絕經期婦女取環困難應對策略的對照研究

王晨娟

（福建省福鼎市婦幼保健院，福建 福鼎 355200）

上環是一種常見的避孕方法，但在絕經期婦女的取環手術中卻存在一些困難，造成取環困難的因素較多，如子宮萎縮、子宮頸狹窄等[1]。這種困難給絕經期婦女帶來了不便，還可能影響婦女生活質量。因此，針對絕經期婦女取環困難的應對策略的研究具有重要的理論和實踐價值[2]。在國內外，絕經期婦女取環困難的問題一直備受關注。國際上，一些研究表明，絕經期婦女取環困難的比例較高，且存在一定的地區差異。如一項對美國絕經期婦女的調查發現，有超過30%的絕經期婦女無法成功取環[3]。類似的困難也在其他國家如英國、加拿大等得到了證實。這些研究結果提示，絕經期婦女取環困難的問題具有普遍性和嚴重性，在全球范圍內都需要得到重視和解決[4]。國內絕經期婦女取環困難的研究還相對較少。現有的研究主要集中在絕經期婦女的生理變化、避孕方法選擇和避孕效果評估等方面，而對于取環困難的應對策略研究相對缺乏[5]。這種狀況不僅制約了絕經期婦女取環困難問題的深入理解，也限制了現有策略的改進和優化。本研究旨在通過對絕經期婦女取環困難的對照研究，探討和比較不同的應對策略的有效性和可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2022年12月期間在我院取環的112例絕經期婦女作為研究對象，遵循隨機數字表法分組原則將其分成觀察組與對照組，每組各56例。觀察組年齡51～65歲，平均（58.12±4.74）歲；體質量46～73 kg，平均（64.02±2.13）kg；節育器放置時間12～35年，平均（24.78±1.89）年。對照組年齡50～65歲，平均（57.89±4.69）歲；體質量45～75 kg，平均（63.95±2.15）kg；節育器放置時間10～35年，平均（25.04±1.85）年。兩組的年齡與體質量等一般資料比較，組間差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究已獲得我院醫學倫理委員會的批準。

1.1.1 納入標準 ①絕經期（最后一次月經距離當前時間超過12個月）的女性。②取環困難的絕經期婦女。③年齡在50～65歲，具有完整的臨床資料。④身體健康，無重大慢性疾病如心臟病、肝病等。⑤無明顯認知障礙或精神疾病。⑥患者自愿參與研究，并簽署知情同意書。

1.1.2 排除標準 ①年齡低于50歲或高于65歲。②有重大慢性疾病如心臟病、肝病等。③有明顯的認知障礙或精神疾病。④有其他可能影響手術結果的干預措施。⑤未進入絕經期或無法確認絕經狀態者。⑥精神疾病及認知障礙者。

1.2 方法 兩組均是采取常規取環術處理，但是在取環前采用不同的用藥方案。對照組取環前給予口服補佳樂（通用名稱：戊酸雌二醇片，Bayer Vital GmbH，批準文號H20120369，規格1 mg×21片），藥用方式為每日2 mg，連續用藥7 d。觀察組患者則是在第1天給予口服米非司酮片（華潤紫竹藥業有限公司，國藥準字H10950004，規格0.2 g），給予藥物50 mg，在第2天術前2 h經陰道后穹隆部位加用米索前列醇片（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20084598，規格0.2 mg×3片×10板）400 μg。

兩組安排同一名具備豐富手術經驗的醫師操作，具體方法如下：①準備工作。術前同患者進行詳細的術前談話。令受術者知情并簽署同意書。并對其進行充分評估，全面了解其健康狀況，完善相關常規檢查，如血常規、白帶常規、婦科超聲等。手術前排空膀胱，取膀胱截石位，常規沖洗、消毒外陰及陰道。常規鋪巾。②手術操作。首先陰道雙合診檢查，了解子宮大小、位置等情況后用窺陰器顯露陰道和宮頸，拭凈積液，消毒宮頸、穹隆，鉗夾宮頸前唇或后唇后，用碘伏棉簽消毒宮頸，探針探測宮腔深度，并探查環在宮腔內的位置，視宮口情況及環的類型，酌情擴張宮口，取環鉤鉤住環的下緣或是取器鉗鉗住環的任何部位輕輕拉出，若遇困難或阻力，禁止強行取出，必要時可將帶出的內膜送病理檢查。③術后處置。手術后注意休息，避免劇烈運動和體力勞動。2周內避免性行為及盆浴且注意局部衛生，術后如果出現異常癥狀，如劇烈腹痛、持續出血、發熱、排尿困難等及時去醫院就診。

1.3 觀察指標

1.3.1 宮頸軟化程度 醫師根據患者具體情況，此外結合其他評估指標，綜合評估宮頸準備程度，判定的標準如下。①軟化良好：宮頸軟化明顯，質地柔軟，觸診時沒有明顯的阻力或硬度感。②軟化一般：宮頸軟化程度適中，質地稍硬或略有硬度感，但比相對硬的宮頸要柔軟。宮頸可能還需要一定時間才能充分軟化。③軟化差：宮頸硬度明顯，質地堅硬，觸診時有明顯阻力。軟化有效率=（軟化良好例數+軟化一般例數）/組內總例數×100%。

