肝素帽聯合采血針在血液透析標本采集的應用

江粉鈴 郭秀鳳

（廈門醫學院附屬第二醫院血液凈化室，福建 廈門 361021）

目前終末期腎衰患者的主要治療方式是血液透析，隨著科學技術的進步和生活水平的提高，血透患者的生存期逐年升高。因血透患者治療周期長，并發癥多，治療期間需定期采集血標本對患者的相關實驗室指標進行監測，以評估病情變化并及時進行干預[1-2]，提高患者生活質量，改善患者預后。患者一周3次血液透析，一次需進行兩針的動靜脈穿刺，臨床為了減輕患者痛苦，減少穿刺次數，保護血管，經常利用上機的時候采用一次性注射器連接血透穿刺針進行血標本的采集。但該方法存在采血時間長、血標本污染風險高的弊端[3-4]。為提高采血效率、降低采血不良事件發生率及提高患者滿意度，本研究采用肝素帽聯合采血針采血，以探討該操作的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2022年11月23日至2023年2月23日于廈門醫學院附屬第二醫院血液凈化中心規律行血液透析治療的維持性血液透析患者263例。納入標準：①血管通路為動靜脈內瘺。②維持性血液透析治療≥6個月。排除標準：①患者意識障礙。②患者溝通障礙。③患者拒絕每個月常規抽血。將納入患者263例隨機分為試驗組131例，對照組132例。試驗組：采用肝素帽聯合采血針采血。對照組：采用注射器采血。所有納入患者研究期間每月定期透析前采集血標本1次，收集所有采血例次及不良事件發生例次。3個采血周期結束后，采用問卷調查護士采血滿意度。患者對研究知情同意并簽署知情同意書，本研究已獲得我院倫理委員會的批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用注射器采血方法，常規做好血液透析前準備，設置好機器參數，備好采血用物，核對患者的采血信息，試管標簽是否正確，計算所需的采血量，選擇合適的注射器。向患者解釋采血的目的和方法，協助患者擺好體位，用視診、觸診、聽診等方法正確評估內瘺情況，用安爾碘消毒穿刺部位2遍，范圍8～10 cm，待自然干燥后用一次性16G血液透析針空針穿刺，穿刺成功后輕輕擰松穿刺針帽，讓血液充滿穿刺針，注射器乳頭與穿刺針尾端連接，抽取適量的血液。分裝血液一般有兩種方法，一是打開采血管帽子，用注射器直接把血注入試管中，蓋好采血管帽子；二是連接注射器針頭直接往真空管注射（臨床一般不使用）。透析器管路連接動靜脈穿刺針，引血上機。本次采血結束，電腦系統采集確認完成，立即送檢驗科。

1.2.2 試驗組 準備工作同對照組，待血液充滿血液透析穿刺針后，更換穿刺針塞子為肝素帽，將一次性采血針的頭皮針端擦入肝素帽，試管端穿刺針連接采血管，無須計算總的采血量，利用采血管內的負壓吸取適量的血液。根據WS/T661-2020年《靜脈血液標本采集指南》一針穿測多管采血，由于采血管內添加劑不同，多管采血的先后順序為血培養-藍頭管、黑頭管-金黃頭管、紅頭管-綠頭管、淺綠頭管-紫頭管-灰頭管。采血完畢后拔除采血針，放置于銳器盒內。透析器管路連接動靜脈穿測針，引血上機。本次采血結束，電腦系統采集確認完成，立即送檢驗科。

1.3 采血不良事件 采樣容器錯誤、血標本溶血、抗凝標本凝固、血液滴漏、血液標本浪費、血液標本量錯誤。

1.4 滿意度調查 3個采血周期結束后，采用本科室的問卷調查表調查護士采血滿意度，內容包括：對采血區的環境及流程是否滿意；對采血護士的態度是否滿意；對采血需等候的時間是否滿意；對抽血區護士抽血技術是否滿意；對采血護士在采血后的注意事項等方面的感受是否滿意。滿意度等級分為很滿意、基本滿意和不滿意3個級別。滿意度=（很滿意例數+基本滿意例數）/組內總例數×100%。問卷調查表采用不記名方式，共發放263份，收回263份，回收率100%。

1.5 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件進行數據分析。計數資料采用頻數（n）和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者采血不良事件發生情況比較 試驗組采血不良事件發生率為0.51%，對照組不良事件發生率為6.57%，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組患者采血不良事件發生情況比較[n（%）]

2.2 兩組患者采血滿意度對比 試驗組采血滿意度率為93.13%，對照組為84.85%，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組患者采血滿意度對比[n（%）]

2.3 兩組采血患者各項滿意度對比 試驗組和對照組在抽血環境、流程；抽血技術操作方面差別有統計學意義（P＜0.01）；護士態度；等候時間、采血后注意事項交代方面差別無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者各項采血滿意度對比（n）

3 討論

3.1 肝素帽聯合采血針能降低血液透析前血標本采集不良事件的發生率 本研究結果中對照組有1例標本容器選擇錯誤，試驗組有1例將透前和透后生化采血管拿反。這與羅萬義[5]的不合格標本登記記錄中標本容器錯誤率相似。標本容器選擇錯誤的根本原因有新入職、低年資護士臨床經驗不足，未系統培訓考核檢驗科發布的檢驗指南，缺乏標本采集的相關知識；工作疏忽，未嚴格執行查對制度；護理管理督查不到位，未及時對標本容器使用錯誤不良事件進行上報，反饋學習。因此科室應加強培訓與考核標本采集相關知識，定期考核查對制度，杜絕不良事件的方法。透析前后生化指標差別在于透析前有白蛋白（Alb）指標，醫院信息系統不完善，HIS的條碼名稱顯示一堆縮寫英文名稱，采血管區別度不明顯。經臨床科室、檢驗科、信息科、護理部領導層面聯席會議溝通后采取用不同顏色的試管區別，現透前生化采用紅頭干燥管，透后生化改用綠色干燥管。

