析單耐藥發(fā)現，INH和EMB出現單耐藥，RFP和SM無出現單耐藥。分析耐多藥發(fā)現，總共54株耐多藥中有40株是同時耐4種一線抗結核藥物的，占比最高（43.01%），說明這群耐多藥人群不能利用一線抗結核藥物來進行治療。分析多耐藥發(fā)現，同時耐INH、EMB和SM和同時耐INH和EMB占比較高，分別是15.05%和11.83%。說明NTM對抗結核藥物普遍存在耐藥現象，且存在復雜性和多態(tài)性。

本研究顯示，NTM對5種二線抗結核藥物的耐藥順位為PAS（88.17%）、OFX（54.84%）、PTO（51.61%）、CPM（45.16%）和KM（40.86%），二線抗結核藥物中對PAS的耐藥率最高，與錢宇迪等[12]報道的一致。除KM和CPM沒有出現單耐藥外，OFX、PAS和PTO均出現單耐藥，尤其是PAS。NTM對二線抗結核藥物的耐藥模式為：多耐藥＞單耐藥，以多耐藥為主。由此可以看出NTM的耐藥形勢嚴峻，需要規(guī)范使用抗結核藥物，根據藥物敏感性試驗結果進行個體化的精準治療，從而降低耐藥率。

值得引起注意的是，雖然藥敏試驗結果可以指導臨床用藥，但是體外藥敏有效不等于臨床治療有效。很多NTM藥敏試驗結果與臨床療效關系不明確，當標本從非無菌部位獲得如痰液和肺泡灌洗液時，要進一步分析其是否為致病菌，這需要臨床醫(yī)師綜合判斷和謹慎用藥。目前NTM菌種多達190余種，不同的NTM菌種有不同的藥物治療方案，故鑒定菌種具有重大意義。本實驗室僅初步鑒定NTM，未鑒定到具體菌種，故未能研究本地區(qū)的NTM菌種分布，有待進一步研究，也是本研究的一大遺憾。

綜上所述，云浮地區(qū)NTM檢出率雖然低于國內平均水平但是高于省內平均水平，故對云浮地區(qū)NTM感染的防控仍然不容忽視。云浮地區(qū)NTM感染人群主要為60歲以上人群，男性多于女性，需要積極加強全民，特別是男性老年人的健康教育。NTM對抗結核藥物普遍存在耐藥現象，需要積極開展NTM菌種鑒定和藥物敏感性試驗來提高NTM病的診斷和治療水平。