1.3.2 取環效果 ①順利：取環手術進行順利，環能夠成功地被取出，沒有出現并發癥或其他問題。這意味著手術過程順利完成，達到了預期的效果。②困難：取環手術遇到了一些困難，但最終成功地取出了環。這可能包括一些技術困難、子宮壁粘連或其他問題的出現，但通過醫師的努力和技巧，取環手術仍然能夠順利完成。③失敗：術中無法將環成功地取出，無法達到預期的效果。這可能由環異位、環嵌頓、環斷裂或其他特殊情況導致。在這種情況下，醫師可能需要采取其他方法，如宮腔鏡下、腹腔鏡下或開腹手術取環。

1.3.3 圍手術期指標 統計兩組患者的圍手術期相關指標，如手術時間、術中出血量、術后疼痛程度，其中針對術中出血量主要使用面積法進行估算，也就是按紗布血濕面積估計大致的出血量。針對術后疼痛情況評估，主要采取視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）進行評價。VAS分值范圍在0～10分，其中0分代表無痛，10分代表最劇烈疼痛，根據患者的主訴情況評估疼痛情況。

1.4 統計學方法 使用SPSS 24.0對數據進行處理，計數資料和計量資料分別采用[n（%）]、（）表示，組間對比分別使用χ2和t檢驗；以P＜0.05視為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組宮頸軟化程度比較 觀察組患者宮頸軟化有效率為94.64%顯著高于對照組有效率80.36%，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者的宮頸軟化程度對比[n（%）]

2.2 兩組取環效果比較 觀察組順利取環率高于對照組，觀察組取環困難、失敗占比均比對照組低，在各個數據上相對比，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者的取環效果對比[n（%）]

2.3 兩組圍手術期指標比較 觀察組手術時間比對照組短，觀察組術中出血量比對照組少，觀察組術后疼痛程度評分比對照組低，組間的結果相比較，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組的圍手術期各項指標結果比較（）

表3 兩組的圍手術期各項指標結果比較（）

3 討論

3.1 絕經期婦女取環困難的影響因素 絕經期婦女取環困難呈多樣性，可能是單一因素影響或是多種因素共同作用的結果，常見的因素包括以下幾個方面：①卵巢功能。絕經期婦女的卵巢不再排卵，雌激素和孕激素的產生顯著減少[6]，首先可引起陰道萎縮，甚至粘連從而造成術中顯露困難，加大手術難度[7-8]。其次可能導致宮頸萎縮，彈性變差、頸管變窄甚至粘連，使術中鉗夾宮頸困難，導致取環手術器械無法順利進入宮腔，而且雌孕激素水平的下降導致子宮內膜變薄，子宮肌層萎縮，宮腔變小，這時節育器相對過大，長而久之可能造成環嵌頓甚至異位于宮腔以外。②環的使用時長。環的使用時長是影響環的嵌頓、異位的獨立危險因素，臨床表明，環使用年限越長尤其是超年限使用，則越可能產生變形、斷裂、下移等問題。③絕經后婦女基礎疾病例如高血壓，心臟病等的發病率顯著增加，也增大了手術的風險[9-10]。

3.2 圍絕經期婦女取環困難的應對策略 本次研究中，對比在取環術前單純應用戊酸雌二醇片、應用米非司酮聯合米索前列醇對圍絕經期婦女取環困難的影響。研究結果顯示，觀察組的患者在宮頸軟化有效率與取環順利率均是高于對照組，說明術前給予米非司酮聯合米索前列醇用藥輔助圍絕經期婦女取環困難處理有效，宮頸軟化情況滿意，助力取環的順利。米非司酮是一種抗孕激素，主要通過與孕激素受體結合來發揮作用，它可以阻斷孕激素對子宮內膜的影響，抑制子宮內膜的增生，并且改變宮頸組織的特性。米非司酮還可以抑制胎盤釋放的一些重要激素，如孕激素和前列腺素。通過抑制這些激素的產生和作用，米非司酮可以減少宮頸黏液的分泌和改變宮頸組織的彈性，進而軟化宮頸。米非司酮還可以引起宮頸炎性反應，從而促進宮頸組織的軟化。炎性反應會增加宮頸血液供應、細胞增殖和細胞外基質變化，導致宮頸組織的松弛和軟化。米索前列醇是一種人工合成的前列腺素類似物，它可以模仿體內自然產生的前列腺素E1的作用，前列腺素E1在人體中起著調節宮縮和宮頸功能的重要作用。米索前列醇可以促進子宮肌肉的收縮，引起宮縮，這種宮縮作用有助于促使宮頸擴張，為取環手術創造更好的條件。米索前列醇可以通過促進宮頸的松弛和擴張來軟化宮頸，它可以直接作用于宮頸平滑肌，使之松弛，并減少宮頸的抵抗力，從而幫助取環手術的順利進行。對于絕經期取環困難的女性患者，取環術前給予米非司酮和米索前列醇可以在一定程度上增加宮頸軟化的效果，從而提高取環手術的成功率。此外在比較圍手術期指標情況時，觀察組手術時間比對照組短，且觀察組術中出血量更低，術后疼痛程度更輕，也說明術前給予米非司酮和米索前列醇用藥輔助絕經期婦女取環困難的圍手術期效果好，可減輕手術創傷。

綜上所述，針對絕經期取環困難的婦女，在應對策略上，可選擇在取環術前應用米非司酮聯合米索前列醇的藥用方案干預，利用這一方式取得良好宮頸軟化效果，為取環的順利操作提供幫助，并且也有利于縮短手術時間，減輕手術損傷。