對照組用一次性注射器采集血標本，采血后將血分到抽血管的方法一般有兩種：第一種是需把采血管管帽打開，破壞了真空采血管的負壓狀態，多試管分裝過程中，容易出現注射器滴漏現象；抽血管打開后重新蓋回去，也存在著管帽蓋不緊，導致血液漏出，存在醫源性污染隱患[6]。大量采血時需使用較大注射器，空針活塞較緊，回抽難度加大，用力抽拉針栓，施加外力將標準血量注入相應試管時力度不均出現機械性溶血發生[7]。毛鋒[8]實驗報告指出標本溶血易對疾病產生誤診或漏診情況。采集多試管血液時，童燕玲等[9]實驗中顯示4只試管注射器采血的時間為（5.00±0.45）分，對于需抗凝的血液標本無法做到邊采邊搖勻，容易引起血液凝固現象。對照組出現3例標本凝血和溶血，22例血液滴漏，這與李美蘭等[10]的臨床上多有一次性注射器采集血標本不合格的報告相一致。第二種不打開采血管管帽，連接原注射器針頭（1.2 cm或1.6 cm）往真空采血管注射，因注射器針頭較粗大（采血針為0.7 mm）產生的負壓過大或向真空負壓管插入針頭時沒有斜插，血液過快過猛直接垂直流入管底，導致紅細胞破裂，引起標本溶血；注射器帶針頭分裝血液時較易引起針刺傷，臨床不建議使用。

試驗組采用肝素帽聯合采血針采血，利用采血管的負壓，血液自動流入真空管內，不需要用手抽取，減少了血液滴漏的現象。多管血采集時嚴格按《靜脈血液標本采集指南》，血液標本流入試管內即按不同的比率，不同成分立即抗凝，邊采集邊搖勻，避免采血時間過長而發生血液凝固現象。肝素帽聯合采血針密閉性較好，采血過程中有效的避免和空氣接觸，減少血液污染。試驗組有1例血液滴漏發生，是由于對新技術的使用不熟練，靜脈采血相關知識的掌握程度可影響標本采集行為，作為靜脈采血的執行者，護理人員應積極參加醫院的培訓和充分利用業余時間的學習[11]，使靜脈采血技術能得到及時更新。

3.2 肝素帽聯合采血針采血有利于提高服務滿意度 患者滿意度是社會就醫群體對所受醫療服務質量最真實，最為量尺化的反饋及評價，是衡量醫療服務的指標之一[12]。滿意度的調查旨在提高護理工作質量、優化護理服務方案。干凈、整潔、有序、溫濕度適宜的透析環境；護士溫和的語言，和藹的態度，嫻熟的技術，良好的溝通能力，能減少患者對抽血的緊張、恐懼心理，提高患者的滿意度。維持性血液透析并不能解決疾病本身帶來的所有問題，有些必須靠藥物干預，定期調整用藥方案，血液凈化質控標準（SOP）明確規定血液透析患者常規監測指標及評估頻率，定期監測能更好的指導血液透析治療過程[13-14]。由于慢性腎臟病晚期產生的促紅細胞生成素減少，透析慢性小量失血，營養物質缺乏和機體微炎癥狀態，使血液透析患者常有腎性貧血[15]。血液透析療程長，并發癥多，每周3次，每次治療時間4 h，日常治療中，反復扎針外加嚴格的飲食和飲水控制，患者往往身心疲憊，而且血液透析價格昂貴，患者本身的貧血加上抽血產生的費用，上機等候時間的延長，患者對血液透析常規抽血滿意度偏低。

近幾年我國透析患者人數增長，醫保的廣泛覆蓋及透析技術和治療能力提升，患者的透析齡明顯增長。血透護士的需求也逐年增加，我科5年以下血透護士16人，占全科護士43.24%。對照組采用注射器采血時，采血總量是采血前估算的，容易出現抽取不足或者過量問題。抽取不足時需重復抽取，抽取過多造成浪費，護士技術水平遭質疑。有研究[16-18]表明醫護人員專業技術水平高，能增強患者的就醫安全感，提高患者滿意度。血透室大批量的抽血，護士的壓力增大，對照組在注射器裝卸和標本分裝過程中出現血液濺出或滴漏22例，不僅增加血源性污染的風險，而且影響患者的情緒。3例不合格的血液標本需重新采集，降低患者對護理的滿意度，影響后續工作的進程。試驗組采用肝素帽聯合采血針采集血液，利用血液試管中的真空環境形成負壓直接吸取標準量血液，多個樣本留取時，每個真空管都可以直接連接采血，采血量不受限制，減少了血液飛濺、重復抽取和丟棄現象，提高護士的工作效率和時間效率；得到了患者的認可。表3中患者的滿意度調查結果顯示，兩組患者對抽血環境、流程和抽血技術操作差別的滿意程度有統計學意義（P＜0.05）。

肝素帽聯合采血針在血液透析中采血取得了良好的效果，降低了血液標本不良事件的發生率和提高患者的滿意度。血液透析患者逐年增加，與血液相關的傳染病感染人數上升，職業暴露成為重要問題[19]。在采血操作時，參與血液透析過程的人員，即患者和護理人員都可能存在暴露危險。本中心3個月實驗中雖未發生針刺傷事件，但是拔出采血針時，存在的暴露危害因素。尋找低采血成本同時又保證護患雙方都安全的設備需要繼續探索。